论伏邪暴感，辨六经形证

论温病与伤寒病情不同治法各异

冬月伤寒，邪由皮毛而入，从表入里，初见三阳经证，如太阳病，则头项强痛而恶寒之类。三阳不解，渐次传入三阴。其中有留于三阳，而不入于三阴者；有结于胃腑，而不涉他经者；亦有不必假道三阳，而直中三阴者。凡此伤寒之症，初起悉系寒邪见象。迨发作之后，渐次化热内传，始有热象。故初起治法，必以通阳祛寒为主。及化热之后，始有泄热之法。此伤寒病之大略也。若夫温病，乃冬时寒邪，伏于少阴。迨春夏阳气内动，伏邪化而为热，由少阴而外出。如邪出太阳，亦见太阳经证，其头项强痛等象，亦与伤寒用。但伤寒里无郁热，故恶寒不渴，溲清无内热；温邪则标见于外，而热郁于内，虽外有表证，而里热先盛，口渴溲黄、尺肤热、骨节疼，种种内热之象，皆非伤寒所有。其见少阳，见证亦然。初起治法，即以清泄里热，导邪外达为主。与伤寒用药，一温一凉，却为对待。盖感寒随时即发，则为伤寒，其病由表而渐传入里；寒邪郁久，化热而发，则为温病，其病由里而郁蒸外达。伤寒初起，决无里热见证；温邪初起，无不见里热之证。此伤寒、温病分证用药之大关键。临证时能从此推想，自然头头是道矣。

论伏气发温与暴感风温病原不同治法各异冬时伏邪，郁伏至春夏，阳气内动，化热外达，此伏气所发之温病也。《内经》云：冬伤于寒，春必病温。又云：凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑。《伤寒论》云：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。凡此皆指伏邪所发之温病言也。另有一种风温之邪，当春夏间感受风邪郁于肺，咳嗽发热，甚则发为痧疹。《内经》所谓风淫于内、治以辛凉，叶氏《温热论》所谓温邪上受首先犯肺者，皆指此一种暴感风温而言也。伏气由内而发，治之者以清泄里热为主，其见证至繁且杂，须兼视六经形证，乃可随机立法。暴感风温，其邪专在于肺，以辛凉清散为主；热重者，兼用甘寒清化。其病与伏温病之表里出入，路径各殊；其治法之轻重深浅，亦属迥异。近人专宗叶氏，将伏气发温之病，置而不讲，每遇温邪，无论暴感伏气，概用叶氏轻浅之法，银翘、桑菊，随手立方；医家病家，取其简便，无不乐从。设有以伏气之说进者，彼且视为异说，茫然不知伏气为何病。嗟乎！伏温是外感中常有之病，南方尤多，非怪证也。其病载在《内经》《难经》《伤寒论》诸书，非异说也。临证者，竟至茫然莫辨，门径全无，医事尚堪问哉！论伏邪外发须辨六经形证《伤寒绪论》曰：初发病时，头项痛，腰脊强，恶寒，足太阳也；发热面赤，恶风，手太阳也；目疼、鼻干、不得卧，足阳明也；蒸热而渴，手阳明也；胸胁苦满、口苦，足少阳也；耳聋，及病寒热往来，手少阳也；腹满、自利而吐，足太阴也；口干，津不到咽，手少阴也，脉沉细、口燥渴，足少阴也；舌干、不得卧，手太阴也；耳聋、囊缩、不事，足厥阴也；面满、厥逆，手厥阴也。《医略》曰：太阳之脉上连风府，循腰脊，故头项痛，腰脊强；阳明之脉，挟鼻络于目，故身热目疼，鼻干，不得卧；少阳之脉，循胁，络于耳，故胸胁痛而耳聋；太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干；少阴脉贯肾，络于肺、系舌本，故口燥舌干而渴；厥阴脉循阴器，而络于肝，故烦满而囊缩。凡外感病，无论暴感伏气，或由外而入内，则由三阳而传入三阴，或由内而达外，则由三阴而外出三阳。六经各有见证，即各有界限可凭。治病者只其见证，即可知其病之浅深。问其前见何证，今见何证，即可知病之传变。伤寒如此，温病何独不然！《素问·热病论》、仲景《伤寒论》均以此立法，圣人复起，莫此易也。近贤叶氏，始有伤寒分六经，温病分三焦立论，谓出河间。其实温热病之法，至河间始详；至温病分三焦而论，河间并无此说，其书俱在，可复按也。厥后吴鞠通著《温病条辨》，遂专主三焦，废六经而不论。殊不知人身经络，有内外浅深之别，而不欲使上下之截然不能也。其上焦篇提纲云：凡温病者，始于上焦，在手太阴。试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之见证乎？即或见上焦之证，其果中下焦能丝毫无病乎？鞠通苟虚心诊视，应亦自知其说之不可通矣。况伤寒温热，为病不同，而六经之见证则同；用药不同，而六经之立法相同。治温病者，乌可舍六经而不讲者哉！伏温从少阴初发证治经曰：冬伤于寒，春必病温。又曰：冬不藏精，春必病温。分而言之，则一言其邪之实，一言其正之虚。合而言之，则惟其冬不藏精而肾气先虚，寒邪乃得而伤之。语势虽若两平，其义原归一贯也。喻氏以冬伤于寒，与冬不藏精，又以既不藏精更伤于寒，分立三纲，各为证治。试思如果冬不藏精，别无受寒之事，则其病为纯虚，与温病何涉？盖喻氏只顾作文之排场，而不自觉其言之不切于病情也。原其邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴。迨春时阳气内动，则寒邪化热而出。其发也，有因阳气内动而发者，亦有时邪外感引动而发者。凡阳气内动，寒邪化热而发之证，外虽微有形寒而里热炽甚，不恶风寒，骨节烦疼，渴热少汗（初起少汗至阳明即多汗矣）。用药宜助阴气，以托邪外达，勿任留恋。其为时邪引动而发者，须辨其所挟何邪，或风温，或暴寒，或暑热。当于前法中，参人疏解新邪之意（详外挟新邪条内）。再看其兼挟之邪，轻重如何。轻者可以兼治；重者即当在初起时，着意先彻新邪，俟新邪既解，再治伏邪，方不碍手。此须权其轻重缓急以定其治法，不可预设成见也。寒邪潜伏少阴，寒必伤阳；肾阳既弱，则不能蒸化而鼓动之。每见有温邪初发而肾阳先馁，因之邪机冰伏，欲达不达，辗转之间，邪即内陷，不可挽救，此最难着手之危证（另详邪郁少阴条内）。其或邪已化热，则邪热燎原最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起，故治伏温病当步步顾其阴液。当初起时，其外达之路，或出三阳，或由肺胃，尚未有定程，其邪仍在少阴界内。前人治温病之法，如《千金》用阳旦汤则偏于太阳，陆九芝用葛根芩连汤则偏于阳明，张石顽用小柴胡汤则偏于少阳，至喻嘉言之麻附细辛则过于猛桿矣，叶香岩之辛凉清解则失之肤浅矣。愚意不若用黄芩汤加豆豉、元参，为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂，加以豆豉为黑豆所造，本人肾经，又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同，且性味和平，无逼汗耗阴之弊，故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴，一面泄热，一面透邪。凡温邪初起，邪热未离少阴者，其治法不外是矣。至兼挟别项外感，或兼内伤，或邪虽未脱少阴，而已兼有三阳见证者，宜临证参酌施治，固非可刻舟以求剑矣。

伏温由少阴外达三阳证治

寒邪潜伏少阴，得阳气鼓动而化热，苟肾气不至虚馁，则邪不能容而外达。其最顺者，邪不留恋于阴而径出于三阳，则见三阳经证。太阳则恶寒发热、头项疼、腰脊强，治宜豉、芩合阳旦汤；阳明则壮热、鼻干、不得卧，治宜豉、芩合葛根、知母等味；少阳则寒热往来、口苦胁痛，治宜芩、豉合柴胡、山栀等味。其邪初出三阳，或兼新感，外有恶寒无汗等证，则桂、葛、柴胡自当参用。若里热已甚则不宜桂枝，壮热汗多则不宜葛根，内风易动则不宜柴胡，此则又在临时之化裁矣。《难经》曰：温邪行在诸经，不知何经之动也。故其发也，本无定处，大略乘经气之虚，或挟别邪而发，如太阳虚则发于太阳，阴气虚则恋于阴分。其有温邪化热已出三阳，而未尽之邪尚有伏于少阴而未化者（此肾气不充，宜兼温托）。即或全数化热，而其热有半出于阳，半恋于阴者（此阴气不足不能托邪，当兼养阴）。用药总宜随证化裁，活泼泼地，方能应手取效也。

伏温热结，胃腑证治

伏温化热外达，其证由少阴而出三阳者，于法为顺。惟无形之热，可从经气而达。若中焦挟有形食积浊痰，则邪热蕴蒸，每每乘机入胃，热结于中，而为可攻之证。盖胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳，邪热入胃则不复他传。故温热病热结胃腑，得攻下而解者十居六七。前人如又可所论，虽名瘟疫，其实亦系伏邪。所列治法，用攻下者十之七八。盖伤寒重在误下，温病重在误汗，温病早投攻下不为大害。前贤本有此论，吴氏又确见病证之可下者多，故放胆言之，而不自觉其言之偏重也。陆九芝谓温病热自内燔，其最重者，只有阳明经腑两证。经证用白虎汤，腑证用承气汤。有此两法，无不可治之温病矣。其意专重阳明，若温病决不涉及别经者，其言亦未免太偏。总之，温病邪热蒸郁，入于阳明者居多。热在于经，犹属无形之热，其证烦渴多汗、狂谵、脉洪，此白虎证也。若热结于腑，则齿垢唇焦、晡热、舌苔焦黄、神昏谵语、脉沉实，此承气证也。只要认证清楚，确系热在于胃，则白虎、承气依法投之，可以取效反掌。切勿因疑生怯，反致因循贻误也。

伏温化热郁于少阴不达于阳

伏温之邪，冬时之寒邪也。其伤人也，本因肾气之虚，始得入而据之。其乘春阳之气而外达也，亦以肾气暗动，始能鼓邪化热而出。设其入肾阳虚馁，则邪机冰伏，每有半化半伏，欲达不达之证。如外象炽盛，或已见昏谵、痉厥之候，而少阴之伏邪尚有未经化热，仍留滞于阴分者。此时就热象论，已有热扰厥阴之险，清泄之药不容缓。而内伏之邪又以肾气内馁不能化达。设专用凉泄则邪机愈滞，设用温化，又属抱薪救火。辗转之间，内则阴液干涸，外则邪热蒙闭，迟之一二日即不可挽救矣。此等病情在温病中为最险重之候，即使竭力挽回，亦属冒险图功。治病者，必须预为道破，庶免疑谤。此证邪伏少阴，喻氏仿仲景少阴病治例，用麻黄附子细辛汤及麻黄附子甘草汤两方以透邪，增入生地以育阴扶正，其用意颇为切当。惟温邪既动，必有热象外观，其甚者邪热蒙陷，已有痉厥之象。此时麻附细辛断难遽进。然非此大力之药，则少阴之沉寒安能鼓动？治当师其意而变其制，如用麻黄汁制豆豉、附子汁制生地，至凉肝熄风治标之药，仍宜随症参人。似此面面周到，庶可收功。

及门生金石如，戊戌三月初旬，患时感。初起恶寒发热，服疏散药一剂，未得汗解，而热势转淡，神情呆钝，倦卧耳聋，时或烦躁，足冷及膝，指尖耳边鼻准亦冷，两便不利，腰俞板硬，不能转侧，脉迟细而弱，呕恶不能纳水饮，惟嚼酱姜稍止，舌苔厚燥微灰，此由新感引动伏邪，而肾阳先馁，不能托邪化热，故邪机冰伏不出。其已化之热，内陷厥阴，欲作痉厥；证情极为险重。赵生静宜先往，用栀、豉、桂枝、羚羊角，合左金法，小便得通，足温呕止，余则证情如故，邪仍不动。议用麻、附，合洋参、生地等扶正托邪，而余适至，遂令赶紧煎服。两进之后，尺脉始弦，而神情之呆钝，腰脊之板痛仍尔也。拟用麻黄制豆豉，附子制大生地，桂枝制白芍，合人参、牛膝、元参、淡芩、羚羊、生牡蛎等味出入。三剂后，以舌苔灰厚而干，又加大黄。服后忽作寒栗战汗，而腰脊顿松，随之大解，而里热亦泄，神情爽朗，调理一月而愈。此证就邪之深伏而未化热者论之，则只宜温托，大忌寒凉；然痉厥神糊，舌苔灰燥，若再助其热，势必内陷厥阴，而为昏狂蒙闭之证，无可挽也。就邪之已动而化热者论之，则只宜清泄，何堪温燥。然脉情迟细，神呆形寒，经腑俱室，若专用凉化，则少阴之伏邪不出，迁延数日，势必内溃，而为厥脱之证，其去生愈远矣。再四筹审，决无偏师制胜之理。不得已，取喻氏法以洁其本，合清泄法以治其标，一面托邪，一面化热。幸赖少阴之气，得扶助而伸。凡经邪腑邪，已化未化之邪，乘肾气之功，一齐外达。故战汗一作，大便一行，而表里诸病若失也。

光绪初年冬仲，徐君声之，因欲服补剂，嘱为定方。予诊其脉，两尺浮数弦动而不静。予谓据此脉证，当发冬温，补剂且从缓进。因疏方，黄芩汤加生地，嘱其多服几剂。当其时饮啖如常，并无疾苦，勉服三两剂，即停不服。迨十二月十七，忽振寒发热。两日后，渐觉神情昏糊困倦，热势蒸郁不达，神呆耳聋面垢。此少阴伏邪，化热外达。其势外已入胃，而内发于阴者，尚未离少阴之界，而并有窜入厥阴之势，病情深重而急。予以至戚，谊无可倭，不得不勉力图之。先与栀、豉、黄芩二剂，继进清心凉膈法两剂，均无大效。而痉厥昏谵，舌燥唇焦，病势愈急。乃用调胃承气，加洋参、生地、犀角、羚羊、元参养阴清泄之品。两剂之后，始得溏粪如霉酱者二遍。间进犀、羚、地、芍、豆豉、栀、丹、芩、元参，养阴熄热、清透少阴之剂，而热仍不减。乃再与调胃承气合增液法，又行垢粪一次。此后即以此法，与养清泄之法相间叠用。自十二月二十三起，至正月初十，通共服承气八剂，行宿垢溏黑者十余次，里热始得渐松，神情渐清朗。用养阴之剂，调理两月而痊。

按此证少阴伏邪本重，其化热而发也；设热邪全聚于胃，即使热壅极重，犹可以下泄之药，背城借一，以图幸助。乃中焦之热势已剧，而伏热之溃阴分者，又内炽于少、厥两阴之界，岌岌乎有蒙隐痉厥之险。不得已用助阴托邪之法，从阴分清化，使其渐次外透。其已达于胃者，用缓下法，使之随时下泄。战守兼施，随机应变。如是者，将及两旬，邪热始得退清。假使攻下一两次后，即畏其虚而疑不能决，则其险有不堪设想者。然则焦头烂额，得为今日上客者，幸也。

伏温内发，由胃腑涉及少阳、厥阴。壮热夜重，舌绛唇焦，脉象左手按之愈数，虽经汗便两泄，而阴分深伏之邪犹未外达。凡未化之邪须从阴分达之，已化之热宜从胃腑泄之，两法不可偏废也。

复诊：伏温之热蒸郁于厥阴之界者，经旬始退。刻下热势已解，而营阴被烁已甚，所有痰热尚恋于脏者，未能一律清泄。向晚渐热，语言时错者，皆痰热未净之故也。用养阴法乃兼疏化之意。

（《温热逢原》《柳宝诒医案》）