虽有表证，实无表邪

“虽有表证实无表邪”论是由清代温病学家杨栗山首先提出的，他在《伤寒温疫条辨》中指出：“发热恶寒恶风，头痛身痛，项背强痛，目痛鼻干不眠，胸胁痛，耳聋目眩，往来寒热，呕而口苦，脉浮而洪，或紧或缓，或长而弦，皆表证也。在伤寒，风寒久人，但有一毫表证，自当发汗解肌消散而愈……；在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里证郁结，浮越于外也，虽有表证实无表邪，断无正发汗之理。故伤寒以发表为先，温病以清里为主……里热一清，表气自透，不待发散多有自能汗解者。”栗山此论不但提出了一个重要的临床问题，而且从方法学上揭示了辨证论治中象与质的矛盾统一性问题，即作为象的“证”与其相关的“因”——质，既有相一致的一面，又有不一致的一面。表证为表邪所致，解散表邪即可以愈表证，这是象与质的统一；而“虽有表证实无表邪”就是象与质相矛盾。如何从理论与诊疗实践上，把握象与质的矛盾统一，这是提高中医学术水平的一个重要问题。

热病学中表证的严格证候学界线，首先是由《伤寒论》确立的。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这就是表证。尽管后世注家有种种相对的六经表里层次分析，但严格的证候学意义上的表证只能是太阳病提纲，稍加扩充也只能如前引杨栗山所列，将三阳经证作为表证的实际界限。由此可见，在热病学中，表证仅仅是疾病初露端倪时的一种证候，它既可能是一种轻浅疾病的本证，也可能是一种严重疾病的前驱证或外证。此时在治疗上面临着两种选择：作为一种轻浅疾病的本证，可以通过正确的解表而消除，反之如不能及时而正确地解表，则可由表入里地发展为某种严重疾病，如一个轻浅的上呼吸道病毒感染，可能因失治、误治而合并细菌感染，向下呼吸道蔓延，形成支气管炎、肺炎等严重疾病。因此，古人强调“但有一毫表证，自当发汗解肌消散而愈”，这显然是正确的。但是作为一种严重疾病的前驱证或外证的表证，若误以为其邪也在表，而固守先表后里的次第，则不但表而表不已，甚至可能贻误病机，变生它证。于是，什么样的表证是表邪所致，什么样的表证“实无表邪”，什么时候应以解表为先，什么时候可以里清表和，这就成为问题的关键。

一、恶寒非表

在伤寒学的长期发展中，一些注家过分穿凿地将表证和构成表证的某些症状强调到绝对的地步，提出“有一分恶寒就有一分表证”的论断。这种绝对化的说法实际障碍了对表证的正确认识。其实，恶寒虽然是表证的一个主要症状，但仍有许多恶寒并非由表邪所引起，常见的非表证恶寒有以下几种。

1.火毒恶寒：《素问·至真要大论》谓：“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”这种火毒所致的恶寒证临证甚为多见，如痈疽疮疡发病之初或内陷“走黄”之时均甚典型，前人以火极似水释之，此种恶寒显然非表证，更非伤寒之表证。

2.肺热恶寒：《素问·刺热篇》谓：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热，热争则喘咳痛，走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒。”这种初起即苔黄寒热胸痛的肺热病，与今日所见之肺脓疡、肺炎极相似，显然不能以表邪视之。

3.疟病恶寒：疟病有最明显的恶寒证，而又显然非表邪所致。《素问·疟论篇》说：“阳并于阴，则阴实而阳虚，阳明虚则寒栗鼓颔也。”并不将恶寒归之于伤寒或温热，也不归之于表实或表虚，而是以体内阳气之出入虚实来解释。《温病条辨》中“杏仁汤主之”的肺疟，“草果知母汤主之”的“疟来日晏”，其恶寒都是由伏邪所致而绝非表证。

4.阳明病恶寒：《伤寒论》谓：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。”这种必自罢的恶寒，是不待解表而去的，所以也非表邪所致。正因为阳明病之恶寒非表邪，所以论中两条白虎人参汤证都不因“时时恶风”“背微恶寒”而禁忌。

5.痰饮病恶寒：《金匮要略》：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”此种饮邪内伏、阻格阳气所致的恶寒也显非表邪。

6.里寒证恶寒：《伤寒论》353条（依重庆人民出版社，1955年版，赵开美本分条，下同）：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四物汤主之。”此处之恶寒由寒邪直中少阴而致，并非表邪所致的恶寒，所以“虽有表证实无表邪”的情况在伤寒中也同样存在，足见“有一分恶寒便有一分表证”的说法，即在伤寒范畴内也是错误的。

7.霍乱病恶寒：《伤寒论》383条：“问曰：病发热头痛，身疼恶寒吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。霍乱自吐下，又利止，复更发热也。”此条描述的症状即一典型的太阳表寒证，但因其有明显的吐利，故仲景诊断为霍乱病。据后文，霍乱“寒多而不饮水者，理中汤主之”“热多欲饮水者，五苓散主之”，显然其恶寒都不能以解表法治之，所以其邪并不在表而在里。

二、脉浮非表

“浮脉为阳表病居”是脉理之常，《伤寒论》反复强调浮为在表，但同时又有脉浮而可清可下的条文，如170条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”是谓浮为在表不可清里，但176条又说“伤寒脉浮滑，此表有热里有寒，白虎汤主之”，257条又说“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下之”。这似乎是自相矛盾，然而却正确地反映了临床事实，因为外感寒邪之初其脉可浮，而里热已盛之时脉也可浮，孤立地强调浮脉主表是只知其一不知其二，只有了解浮脉也可见于许多非表证（如小陷胸证“脉浮滑”“寸脉浮关脉沉名曰结胸”、大黄黄连泻心汤证“其脉关上浮”、瓜蒂散证“寸脉微浮”等等），才能够正确地认识浮脉。至于在温热病中，浮脉非表的情况更为常见，故杨栗山指出：“伤寒多从脉，温病多从证……有脉与证相应者，则易识别，若脉与证不应，却宜审察缓急，或该从脉，或该从证，务要脉证两得。即如表证，脉不浮者，可汗而解；里证脉不沉者，可下而解。以邪气微不能牵引，抑郁正气，故脉不应。”可见浮脉非表在伤寒、温病、杂病中都是多见的。

三、头痛身痛非表

头身疼痛为表证常见的症状之一，以头为诸阳之会而身为经络外循之处，但须知头痛身疼更见于众多的非表证。故杨栗山指出：“阳明头痛，不恶寒，反恶热，白虎汤；不大便，调胃承气汤；里气一通，头痛自止，不可拘伤寒头痛当解表，不可攻里之例也……，若温病头痛，乃邪热郁结于内，上攻头面之阳，断不可发表”，“凡温病，杂气热郁三焦，表里阻隔，阴阳不通，身体痛，骨节痛……一切表证状类伤寒，实非风寒外感之邪，通宣清热解郁以疏利之……里气一清，表气自透而外证悉平矣。”而在杂病中头痛身痛之非表者更不胜枚举。

综上所述，构成表证的主要症状都能在多种非表邪的条件下出现，因此表邪本来就不是表证的唯一原因，但是要正确区分表邪与非表邪表证，除了破除上述概念上人为的狭隘藩篱之外，还应进一步从治疗的动态反应中去鉴别。

四、汗之不汗者非表

在热病中汗出为退热的最有效手段，所以初见表证以辛温或辛凉解表法求其汗终为正治。然而有汗之不汗者，古人多从病邪之兼夹（夹风、夹湿、夹饮、夹痰、夹瘀、夹惊、夹食等）、体质之不同（阴虚、阳虚、气虚、血虚等）处着眼，审察其不得汗的原因而再施以解表法取汗，其中的可贵经验自不容忽视。但是，医者应当清醒地估计到，汗之不汗的一个根本原因很可能在于此种表证并非表邪所致，必须及时舍弃解表之法，以免再误。《伤寒论》16条“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此种“坏病”未必因治而“坏”，其初始表证很可能原本即非表邪，所以发汗不效。虽其证仍类桂枝，但固守解表显然无益，所以“桂枝不中与”，必须随其后见的种种非表证而治之。在这一点上温病学有了长足的进步，《温病条辨·上焦篇》16条“太阳温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹……发斑者化斑汤主之，发疹者银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参主之”。可见鞠通已有“汗之不汗非表”的成竹在胸，故能见微知著，迅速舍表就里，以达里清表和之效。

五、汗出而表不解者非表

由表邪所致的表证，经正确的解表发汗之后即应证随汗解。若汗已出而恶寒、头身疼痛等证不除，即应警惕其非表邪。《温病条辨》引《金匮要略》“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿燥，若发其汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚”。其寒热身疼原似表证，但“发其汗恶寒甚”，汗出表不解，显然非表邪，故鞠通断为气虚伤暑，“可与东垣清暑益气汤”。鞠通又强调“手太阴暑温”，也有需服“香薷饮微汗”者，但“不可再服”，“虽有余证，知在何经，以法治之”。即得汗之后，有尚余之表证者，已不可以表邪视之，当更求它法，不可恋表。

六、热不为汗衰者非表

表邪所致的发热，理应热随汗解，每有汗出而热不退者，古人仍多从兼、夹、遗、复中求再表取效之方。但热不为汗衰是“实无表邪”的一大确证，这是医者必须明确的另一侧面。《伤寒论》26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”伤寒注家皆以化热入里或大汗伤阴解释和分析病机，其实此初见之桂枝证原本即非表邪，与吴鞠通所谓“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之”相似，故汗出而热势不减，所以应果断地舍表就里。可见，当热不为汗衰之时，医者即应将注意力集中于尽早发现里证里邪的征兆之上，以求握机于病象之先。

七、表而再表者非表

吴又可《温疫论》有“九传”之说，其中表而再表者即言表证经解表后证除，其后又再出现与前相类的表证，认为这是邪伏膜原、外溃于经的一种形式。其实表而再表的这种表证，其根源即在于内伏膜原的那种杂气，确属“实无表邪”之例。只不过古人尚未找到“以物制气”之法，所以只能待其“内溃”“传经”之后，“随证治之”而已。所以这种表证的解而复作，实“乃里证浮越于外”的结果，解表法只能除其症状而不能清彻其根本。也有经过二三候的不断“透发”之后病愈者，古人便以为是邪已“透尽”，其实只不过是待期而愈罢了。对于这种疾病过程，新感温病学家以“剥茧抽丝”喻之，以为透发是唯一的手段，汲汲讲求种种透达之法。但从伏气温病学，特别是从“杂气”学说的角度来看，透发仅仅是一种被动调节的方法，而如何清彻在里之伏气、杂气才是值得深入讲求的。如果说透达疗法是中医之所长，那么在另一方面，由于其理论掩盖了杂气内伏的本质，使前人不注重寻找清彻里邪的根本方法，其结果则是消极的。因此，只有明了表而再表者实非表邪，才能使辨证认识更深入本质，引导医者寻求清彻里邪、拔其根本的治法与方药。

八、由里出表者非表

吴鞠通谓：“温病之邪，上行极而下，下行极而上，下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤。”吴又可也说：“里证下后，脉浮而微数，身热，神思或不爽，此邪热浮于肌表，里无壅滞也，虽无汗，宜白虎汤加人参，覆杯则汗解。”大抵古代医家都以为病邪可以在体内由表入里，又由里出表，因此在步步防其入里之时，又处处设法使病邪由里出表。其实，以由表入里标示病情的加重尚可据，而以由里出表来解释病势之由重转轻或向愈则纯系一种错觉。即以上引鞠通所论来分析，他以为“下后邪气还表之证”，其实并非邪之下后复还表，乃下之得法，邪去正复，人体正常之体温调节机制恢复作用，故能作汗或欲作汗，予银翘汤、白虎汤乃续清其余热，并不是象外感之初那样逐邪透汗而去。其能“上行极而下，下行极而上”者非致病之邪气，而是人体之正气。当病邪盛时，正气之运行受到干扰阻隔，不能作汗，而当邪势衰后，正气之升降开阖始复其常，故表自透，或微汗或大汗或自汗战汗而解，并非病邪返表，复由汗孔排出。对于吴又可“气分汗解”论也应这样来认识。总之，由里出表是借喻而非实指，它本质上是里气一清、表气自透的结果。

九、发斑发疹非表

吴又可对于温病向愈机理有“凡疫邪……留于血分，解以发斑”之说，何廉臣等又将发疹、发痧列为表证。因为这些症状见于皮肤肌腠等表浅部位，便以为是表浅轻证或向愈之机，这种认识在很大程度上是误解，甚至是臆设。其根源在于以病位标示病性的表里模式的不完善。相比之下，吴鞠通对斑疹的认识尚较为客观：“夫善治温病者，原可不必出疹，即有邪郁二三日或三五日，既不得汗，又不得不疹之势，亦可重者化轻，轻者化无。若一派辛温刚燥，气受其灾而移热于血，岂非自造斑疹乎？再时医每于疹已发出，便称放心，不知邪热炽盛之时，正当谨慎，一有疏忽，为害不浅。”他正确地指出斑疹不可期、不可发、不可疏忽，可惜仍未在理论上纠正斑疹为表之非。就医理言，斑疹之发出皆为血分热毒炽盛，迫血外溢或血络瘀热的凶兆，岂有向愈达表之机？证之今日临床，诸如流行性出血热、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎、亚急性变态反应性败血症、系统性红斑狼疮、恶性组织细胞病、白血病等等都是以发斑发疹为甚、为恶、为凶，“血分斑解”之例实未见之。近代名家治疗烂喉丹痧（猩红热）一味强调透发，以理推之也是一种待期疗法。当然痧疹中有如麻疹、风痧一类疾病，总以疹出顺畅为佳，但这是一种自然布发过程，治疗的目的在于解除影响其自然布发的种种不利因素，在此基础上仍着重清解在里之热毒，并不以其为表证。吴鞠通对太阴温病发疹者，用银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参主之，凉血泻热不待卫之后而施，这种处理显然是正确的。

临床上的表里关系是复杂的，柯韵伯说：“仲景治表里证，有两解表里者，有只解表而里自和者，有只和里而表自解者，与此先救里后救表，先解表后攻里遂成五法。”这五法中唯有“只解表而里自和”一种情况才称得上是真正的表证，其余四法都应以里为本表为标视之，明乎此，始能知表里关系之全貌。

表证里证都是就病象言，但病象都是相对游移的，所以用证与证相比较的方法来定标本，往往难以得出一个清晰的标准。相对而言，病则是一个较证更为稳定的概念，虽然中医学的病仍然是以病象学为依据的，但由于病或者以某种特异的病象为中心（如天花、麻疹的特异皮损），或者以某些病象之外的因素为依据（如暑温、伏暑等依季节流行因素），所以常能在证候之外，另立一个较大或较特异的尺度，据此更易于界定证候的本质。

十、从辨病识证中求象与质的内在联系

在病的大坐标下，证的本质意义更易确认。所以杨栗山企图从伤寒与温病这两大病类来界定表证与表邪的关系：伤寒表证为表邪所致，温病则虽有表证实无表邪。然而其后的新感温病学派却认为，温病也有卫、气、营、血的表里次第，所以伤寒与温病都存在表解里和与里清表和两种可能，只不过温病中里清表和的情况更为多见而已。进一步局限到温病中的新感与伏气相比较，则伏气温病“表证皆里证浮越于外”是其普遍规律，里清表和应是伏气温病的根本治法（新感引动伏邪仅是一个短暂过程）。在这一大前提下对于春温、暑温、湿温、伏暑等疾病过程中的表里问题就会有一个正确认识，不致误以其中的“表证”为表邪。这种方法也同样适应于杂病，凡淋症、痢疾、肺痈、肠痈、痹证等疾病中可能出现的表证皆应注意从其本病治疗，否则就易于舍本逐末。例如笔者曾治一病例：

患者胡某，女，52岁，住院号：151262，入院时间：1987年3月6日。

主诉：恶寒发热，左下腹胀痛，尿频20日。

病史摘要：患者恶寒发热无汗，时而高热，时而低热已20日，伴左下腹胀痛拒按，便结三日一行，尿急尿痛。曾用青霉素等抗生素，体温略降，昨日左下腹胀痛加剧，寒热尤甚，呕吐黄水而入院。现证如前，舌红略暗，脉细弦数。查体：体温38.7℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压17.3/10.7kPa，发育正常，神清，皮膜巩膜无黄染及斑疹，心肺无异常发现，肝右肋下三指质中，左下腹压痛，无反跳痛，左肾区轻度叩击痛。门诊化验：血白细胞7.8×10⁹/L。尿常规：蛋白（＋），白细胞3（＋），红细胞2〜2/Hp。诊断：内蕴湿热，外感风寒（慢性肾盂肾炎急性发作、尿路结石待排除）。选方：麻黄连翘赤小豆汤加味。

治疗经过，患者初用前方四剂不应，体温每日高达39℃以上，先寒后热，热多寒少，右胁胀痛，口干口苦思热饮，左下腹压痛经用大黄粉通便后减轻，舌红、苔黄薄腻，脉浮细弦数。证见太阳少阳合病，以少阳湿热内蕴为主，改用蒿芩清胆汤。三剂仍不效，加用庆大霉素、氨苄青霉素后体温略降而外证如前，其间经检査排除疟疾、肠伤寒、盆腔感染、败血症等疾病，多次尿检均未见异常，发热原因不明。至3月12日查体见左肾区叩痛明显，即查A超示左肾盂积水2cm，方意其为尿路阻滞，积液感染，续经腹部平片证实“左肾区及左输尿管上端各有一约0.5Xlcm大小的分层状椭圆形密度高且不均匀影，左输尿管下端近膀胱开口处有一内斜倒三角形密度增高影。”即改用八正散合石韦散利尿排石。至3月18日患者随尿排出一圆锥形尿石，与平片示输尿管膀胱开口处三角形密影相符，次日复排出泥砂样结石两小团，体温随即降至正常，恶寒发热等外证始除，而尿检反见白细胞3（＋），红细胞2〜8/Hp，显系原梗阻感染之脓尿随结石排出之故。持续清利至4月7日，复查腹部平片原结石影消失，痊愈出院。

石淋原是中医早已认识之疾病，但由于四诊手段之局限，只见其外，难见其内，此患者由尿石阻滞引发积水感染致病，外证表现为湿热内蕴，风寒外加，太少合病。然虽有表证实无表邪，故屡投解表利湿和解少阳不应，加用抗生素亦不应，借助现代科学手段认识其为石淋之后，改投清利即收排石之功，不治其表而表自已，以表证皆里证浮越于外也。