伏温内发，需别气血

时氏主张伤寒与温病当统一起来研究，因为两者的受病因素、发病经过，大抵相同；但不同意“伤寒就是温病，温病就是伤寒之说”，认为其中几微之间，仍有详细辨别之必要。

伤寒与温病均论述了部分疫病。仲景曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”但初起恶寒与发热常相互并见，必须经过一定时间以后，方有不恶寒、但发热之现象。时氏主张以恶寒轻而发热重、口渴者为温病；反之，恶寒重而发热轻、口不渴者为伤寒。凡内热重之素因，如受外感，必患温病；内热轻之素因，如受外感，必患伤寒。温热病与伤寒病仅初起时可分，以后无甚差别。两者受病来源及发病经过亦属相同，所不同者，唯在伏热之有无。故温热病的治疗需针对伏热才能切合病情，治法有清透、清开、清泄的特点，与治疗伤寒病者有异。

古代医家多以感而即病为伤寒；感而不即病，伏而后发者为温病。时氏认为新感与伏邪，为四时六气所同具，不必以伤寒温病限之。即四时外感皆可分新感与伏邪两项，且伏邪亦可因复感而起；风寒温热暑湿诸项，皆可能有伏邪，不必限定于伏温、伏暑两项，亦不必限定于“冬伤于寒，春必病温”之古说。只不过新感者，其人正气足而邪浅，其病轻，治之易愈；伏邪者，其人正气弱而邪深，其病重而传变莫测，即使治之合法，亦如剥茧抽丝，层出不穷。

自清以来，言温热之病机者，多以伤寒自外而入，故汗不嫌早；温热自内而出，故下不嫌早。时氏认为宜汗、宜下之证，必以病证之发现为准，苟不于病证上作精密之考察，唯以伤寒、温病的病名先存成见，遗患必多。

关于伤寒与温病的辨证，认为伤寒与温热同为外感，其发病之症状，亦大略相同。六经辨证中的三阳经病证，属卫外机能之变化；三阴经病证属脏腑功能之变化。凡新感病证，不出三阳经范围，是温病亦可用六经辨证。营卫运行自然之常态，即为太阳之实际，故太阳即统辖营卫之运行；而卫气营血辨证亦可作为深浅界限之分别，伤寒、温病中新感、伏邪各证，均可以此为诊断之标准，而非伤寒需用六经辨证也。

时氏认为四时外感均有新感与伏邪，因此风温与春温之区别，不在于风温属新感，春温属伏邪，而是在有汗与无汗之异。即有汗者为风温，无汗者为春温。其于仲春之际，感而即发者，属新感之证；如伏温内发，新寒外受，则属伏邪。针对伏温内发，治疗上有清透、清开、清泄的特点。这些治法的掌握运用，必须先了解伏温内发可以有气分伏温与血分伏温之不同。

气分伏温：初起头身俱痛，恶寒无汗，继之寒热似疟，口苦口粘，渴不欲饮或饮水不多，胸闷欲吐，胁肋满痛，舌苔黄而微腻；亦可伏温传肌表而外达，见灼热心烦，大渴引饮，不恶寒但发热，大便秘结，神昏谵妄，舌苔黄而干，舌质鲜红。

血分伏温：初起身恶风寒，身热无汗，面赤唇焦，继则亢热灼手，无汗或有汗不多，或有失血、心烦，或血瘀如狂，手足躁扰，或神识昏蒙，静则不语，躁则谵妄，或状若惊痫，时时瘈瘲，舌苔初则底红浮白，继则舌色鲜红或紫绛。

清透法可用于气分及血分伏温。如寒热似疟，宜蒿芩清胆清透气分伏热从少阳胆经而出；如亢热失血，或血瘀如狂，宜犀角清络饮清透血分伏热，以清宣透络，通瘀泄热。

清开法主要用于血分伏温而有神昏谵妄者，有芳香化浊、清热开窍之效，方如安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹。

清泄法用于气分伏温，大热大渴，神昏便秘，宜白虎承气汤以清泄胃腑结热。

例1董某，女，43岁。春温伏邪，往来寒热，无汗，胸闷胁痛，耳聋，口干作苦，不思饮食，舌苔黄腻。予蒿芩清胆汤加减。

青蒿枳壳陈皮炒建曲防风郁金半夏茯苓黄芩竹茹葱白碧玉散腻已退大半。原方去青蒿、防风、葱白，加全瓜蒌、薤白、桔梗，以宽胸化痰。药后胸闷消失，饮食增加而愈。

蒿芩清胆汤之用于气分伏温，以青蒿清解透达，能领邪外出；黄芩苦寒，以清气分热结；枳壳、竹茹、陈皮、半夏降胃逆、化痰浊；碧玉散、茯苓利湿以清热。内蕴之伏热既清，则心烦发热口渴之症自愈；气机通畅，自无胸脘痞闷作呕之症。如其人热甚，可加入银花、山栀、竹叶、连翘等以清郁热。本例用蒿芩清胆汤加减，因无汗而佐用辛散之防风、葱白；因胸闷胁痛而加入舒肝理气之郁金，再加桔梗与枳壳，一升一降，以除胸中气结；瓜蒌、薤白宽胸化痰，建曲以助消化。全方使春温伏邪之蕴热清透，气机调达，痰浊得化，湿热得利，从而获效。

例2王某，男，38岁。发热七八日，目赤唇红，心烦恶热，胸腹亢热灼手，无汗，有时谵妄，手足躁扰，口虽干但不欲饮，以含漱为快，舌质红绛。为夏伤于暑至秋感发，营分伏暑之证，病已缠绵，急以凉血清营、透邪外出，方用：

二诊：神识较清，已有微汗，身热略减，口干手动，大便未解。原方加入酒军。

三诊：精神清爽，身热已退，大便亦通，舌由红绛变为淡红，唯恙后气短乏力，口中无味，乃以和中健胃调治，用沙参、天冬、麦冬、鸡内金、谷麦芽、花粉、小生地、陈皮、建曲、茯苓以善后。

营分伏暑之证与血分伏温类似，多因暑温之邪化燥伏于营分所致，故口虽干但不欲饮，以含漱为快，营分热盛而见舌质红绛无苔；伏热扰及心神，故见有时谵妄；手足躁扰，为欲发痉厥之证。以犀角清络饮加减，清营凉血并透营血伏热，使邪外出而解。因神识稍有不清，故配以清热开窍之紫雪丹内服，使证候转危为安。犀角清络饮尚有桃仁之化瘀，姜汁竹沥之涤痰，灯草之利水。本例因痰瘀之症状不显，故去之。因肌肤、胸腹亢热灼手，故加重清热之剂协助犀角地黄汤之清营凉血，亦犀角清络之方义也。

时氏于1941年患春温伏邪。开始因疲劳过度，睡眠不宁引起畏寒头痛，胸闷恶心，自认属虚，服参须、龙眼肉、银耳等补剂后，发热渐起，间或有汗不多，午后有恶寒一阵，以后发热，寒热似疟，大便秘结，小便黄赤。据此证型，系属少阳、阳明合病，必须清热和解，双方兼顾。乃自用青蒿、黄芩、银花、佩兰、山栀、木通、滑石、陈皮、建曲等，连服两剂，无甚进退。友人来访，建议用攻法，因时氏素有脾胃虚弱，不敢妄用攻下，乃用导法后大便得通。但身热不减，仍间或有汗出不多，咽干口渴，心烦唇焦，因见舌质较红，加入凉血清营之品，方用犀角、丹皮、青蒿、黄芩、银花、山栀、川连、陈皮、益元散、建曲、谷芽、代赭石、姜竹茹等，服药两剂后，得汗出而身热退。最初按气分伏温治疗，体温未降；后因咽干口渴、心烦唇焦、舌质较红等显示内热较甚，乃合用清营凉血之品，使内热得透，体温得降，春温伏邪得解。由此可知，伏邪内蕴，必须清透，邪方得出。热盛者，必须兼用透血中伏热之犀角、丹皮等方可获效。

（时振声 整理）