宣郁达邪，透势转气

邪在肺卫宣郁达邪切忌寒凉滋腻

温病初起，邪在肺卫，病轻邪浅，只宜辛凉清解，宣郁清热，开达肺卫郁闭，郁开热清，肺恢复其宣降功能，津液得以布散，自然微汗出而愈，此即“在卫汗之”之意。“辛凉清解”绝不是发汗解表，《温病条辨》中列辛凉轻剂、辛凉平剂、辛凉重剂，既无辛凉解表之文，亦无解表之意。

温病卫分证，属肺经郁热证。“火郁当发”，与治火热证不同。R之治疗应注意宣郁达邪，不可寒凉滋腻。寒凉，使气机闭塞，郁不开则热不能清，每使邪气内逼深入。用药仅取辛凉轻清透泄之味，配入少量辛温之品，以成辛凉清解之剂。药如：银花、连翘、桑叶、菊花、豆豉、桔梗、杏仁、前胡、枇杷叶、芦根、蝉蜕等，轻清举上，即叶氏所谓“上者上之也”。即使用辛凉清解，药量也不可过重。曾治一老妪，年近八旬，时值春令，感冒初起，发热恶寒，咳嗽痰鸣，其女儿为某医院中医大夫，开始即用抗生素，热势不退，继以银花、连翘、大青叶、板蓝根各50g，重剂辛凉清解之方。病人服后，不仅热势不减，竟大便稀水，神志不清，周身浮肿。诊之曰：“舌白苔腻，质红，脉弦数而沉涩。此因过服寒凉，热遏于内，肺气不宣，肃降失职，咳喘因作，寒凉戕伤脾阳，三焦不畅，泄泻如水，当温解寒凝，宣畅气机，令内闭之邪仍从肺卫而解，用宣阳化湿疏解之法”。方为：

1剂神清泄止，2剂遍体小汗出，肿消而愈。

此温病初起，虽银花、连翘用量过大，也会遏阻气机。气机闭塞，三焦受阻，邪热下趋于肠，则大便稀水。热邪无外达之机，郁热内扰，神志不清。三焦不畅，周身浮肿而作。治疗首先应宣阳气，开寒凝，以畅气机，药如荆芥炭、防风、苏叶之类；升阳气且清肠热，药如葛根、黄连；培中宫以利湿邪，药如灶心土、茯苓之类。寒凝开，阳气宣，气机畅，自然可微汗出自愈。

温病初起，邪在肺卫，若过早用苦寒如黄连、黄芩之类，多致肠热下利。苦寒之味，直趋下行，引热入肠，因来势急迫，邪热尚未与肠中糟粕相结成实，则迫津液与糟粕同下，其泄下急迫，且肛门有灼热感。遇此则按肠热下利治之，用葛根黄芩黄连汤加减。

若误用甘寒滋腻，如生地、麦冬、玄参之类，多致热势不退，或高热成低热久留不退之证。

临床每遇小儿发热咳嗽属邪在肺卫之证，按此法常一二剂药即愈。治卫分证强调不可寒凉滋腻，完全是从肺卫的生理功能、证候特点和临床实践中总结出来的经验之谈，与叶氏“上者上之也”，吴鞠通“肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平”的论述是一致的。肺在上，用药必须轻清，方能使药达病所，且取辛凉微苦之味，使肺复其宣降之能，则郁开热清而愈。卫分证病轻邪浅，苦寒滋腻，均使气机涩滞，邪不得外透，若兼湿浊，湿遇寒凉凝涩不行，日久将成湿热裹结之势。

透营转气宜参以开达宣中导下

热邪入营，病情深重。透热转气是营分证治疗中宣畅气机的方法。在营分证中，造成气机不畅的原因很多，如服药不当、饮食积滞、痰热内停、燥屎内结、瘀血内阻等，在治疗时，当于方中加入消导、化痰、通下、行瘀等药物，使气机畅达，导营热外透，均属透热转气之法。临证中，若忽视了透热转气，治疗较难。所以要认真分析热邪入营的原因，病程的长短，气机阻滞的所在，阴伤的程度，以准确选药。

透热转气作用的药物及应用规律。如：“从风热”入营者，用竹叶清风热而宣郁，以畅气机；“从湿热”入营者，用花露芳香化湿清热以开郁，使邪气外达；“若加烦躁大便不通者”，用金汁以清泄热毒，“老年或平素有寒者，以人中黄代之”；“斑出热不解者”，为气血两燔，热邪灼伤胃阴，用石膏、知母等急撤气热，开通道路；“舌绛而鲜泽者”，为邪入心包之轻证，用菖蒲、郁金清心豁痰，开窍通闭，连翘轻清透泄；“若平素心虚有痰者”，热陷心包，痰热互结，阻塞心窍，必须用“牛黄丸、至宝丹之类以开其闭”；“舌绛而中心干者”，为心胃火燔，用黄连、石膏等清气透热；“系有瘀伤宿血在胸膈中”，瘀热相搏，则应用“琥珀、桃仁、丹皮等”，活血散瘀通络；“挟秽之气”，则须用芳香以逐之。

柳宝诒在论述热陷心包的证治时说：“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也”。“为热邪寻出路”，亦即“透热转气”。在清营养阴之中，根据具体情况，适当加入开达、直透或通下之品，排除障碍，宣畅气机，使邪有去路，即是“透热转气”的实质。

营分证的基本类型是热陷心包和热伤营阴，均可使用透热转气法。热陷心包之证，营热阴伤，痰蒙热闭，热因痰阻而愈炽，痰因热炽而更固。苦寒清热，则内窍闭塞而热无出路。若专养阴，则热邪炽盛而炼液成痰。必于两者之中，参以涤痰开窍，透热转气之法，始克有济。热伤营阴之证，气机虽不为有形之物所窒滞，但初入营多兼气分证未罢，即使入营已久，因气阴俱伤，气营之间仍有残留之邪，且此时营热甚高，亦必波及气分，故仍需使用透热转气法。因其气分之邪甚微，故仅用轻清透泄之品，如银花、连翘、竹叶之类即可。一般热伤营阴常兼热陷心包，临证应细审脉、舌、色、症，二者兼顾。例如热邪入营，兼有湿阻、食滞及过用寒凉、温补、滋腻等，都可导致气机不畅，妨碍热邪外达，须加入相应的疏通气机之品，以透热转气。

使用透热转气法后，营热是否外透，可依据下列标准进行判断。（1）神志转清；（2）舌质由绛变红；（3）舌绛无苔到出现黄燥苔；（4）脉位由按部转到中部（脉位分浮、中、按、沉四部，以应卫、气、营、血），脉象则由细数变为滑软或缓洪；（5）出现明显的气分证，如高热、烦渴、思饮、索食等，其热势可能比营分证更甚，但胃阴渐复，正气抗邪有力，只需按气分证辨治即可。亦有不出现气分证，直接透出卫分而解者，头部及上身常微似汗出，遍体潮润，其中尤以1、2两点最为重要。

据50年来的临床实践体会，透热转气是营分证治中必不可少的治法，有时还起着决定转机的重要作用。用药不在重轻，关键在于要有针对性。

发热四五天，近2天来加重，体温39.7℃，恶心呕吐，头晕、项强，神昏谵语，大便2日未解，小便短少，舌绛苔黄厚，脉沉滑濡数。此属暑温湿热逆传心包。拟芳香化湿，凉营开窍泄热法。

当日服2剂，次晨大便畅泄2次，色深气臭量多，热退神清思食，舌红苔微黄，脉濡滑，因故停药3日。

复诊：体温正常，舌苔已化，浮而略黄，脉濡滑且弱。予养阴清热兼助消化法。

湿热阻滞，气机不畅，郁热日深，热蒸湿浊，痰热内闭心包，腑气不通，邪无出路，故以紫雪清心开窍，通腑泻热，又以芳香之品化湿开郁，宣畅气机，辛凉之品清气透热，使内窍开而腑气通，湿浊化而气机畅，心包之热得以下泄外达，故收覆杯之效。

入院诊断为泌尿系感染、前列腺增生、膀胱癌术后、肺炎、冠心病，先后用红霉素、白霉素、万古霉素等抗感染及中药清热解毒，均未能控制。症见身热不退，面色黧黑，神志昏迷，咳嗽痰黄，气喘气急，唇焦齿燥，七八日未进饮食，全赖输液、输血维持。舌绛干裂中剥，脉细小沉弦，按之不稳，且有停跳。证属热邪入营，营阴重伤，且肺失宣降，痰浊阻滞气机，拟养阴生津以复脉，宣气开痰以透热。

2剂后神志苏，喘咳轻，知饥索食。

复诊：贪食食复，呕吐汗出，血压上升，再度昏迷，舌绛中裂，脉细弦滑数。拟养阴、涤痰、开窍，兼以化滞和胃，宣展气机：前方去天冬、白芍、黄芩、川贝、羚角，加牡蛎、珍珠母、菖蒲、竹茹、焦谷芽、安宫牛黄丸。2剂后，诸症皆退，舌绛有津，薄苔渐布，脉细数之象亦减。此乃内窍已开，营热外达之佳象，予原方进退，2剂，后加调治而愈。

患者年近八旬，正气已衰；且手术之后，气血大伤；热血久羁，津液耗伤。叠进中西药物，皆属寒凉之品，反而阻遏气机，导致肺不宣降，津液不布，化为痰浊。王孟英说：“阴气枯竭，甘寒濡润，不厌其多”，“留得一分津液，便有一分生机”。故主以甘寒生津之品加羚角清营分之热，复用前胡、杏仁、川贝、黛蛤散宣降肺气以化痰浊，黄芩清气分之余热，道路开通，营热得以外达，故立竿见影。后因食复，痰热有蒙蔽心包之势，故加牛黄丸以开内窍之闭，化滞和胃之品以宣畅气机，遂获良效。