邪正交争，伤寒五段；卫气营血，不可拘执

伤寒五段大纲

师曰：疾病之来，引起体工之反应，不出五种阶段，于意云何？太阳之为病，正气因受邪激而开始合度之抵抗也；阳明之为病，无气偾张，机能旺盛，而抵抗太过也；少阳之为病，抗能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力，未能长相续也；太阴少阴之为病，正气懦怯，全体或局部之抵抗不足也；厥阴之为病，正邪相搏，存亡危急之秋，体工最后之反抗也。一切时感，其体工抵抗之情形，不出此五段范围此吾卅年来独有之心得也。

苏生曰：其生之人，对于一切内外刺激，皆具有感应反动之能，有激则有抗，生理之自然趋势也。抵抗有局部之抵抗，有全面之抵抗，邪机之侵袭，有限局于一部者，有蔓延于全体者，吾师所谓五段抵抗，是局部之抵抗欤？抑全面之抵抗欤？

师曰：以抵抗而言，人体各部器官，乃至皮肤肌肉，皆自有其抵抗机能，如地方州县，皆各自有其警防之力也，脏器为自身安全，而产生反动机能，如肺为排痰而咳，肠为行滞而利，此乃各个器官之反抗，另有专集讨论，今之所谓五段抵抗者，乃人体对于一切时感之反动机能也。

苏生曰：时感者，感受时行之邪也。时行之邪，六淫细菌等均是也。吾师所谓时感伤人，其抗能不出五种阶段，未知所谓时盛者，六淫之邪欤？菌毒之邪欤？

师曰：六淫之邪，菌毒之激，其抗能皆不出五段范围。苏生曰：然则伤寒之五段如何？

师曰：太阳伤寒，体工对于邪毒开始其合度之抵抗也。无形之邪，障碍放温，则生温激进，发为寒热，其发热之动机，欲以酿汗而祛在表之邪也。有形之邪，内激生温，发为寒热，其发热之动机，欲令产生抗体，以消内在之菌毒也，调节司温之机转，勿令太过不及，解其无形之邪，调其内激之温，此太阳伤寒之疗法也。

苏生曰：人有常温，体温之升腾，非生温之太多，即放温之不足。伤寒之为病，有形之邪为主因，无形之邪为诱因，师言风寒激于表，病在放温，菌毒激于内，病在生温，窃思酿汗放温，仅可解肌表之寒，若风邪外干，身热汗出，则风从外越，放温机能通畅，何故受热？

师曰：寒束腠理，玄府闭塞，放温障碍，汗之则放温通畅，此理易明也。风性鼓荡，刺激腠理，玄府松弛，放温机能亢进，亢进故汗出，汗出温减，将有害于生理，则生温亟起代偿，反射而为热，放温亢进之源不绝，则生温补偿之机不息，故汁自出而热自发也。大凡营卫不调之病，往往因生活之奋起调节而自愈，此所谓自然疗能也。是故生温过多，则放温激进，放温过多，则生温递增，此生理能自为调节也，失其调节之力，则为病矣。是故寒邪困束放温，则发热无汗，法当表散，麻黄桂枝主之；风邪刺激放温，则自汗而热，法当解肌，桂枝白芍主之，寒束于表，为放温不足，风激于表，为放温太过，无论风寒之邪，经发汗解肌而热不撤者，必有内激也。所以内激而为热者，或肠有宿垢，或菌毒内踞，或身体之一部遭遇炎性之刺激，或代谢之废物，引起自身之中毒，皆会发热，非发汗解肌可愈也。太阳伤寒，解毒而热不退者，以有菌毒内激也。

苏生曰：太阳伤寒，体温开始变化，表证见于肌表，非西说所谓前驱期乎？

师曰：否。前驱期、进行期等等，不过区别疾病之过程而已。太阳、阳明等等，乃表示人体抗能盛衰之符号，病程有固定之程序，而五段之符号，则随趋势而异，初不受病程时日之拘束，是故病人开始即有合度之抵抗者，太阳伤寒也。开始抵抗，而抗力未能及时发挥者，太阳少阳也。开始抵抗而抵抗太过者，太阳阳明也。开始抵抗即见窘迫不足之象者，太阳少阴也。病在厥阴，以最后之反抗，而转归合度之征象者，厥阴逆传太阳也。

吾人有平衡体温之机能，则其开始抵抗之时，似应有合度之调整，不尔必有障因在焉。调和营卫以祛在表之风寒，所以排除放温之障碍也。发汗解肌，虽不能消有形之邪，然诱因既去，体温有调节之机，则芟芜去障，内在之邪势孤矣。

苏生曰：善哉！疾病之发展，恒先具备有利之环境，所谓诱因是也，风寒障于表，则司温挠乱，调节不彰，此利病之环境也。吾师排除伤寒之诱因，即是改善疾病之环境，欲使正伸邪达，抗体得以从容产生也。窃思伤寒为正邪相争之局，凡足以妨碍人体自然疗能者，皆可谓障也，吾师举诱因独及风寒，无乃太简乎？

师曰：然，伤寒为有形之邪，主因之刺激不去，即无法解除其热，疾病为正邪格斗之行动，医之任务，协正以祛邪也。太阳伤寒，首重怯除兼夹之邪，独言风寒者，以风寒影响体温之变化为广大也，凡足以妨碍自然疗能者，皆在应排之列，非仅风寒已也。

苏生曰：伤寒兼夹之邪甚多，或为风寒外束，或为湿滞内壅，或夙有痼疾，或新兼疟痢，孰应先治，孰宜后医，孰须兼顾，孰令自愈？书云：治伤寒不难，难在治兼夹之邪，此中机要，可得而闻欤？

师曰：太阳伤寒，首当调整其营卫，营谓生温，卫谓放温，营卫调则风寒之诱因解矣。至于空气潮湿，障碍放温，宜宣达卫阳，或有湿滞内蕴，妨害消化，宜温运脾阳，有食则兼消，有滞则兼导，无此证，勿用此法，苟伤寒而夹新病痼疾者，当权其轻重缓急消息处治之，痼疾之成，由来者渐，苟不妨碍伤寒之自疗机转，可以从缓者也。

如兼病甚于伤寒，则先治兼病，所谓急则治其标也，苟兼病并发之势，不甚于伤寒者，稍稍佐治可也。

夫伤寒为亚急性热病，伤寒兼疟型显于伤寒，若病人能忍耐疟型急遽之高热，则伤寒之邪亦衰矣。古人言伤寒转疟为轻，非伤寒果能转疟也，伤寒之邪因疟而自衰也。伤寒病灶在小肠，痢下病灶在大肠频频下利，窘迫后重，不特分散病人之抗能，抑且牵动伤寒之病灶。伤寒痢疾，因为有形之邪，二邪并发，是曰重邪，痢性急于伤寒，故当先治其痢，有热仍当调整其放温，心衰仍当鼓舞其阳用，此轻重缓急之势，各有不同也。

卫气营血不可拘执

温热病者，病之偏于热也，即病者反应之偏于亢盛也，非实有温热之邪也。亢盛之反应，即五段中之阳明也。伤寒可以包括温热，温热仅占伤寒之一格而已。辛凉解表，必表闭而里气盛者，方为合拍，时医恣用清凉，其表虽解，然伤正者多矣。譬如边疆有警，命师空袭，急炸之下，玉石俱焚，强敌虽歼，而我民伤矣。譬犹伤滞而泻，重与泻下，滞去而泻亦止，然正气大伤，或为中虚，消化不良；或为肠寒，动辄便溏，气不盛而予辛凉解表，亦犹是也。表以辛散而解，正因凉伐而伤，合度之抵抗，因清表而为抵抗不济，再清而为抵抗不足，是以时师治表病，每多淹缠难愈，寒凉伤其正也。

夫太阳伤寒，辛温解表，表解而不伤正；辛凉解表，表解而正气乃伤。若温热之病型，即是阳明抵抗太过，又何厌于清凉哉。

彼天士之好用寒凉，环境使然也。有清中叶，医者好用人参，习重温补，士大夫以受赐人参为荣，庶人以持赠人参为礼，士多养尊处优，民多安居乐业，浸浸百余年，相习成时风，驯至感冒发热，亦佐以人参，如参苏饮之类，比比皆然。天士出类拔萃，力矫时弊，知感之不宜温补也，创温热之门，以立异于伤寒。其用辛凉，乃为气盛而误补失表之用，所谓医轻扬法也。彼时之人，气盛者多，疾病之反应，每易趋向太过，故可凉可清者亦多，叶氏力反时尚，独创新法，亦医林之俊杰也，后人不识气盛可清之理，恣用寒凉，去其远矣。

医之用药，所以救弊补偏也，历来方术理论，都是时代之产物，今之以为非者，当其时，以为真理也，今之以为不适于用者，当其时，因皆应手而效也。

吾人研究医学，当以历史目光，追溯形势之环境，与其著书立说之动机，勿拘泥其所用之术语，惟推求其真理之所在，则前人之经验，皆我青囊中物也。叶氏为有清一代名医，声誉噪大江南北，所著《外感温热篇》，后人奉为温热之准绳，今之所谓时医者，其处方用药，皆不离叶氏之范围。吾师谓叶法仅宜于体实气盛，反应有余者，恐时师未能心折也。叶氏创作温热篇之动机，今已了然于心矣。温热篇之著述，其大要如何，疗法如何，何者为可取，何者为不当，原夫子阐明之。

师曰：叶著《外感温热篇》，其立名之义，乃自别于伏气、伤寒也。言外感，所以别伏气也；言温热，所以别伤寒也。

当时之所谓伤寒，所谓温热，都是一种想象之邪。邪者，害正之物也，本无而忽有，名曰受邪。邪病之用温药而愈者，遂名之曰寒邪；邪病之用凉药而愈者，遂名之曰温邪。其因发汗解肌而愈者，曰邪在于表也；其因清泄攻导而已者，曰邪伏于里也。邪机之推测，乃从药效反溯而得之。

当叶氏之世，误补失表者多，其民体气充实，有感则邪从火化，火化者，人体抗力旺盛，反应敏锐也。

大凡气盛者，激之则怒，阳旺者，激之则亢，亢盛之体，投热则燥，与凉即安。

叶氏适应环境，而著述温热之篇，所以别于适用温药之伤寒，非另有温热之邪也。夫伤寒温病，二而一，一而二也，言刺激则有伤寒之邪，言反应则有亢盛之体。邪正相搏，其抵抗之趋势，倾向太过者，即是温热之病。温热者，病之偏于热也。热者，人体反应之偏于亢进也。

叶著《外感温热篇》者，叙述温热病变之历程也，其所以揭外感二字者，言邪机之趋势多从表解也，因其可从表解，故名曰外感。揭温热二字者，言温病之证候，多从火化也，因其适于寒凉，故名曰温热。

叶氏治温热，其看法，卫之后方言气，营之后方言血，营卫气血，乃代表病机之浅深，如伤寒之有六经也。

《温热篇》之著述，不外描写四种病变之历程。所谓病变历程者，疾病演变之过程也。疾病之发展，因人而殊，因药而异，体质强弱有强弱之过程，药石当否有当否之演变。叶著之《温热篇》，非是病原之论，实乃应付病变之作也；其所叙之证候，不外各个病变之描写而已；其引用之术语，不过其私人之艺术思想而已，非真有温邪入营入卫入气入血也。凡是术语，皆不可执着，吾于叶著之《温热篇》，综其大要，如是而已。

吾非有厌于术语也。术语之合符、真理者，吾将阐扬之，其不然者，吾将修正之。真理无国界，宁有术语，永为中医所独有者？

伤寒之形成，一方为致病之菌，一方为受病之人，中医因无科学工具，故对于病原体之形态性能，只可略焉不详，是诚为缺憾。然吾人于人体应变之能力，则综合分析，颇为扼要。中医之言病体，凡是害正者，都名曰邪，其可以感觉意会者，六淫之邪也；其不可以形视目睹而足以危害人体者，都名曰毒，所谓疫疠不正之气。邪也，毒也，此皆病菌之代名词也，名虽近乎逻辑，约矣。中医之言人也，于人体反应之表现，则有八纲，邪正相争之趋，则分五段，提纲挈要，有证候可稽，有色脉可合，积数千年之经验，形成各种之术语，有方式，有逻辑，可以观察，可以实验，特略于病而独详于人耳。

吾人但须阐明术语之真义，本古训而不拘泥，采新知而不狂悖，惟真理是求，则术语何尝不用哉。

古人著书立说，皆有环境色彩，东垣生于戎马仓皇之秋，民多伤于饥饱劳疫，故有补中益气之论；丹溪处于渔盐之乡，地多卑湿，民端正内热，故有清利滋阴之说；叶氏之著《温热篇》，亦为适应当时环境之作也。营卫气血，不过解释叶氏所习见之四种病型而已。此项病型之造成，半为叶氏矫正时医之误，半为叶氏自作聪明之误，故其书有可取，有不可取也。

叶著所谓温热病者，即余之所谓阳明伤寒也。叶氏所谓外感者，非今之所谓外感也。外感无形之邪，表且不留，何法入营，何法入血，更何法逆传心包耶？

叶氏以临床之经验，知气盛之人，其反应趋向于亢进，故避用温热。知病变之趋势，表者多吉，故法取轻扬。观察病变之过程，斑疹白㾦，厥脱谵妄，何者为顺，何者为逆，示人以预后之吉凶，描写证候之状态，舌苔牙齿，色泽声音，以致津汗便溺，何者当清，何者当温，启发辨证之机括，既详且明，足为临床之借镜，此其可取之处也。苏生曰：然则叶著何法不可取耶？

师曰：叶氏之视温热也，以为实有温热之邪也。以为温热之邪，于法宜用寒凉也，故曰在表初用辛凉，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，其处方虽有前后缓急之法，而赏用清凉，其揆一也。唯其主观以为温邪当凉，故曰：“虽在吴人阳微之体，亦应用清凉”，明知阳微过清必死，故又曰：“清凉到六七分，即不可过于寒凉，恐成功反弃也。”总是立名不正，遂令其言不顺。夫外感发热，气盛而表闭者，与辛凉则热退，此热体（气盛之意）之外感也，而叶氏曰此乃外感温邪也，宜辛凉解之，倒因为果，此急需要正者一也。

伤寒内有所激，气盛而表闭者，辛凉解表，则表开气和矣；气不旺者，妄用清凉，则正馁而表气慑矣。表增长而放温障碍，则热更炽矣，热炽则熏灼神经，宜有躁烦不寐之症矣，此误凉失表之咎也。叶氏曰：“温邪热变最速，辛凉不解，是渐欲入营也，营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，即撤去气药，参人凉血清热”，此一误再误也。表闭里怯，当予辛温，叶氏以为温邪宜凉，岂知不当之凉，将自馁其气，此一误也。凉表则表气不宣，秽毒堵留，.生温益亢，热之亢也，意欲冲开痞塞，解表而自舒其困也，不开其表，而反撤去气药，一意于清营，是正欲伸而又抑之也，是不能拯之于涂炭，而反驱之于深渊也。叶氏名重一时，临证甚多，曾见辛凉解表，表解而愈者，亦曾见表开而热不解者，又见表不解而热更炽者，于是口授及门以各种病变之符号，曰营曰卫，曰气曰血，列举症状，朗若列眉，此虽有先见之明，难免失真之咎，特其师心自用，尤须更正者二也。

夫伤寒有五，温病乃伤寒之一种。柯韵伯曰：阳明为成温之薮。陆九芝曰：寒传入阳明，遂成温病。其言是也。金元以金，并无温病专书，叶氏《温热篇》，叙述详明，轻浅入时，宜其为时师所喜也。

叶氏之后，吴鞠通、王孟英辈推波助澜，以为叶氏之温热，足以颉颃仲景之伤寒，疵谬矛盾，不胜枚举，戴北山详评之矣。此篇风行一时，深入入心，以盲引盲，贻误滋多，异日当按条纠正之。

总之，当叶氏生存时代，甚多可凉之体，可寒之证，然其所述病变，强半为叶氏本人所造成，是以遵其法，则见其证，必有其前后缓急之法，乃有其营卫气血之传，其先见之明，正其谬误之处，吾人不当以预测为能，应以救逆为工。顺逆者，胜败之机枢也，医之为工，工于救逆也。吾人观察证候之表现，洞悉疾病之趋势，而晓之于病家曰：明日当见何证，当见何舌，见何证当危，见何舌当死。知机识变，患者至死而不悔，巧言令色，病家心折而无辞。然司命者，心知其变，目送其危，既不能扶顺，又不能挽逆，将何以为工乎？

吾闻之，天士一代名医也，勤敏好学，淹有众家之长，其著作是否出于本人之手，是乃考据之事。天士亦人也，人尽有智也，焉知今人之不昔若也。吾人就该篇而论，允宜明辨其瑕瑜而不可盲从者也。须知一应著述，半是适应环境之作，后之览者，不思揣摩，而惟师古自荣，不亦愍乎？

读书之不可胶柱鼓瑟也。孟子云：尽信书不如无书。良有以也。昔贤著述医论，或为发扬心得，或为叙述经验，或为启迪后学，或为矫正时弊，其立说也，必有奥义在焉。其真义之精神，未可言宣词达者，则有术语为之逻辑。逻辑者，罗织也，学说上之组织法也。读古书而不知揣摩其精神，而徒拘执其术语，是乃食古不化也。

人类生活于环境之中，其所得之知识，因人因时因地而不同，著者之主观不同，则其学说之见解亦各异。吾人读书而不知揣摩其精神，一味盲从，如戴有色之镜，以为物尽有色也。

彼深于门户之见者，攻讦异己，曰：我时方派也，叶王之嫡传也。彼持经方疗病者，成功不足，肇祸有余，体质不同，今人岂古人之比哉！经方派曰：时方者，时俗之方也，学之不遵规矩绳墨者，江湖之医也，岂足以疗大病哉！一方之言，不能使彼方折服，则曰道不同，不相为谋，各有所宗，各行其道可耳。是不欲求其真也，是不去其镜，而各是其色也。

叶氏之《温热篇》，适应环境之作也，北山之非难叶氏，亦适应环境之作也。叶氏所说之营卫气血病理上之逻辑法也；鞠通三焦之辨，又可九传之论，陈无择之三因鼎立，张仲景之六经分治，亦皆病理上之逻辑法也。古人以逻辑目光，解释病理，纯为私人之主观，故不可盲从。其著述，乃临床之记录，纯为客观之描写，足资借镜。

是故，叶氏前后缓急之法，未必可循，营卫气血之称，不可拘执，此即吾师明辨瑕瑜之义也。伤寒合度之抵抗为太阳，外视表机之开合，内察正气之盛衰，开表以辛，和表以甘，制亢以凉，扶怯以温。（《伤寒质难》）翁，男，1941年3月9日初诊。

肌热一周未解，苔腻，无汗，寐不安，脉浮缓。

寒邪外束，中湿遏阻，营卫不和，三焦失化。伤寒湿阻。当予温潜辛化。

二诊（3月10日）：汗犹未彻，苔腻，泛呕，脉浮缓。再予温潜辛化。

三诊（3月12日）：肌热平，苔腻。作呕，脉息沉缓。表和中阳未化，食物阻滞。再予温潜淡化。

上方去麻黄、郁金、白豆蔻，加焦枳实9g，淡干姜6g，炒白芍6g，炒麦芽12g。

四诊（3月14日）：热平，苔化，纳呆，便秘，脉息虚缓。病去正虚，心脾不足。再予潜阳益脾。

病经月余，肌热复炽，神衰语乱，筋惕肉眶，腹硬满，脉微欲绝。伤寒正虚邪恋，心力衰惫已呈虚脱之象。伤寒坏证。姑予潜阳强心。

二诊（8月2日）：筋惕稍瘥，已得寐，大便行，腹部略软，脉息虚细而略缓。心力稍佳，腑气已行。再予前法损益。

上方别直参改用9g，加紫贝齿45g，仙半夏15g，鸡子黄1枚（打冲）。

肌热已近二周，胸闷，苔腻，肢痠头痛，脉息弦细。湿蕴于中，凉风干表，中阳不足，营卫失调。湿温。当予辛温淡化。

二诊（9月15日）：汗出肌热已减，项强背痛，脉仍弦细。上方去麻黄、郁金，加羌独活各9g，杏仁12g，炒苡仁18g。

三诊（9月17日）：肌热平，项背强痛已瘥，下肢痠麻，舌苔白腻，脉转细缓。表和湿邪尚盛，中阳不足。