阐发慢肝伏气机理，探析病位证治方药

“慢肝”临床表现中的伏气特征

“慢肝”在证候表现上有许多与传统伏气理论极相吻合的特点。

1.发病之初即见里证

“慢肝”起病之初多见恶心、厌油、纳差、腹胀、大便不爽、小便黄或赤或浊等太阴、阳明证；或胁痛、口苦、烦冤、懊憹等少阳郁结证。而综合其舌脉，则可以发现其证候多为“血分瘀热”，或“阴虚血热”，或“湿毒内蕴”，或“火毒内伏”等里证，提示其邪毒入体已深，非寻常六淫新感可比。《伤寒论》云：“此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”可见仲景于其邪之伏郁已著慧眼。

2.病程中虽有“表证”，但其“表证乃里证浮越于外”

部分“通过”患者初起也可以有类似伤风、伤暑的“表证”，如发热、恶寒、头痛、身疼等，但此种表证亦非寻常“上感”可比。一般疏风、解暑之剂虽可改善症状，但不待表解是证即甚，或表自除而里证旋露。亦有部分患者在“慢肝”病程中出现“表样证候，如自汗、恶风、身疼、骨节烦疼等，此时以相应方剂解表，而其原有的“慢肝”损害亦自此而渐渐向愈，显示其“表证乃里浮越于外”，恰如何廉臣所说：“不知伏邪之在表，其自汗者，邪热自里蒸出于表，非表虚也”。“身体反疼者，伏邪自里而渐出于表，非比阳虚不任发表也。”

3.病情缠绵难已

“慢肝”病无论其为湿毒证或火毒证，无论其为实证或虚实夹杂证，无论其为气分证或血分证，治疗都难取捷效。往往是利其湿而湿难尽，清其火而火易伏，凉其血而血不清，行其瘀而瘀难消，或证虽已而化验检査指标未平，或检査指标暂平而小劳又复。种种缠绵情状也提示其邪入之深必有所伏。

4.辨证治疗中有古人所云之“剥茧抽丝”的层次性

“慢肝”患者按证施治，如湿热内蕴者清利其湿邪而症减苔化，似药证已应，但方药未改而再诊苔复厚腻如初，再清则苔再化，清而苔又复。又如血分瘀热者凉血泻热而证减、舌绛转赤，似药已应病，续方再进而舌复绛如初。如此“层层抽剥”至再，至三四而渐平，亦示人以病邪深伏之机。

5.清之易伏，泻而复聚

自从知道“慢肝”为乙肝病毒、丙肝病毒等特异性病原所致以来，同道中以大队苦寒解毒之品清泄之，企图“毕其功于一役”的经验屡见报道。但以笔者所见，此法往往令邪更深伏而正气反伤，虽舌赤转淡，苔黄转白而化验指标反更甚，而患者更形疲乏力食减。说明骤然清之反可使病邪伏匿更深。又如，“慢肝”有见痞满证者，苔黄便结，以小陷胸合小承气汤泻之，其痞见开，而再泻则其痞复聚而反甚，或更法（如越鞠丸）图之而再效，但续进而痞复聚。如此常需更法更三四而证始除，亦见其病邪曲匿之深。

6.治疗以透达为上

传统伏气治法无非清、透二端。但千余年的临床实践证明，在真正能针对病原的药物（如抗生素）发明之前，中医所谓清邪法仅仅是针对邪正斗争所表现的“热”、“毒”、“火”等病理状态的。因此清法的实际疗效远不如理论中预期的那样理想。而相反，透法如所谓“透热转气”、“疏利三焦”、“宣达分消”却可能拨“转病之机括”，开“战汗之门户”，使疾病向愈。是着眼于人体抗病的能力与邪正斗争的机枢关键而诱导调节。这种方法常不失为被动中之主动，往往可收意外之佳效。而在目前药物对肝炎病毒并无特异性作用的情况下，清、透两法的得失恰与历史的经验相符，即骤清之反易伏，透达之反渐开，欲清之则先应透之。这种透达为上的疗效反证或恰恰印证“慢肝”伏气内伏外发的病机。

7.出入进退有径可循

传统伏气学说对于伏气的病机表现为伏、溃、发、传的理论。即辨析其伏于何处（肌肤、募原、少阴），溃于何地（少阳三焦），发为何证，传于何经。以此来把握伏气病的发生、发展、传变、转归的全过程。也就是伏气为病，其病机的出入进退是有径可循的，而“慢肝”伏气也正是如此。用伏、溃、发、传的理论来归纳“慢肝”出现的各种不同证候表现，就可以使以往分散的认识系统地贯穿起来，加深我们对“慢肝”病机的认识，以便“握机于病象之先”。

8.伏而不发，发而邪清

传统伏邪理论的一种认识是“其邪伏而不发则医药无如之何，若待其发而为病并从而医药之，则可以使病愈邪清”。乙肝病毒感染在无症状携带状态下，其免疫标志物自然阴转率很低，而在发生乙型肝炎的人群中，阴转率却大为提高。这种现象恰与古人对伏气的认识相一致，而因势利导地清透其邪以提高治愈率，则正是医者追求的目标。

综合“慢肝”上述证候特点可以看出，将“慢肝”纳人传统伏气理论中来认识是具有充足的临床依据的。而从伏气学说形成的历史来看，其临床表现中种种内伏外发的特征也正是传统伏气学说立论的首要实践基础。

“慢肝”伏气的性质今天，从病原学的角度对“慢肝”病因的认识已很明确，但从中医病因学的角度来观察，“慢肝”伏邪的性质似乎更接近何廉臣所创导的“伏火”。何氏说：“凡伏气温热皆是伏火”。但他在辨证治疗时又将伏火分为“湿火”“燥火”二类。同样，从“慢肝”临床症状出发来审证求因地推论，则“慢肝”之伏邪亦有火毒、湿毒两种性质。

火为阳邪，其性温热，耗津伤阴，灼血动血，入络留瘀，化毒化风。火毒出入于少阳、厥阴之间，清之易伏，泻之易匿。“慢肝”之症见面红目赤、口苦口干、心中烦冤、懊憹、嘈杂、心下如灼、手足心热、鼻衄齿衄、朱丝赤络、胭脂掌、便结尿赤、舌赤舌绛、苔黄苔黑、脉弦脉数等证，都是火毒的具体表现。或谓火毒是病毒伤于阴虚之体者从其阳化而成。但证之临床，火毒之盛未必先有阴虚，有育阴之法又不能制其火，所以笔者以为就其病邪之性质而言，归之于火毒仍较适宜。

湿为阴邪，其性濡滞，阻中焦而障升降，碍疏泄而淆清浊，滞气耗气，郁毒生风。湿毒浸淫于太阴，遏伏于阳明、少阳之间，清利透达而胶着不去，香燥苦泄而清浊难分。“慢肝”之症见面黄面垢、恶心干呕、厌油畏甘、胸闷脘痞、纳呆口甜、口中粘腻、腹胀腹满、便溏而不爽、尿黄而混、尿有沉淀、口臭龈糜、舌胖舌润、舌嫩而赤、苔腻苔腐、苔浊苔垢、脉濡细沉等证，都是湿毒的具体表现。或谓湿毒为病毒之伤于阴虚之体从其阴化而成。而证之临床，湿毒不必先有阳虚气虚，且益气温阳亦不能祛其湿，所以病邪的性质仍应归之为湿毒。

中医传统理论对于“毒”的认识是广泛而又很难界定的。大抵是以“毒”来涵盖许多非六淫性质所能概括的病邪特征。故“毒”往往附于六淫病邪之后用以补充六淫所不具备的特性。如“火毒”首先是有火淫的特征，但比如寻常肝火所致的目赤并不传染，也不引起眼睑肿赤，而“天行赤眼”却传染且焮肿，因此谓后者为“火毒”，这就是以“毒”来补充寻常火邪所没有的传染与腐血的特征。古代文献中所谓“湿毒”、“寒毒”其义也与此略同。而“肝”伏气之为“毒”其理也相同。落实到治疗上，中药的解毒特性也往往附之于清热、利湿等主要性质之后而称之，谓“清热解毒”、“利湿解毒”等。只是因为火毒、热毒之证最多，所以清热解毒之药也发展得最多。但“解毒”的功能却不是清泻火药所能独专。试比较：栀子、黄连一银花、连翘一苡仁、土茯苓一雄黄、硫黄一牛黄、蛇胆一犀角、玳瑁一赤小豆、绿豆一生甘草、升麻一白芷、南星一半边莲、小叶野鸡尾一红升丹、白降丹等等解毒药的性质就可以看出，解毒是一个复杂的概念，不能简单地把解毒与抗病毒或抗内毒素、外毒素相比附。

“慢肝”伏气的病位

笔者认为，“慢肝”伏气之病位应归之为太阴、厥阴二处为妥。即湿毒之邪伏于太阴，火毒之邪伏于厥阴。

足太阴脾经为三阴之表，乃阴中之至阴，“太阴之上，湿气治之，中见阳明”，故湿毒之邪易伏于此。“太阴之为病，腹满而吐，下之，自利益甚”。将“慢肝”腹满、干呕、纳差、便溏的主证兼赅无遗。而“慢肝”湿毒证虽可兼见太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴等证，但多植根于太阴，或久滞太阴不移，太阴湿毒之本质常贯穿于全病足厥阴肝经为三阴之里，乃两阴交尽，一阳初生之地，“厥阴之上，风气治之，中见少阳”“少阳之上，火气治之，中见厥阴。”故“慢肝”火毒之邪易伏于此，“出则少阳，入则厥阴”，口苦、咽干，目眩，胸胁苦满，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食等证也皆“慢肝”所常见。“慢肝”火毒证虽可兼见少阳、太阳、阳明、太阴、少阴等证，而其厥阴瘀热之本质常贯穿于病程始末。

“慢肝”伏邪伏匿于太阴、厥阴，其外发于三阳经者，以少阳为最多，即以太阴、少阳兼病或厥阴、少阳兼病为最常见。其兼阳明者次之，厥阴兼阳明者多为火毒兼燥，而见胃阴不足之证，此时清肝不应而养胃获效，即所“厥阴不应取之阳明”之谓。太阴兼阳明者，多为脾湿胃热相合，此时泄腑为祛邪之通路。其兼太阳者亦不少见，或为初起，或为兼感，或为出表之契机，达表透邪之法不可坐失良机。

三阴之中，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。“慢肝”伏气其涉及少阴者，以厥阴而兼手少阴热化证者为多，而太阴之兼足少阴寒化证者多为传变之末路，四逆辈皆难以逞其功，偶有姜、附奏效者，必于太阴证时握其先机。

“慢肝”伏气以湿、火二气为本，其兼化不离风、燥。火毒化风可见厥阴之“风消”、“厥热下痢”、“循衣摸床，撮空理线。火毒化燥可见烦渴、目干鼻燥、肌肤燥痒、脱屑甲错、黑疸。湿毒化风常见肝昏迷前期之神蒙手战、筋惕肉哨。湿毒化燥可见舌胖而干裂、苔腻而燥、舌淡面齿衄等。此外，湿、火二气亦可兼化，如湿毒郁火而见懊憹、嘈杂、烦冤、不寐。火毒兼湿而舌绛苔垢，唇赤面垢等。

总之，“慢肝”伏邪匿太阴、厥阴之地，其气化不离风、火、燥、湿之胜复兼化，其传变多可用六经之出、入、合、并来统括。明乎其伏匿之地，洞悉其传变之径，预知其气化之变，则可以知常达变。

“慢肝”伏气的证候与治疗

“慢肝”伏气的证候表现是极为复杂的，若仍按传统方法中以主证或主证所命名的病（如黄疸、臌胀）来分别认识，则不仅不能揭示其内在规律，而且对主证的治疗也无法深入，疗效更难提高。如以“黄疸”为例，不但《金匮要略》的“五疸”分类方法难以切合临床实际，而且后世“阴黄”、“阳黄”、“湿热”、“寒湿”的分类方法也仅拘于病象而未深握其本质，守法治之仍有隔靴搔痒之感。因为在“慢肝”病程中，黄疸虽然是一个重要主证，但毕竟是果而非因；而“慢肝”之因又非仅仅一“湿邪”所能概括，其证候之阴阳也不仅仅靠黄色之晦明来判断。所以治黄之法也不能仅拘茵陈栀黄与茵陈姜附区区二法。因此笔者认为对“慢肝”伏气的辨治应抓住其病因、病位、病机的综合状态，把握其人、其时、其证的可调节趋势从而调节之，以顺应机体逐邪愈病的向愈机制。而能最深入地揭示“慢肝”伏气伏、溃、发、传的内在机制，并且能对其主证全面兼赅，对其治则能确切指导的，莫如六经辨证方法。而且其在治病之方亦可在六经的指导下兼收伤寒、杂病、温病、伏气温病的有效方剂与近世各家的经验药物而融汇之。实践证明这种六经分证方法与方药是切于临床而确有疗效的，兹简述于下。

湿毒太阳、少阳合病证证候：“慢肝”免疫标志物阳性而有肝功能损害，或黄疸或无黄疸、口苦、咽干、胁痛、胸满、易感冒、鼻鸣、自汗、恶风，或关节酸痛、食纳尚可、大便尚调、尿或黄或清，舌淡红或淡润或边有齿印、苔薄白而近常，脉濡或近常。

治法：透达伏邪和解太少二阳。

方剂：茵陈柴胡桂枝汤或茵陈柴胡五苓散。

此方即柴胡桂枝汤以秦艽易桂枝，因秦艽能疏风祛湿利疸退黄而无桂枝之燥，另加茵陈、苡仁、蚕砂祛湿毒。

“慢肝”太阳少阳合病证，舌淡而润，或舌淡胖有齿痕者宜此方。茵陈四苓散利其湿毒，桂枝通阳化气利尿和营卫，用之并无化燥之弊。

此种证候在“慢肝”中并不少见，可为“慢肝”复发者，或“慢肝”小劳即发，或介于“无症状携带状态”与肝炎之间（免疫标志阳性、转氨酶略高而消化道症状不著）。其特点是虽无太阴厥阴的典型与严重症状，而有太阳、少阳的临床表现。若患者表现较明显的暑湿偏盛的证，如自汗、畏风、发热、口渴、尿后凛寒、脘痞便溏、苔滑脉虚濡者。亦可用茵陈二香散（香薷饮合藿香正气散）或茵陈六和汤。在“慢肝”患者病程中，对表证的及时透发不但可使症状改善而且有利于伏邪透发，有些患者甚至可自此而步入坦途，因此不可因其证候之“不典型”而置之勿论。而从六经辨证的表里次第而言，则更应置之首位。

湿毒少阳、太阴合病证

证候：“慢肝”免疫标志物阳性，肝功能明显损害。其临床表现为黄疸或无黄疸、口苦咽干、两胁不适、面垢、干呕、纳差、脘痞、便溏、尿或黄或清，舌淡红或胖、苔白或白滑或白腻、或淡黄厚腻，脉或弦或濡、或左弦右濡、或弦软或细。方法：燥湿利湿，宣达少阳。方剂：茵陈柴平汤加味。药物：

此证可见于“慢肝”初起；或复发，或经西药久治虽向愈而难清彻者（转氨酶虽降而未正常，黄疸虽退而总不清）；或“慢肝”久治，消化道症状见轻而黄疸持续不退者。中医辨证着眼于其湿郁不开而无化火、伤阴、入络、致瘀等阴火毒之象。故治以苦辛宣达之剂，裨太阴之湿郁得开而少阳之升发得行。患者药后往往精神渐振，脘痞渐开，纳谷渐馨而诸证随之减轻。其病势缠绵久羁不解者亦常能因此而转向愈之势证。

火毒少阳郁滞证

证候：“慢肝”免疫标志物阴性，肝功能明显损害。黄疸或无黄疸、面不垢浊、色不晦暗、口苦口干、唇燥渴饮、心烦不寐、心下如灼、或嘈杂似饥而纳差、便结或溏热而滞、尿赤或黄赤或短，舌赤或边赤中绛、苔薄黄而干，脉弦或弦数或弦滑。治法：清泻火毒，宣达少阳。方药：茵陈四逆散加味。药物：

此证为“慢肝”中之极常见证候，火毒之邪伏于厥阴发于少阳。四逆散透达少阳，开逐邪之门户，诸苦寒之药泻其火毒，佐以清利，为“慢肝”之正治法。何廉臣谓：“湿热结邪在里，非苦辛开泻不足以解其里结，非分解夹邪不足以解其伏邪也……加减小柴胡汤、增损小柴胡汤、四逆散合白薇汤之分消瘀热，对症酌用，历验不爽”。笔者在临床中体会到，四逆散之治疗“慢肝”，不仅针对少阳证的临床表现，而且确有开泄、分消、透达、升降之殊功，实为治疗“慢肝”伏气，开逐邪之门.户的锁钥之剂。开泄分消，透达升降，向为伏气学派立法制方的重要思路。杨栗山以升降散为治伏气之首选方，谓“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分量变服法，名曰赔赈散……余更其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”吴又可制达原饮，其立意也与此相类。但升降散、达原饮之于“慢肝”伏气，疗效均不够理想，而四逆散则功有独擅。开泻分消，透达升降等概念，在现代医学领域中均难以找到相似的表达，因此常为医者所忽视，而“清热解毒”因易于用现代概念附会而往往为众所习用。然而笔者常见以大剂苦寒泄火解毒药治“慢肝”而邪匿正馁之弊立至，但若伍之以四逆散则虽苦寒久施亦不见败胃化燥，匿邪伤正之害，足见升降透达自有其真意存焉。

湿毒太阴久稽证

证候：“慢肝”伏气湿毒伏匿太阴，久稽一经，迁延不愈，免疫标志物阳性，肝功能严重损伤。黄疸深而久稽不退、面垢浊、色晦滞，或有肝炎后肝硬化，腹水腹胀、纳差痞块、大便或泄泻或溏而不爽、尿黄或浑浊或黄短、跗肿或胫肿、纳差或知饥不能食、食则腹胀、或恶心、口苦或口甜、或口干不多饮、神疲体倦、四肢困重乏力，舌胖润嫩赤而裂、苔黄腻或黄滑或水粘，脉软或弱软或虚弦大。治法：升降分利，斡旋中焦，泻浊解毒。方剂：东垣清暑益气汤加减。药物：

此证为“慢肝”伏气之棘手证型。肝炎反复发作，黄疸深而难退，或治之证轻而出院，不数月则复发而再入院，数次反复，病势日深，终至不治。综观其病史如有邪气深伏固匿，盘根错节，难以芟除。辨其病邪，总以湿毒为著，化火之证不显，血分症状不著。其病位不离太阴，少见传变。而寻常清热利湿、退疸之方药的投之无效。升降斡旋之法或见效验，亦未必皆中。或小有机转又复迟步不前。然其邪属湿毒，病滞太阴的特征始终不变，末路以脾土衰败，邪气独留，疾不可为，是“慢肝”伏气的一大证型。从辨证论治角度来看，此证的癥结在于湿毒侵淫至深至重，邪正混为一家，徒执祛邪或扶正之一端皆无补于病。故师东垣清暑益气汤意，于太阴至阴之地益其气、升其清，裨正气有斡旋之力。同时扩充原方用二妙散之意，加大其祛湿、泄浊、清利、解毒之力，以冀清浊发而邪正判，正邪各行其道而盘错之势得解。其见化风、化火、化燥诸象者，自应随证变方，但变证稍定则仍宜守此法治之。

火毒厥阴伏匿证

证候：“慢肝”伏气反复发作，免疫标志物阳性，肝功能反复损害，初起或无黄疸、数发则黄疸出现，面赤、目赤（或目眦赤、或目中血络充滞），鼻端或颈、胸、手部赤络浮现，鼻衄或齿衄、口苦而干不多饮、咽燥唇干、纳差、或脘中嘈灼如饥、饥而能食、移时复嘈如“风消”状。腹胀胁痛或有癥积、或腹筋起、大便或结、或溏泄水泄，舌赤暗或绛、苔少或白粘、或薄腻而干，脉弦数或弦细数。

治法：育阴凉血，行瘀通络，透达伏邪。

方剂：三甲散（杨栗山方）合血府逐瘀汤加减。

此证也是“慢肝”伏邪的常见证型，特征是火象较著，伤阴较甚，血分证明显，厥阴血分瘀热是其证候特点。厥阴为阖，其病机之透达必借少阳为出路，以厥阴、少阳相表里之故。清泻火毒，凉血行血，搜剔络脉等药，捣其伏邪于内。四逆散或降透达开少阳之门户于外，则伏邪可徐徐拔之使出，而不至遏伏厥阴而竭阴动风生变。如此则证情可望长期稳定，症状消除，生活状态改善。三甲散乃杨栗山治伏气“主客交病”之方。谓“人向有他病抵羸……此际一著温病……伏邪与血脉合为一致……主客交浑为难解……急用三甲散多有得生者”。而三甲散（鳖甲、龟板、牡蛎、甲珠、僵蚕、蝉蜕、当归、白芍、甘草、土鳖虫）乃入厥阴行瘀透络之方，以之治火毒伏匿厥阴血分，瘀热痼结，正邪交浑之“慢肝”伏气证甚为合拍。用四逆散取代僵蚕、蝉蜕，以增开达少阳之功。

总之，“慢肝”伏气临床表现甚为复杂，而藉六经分证以察其病位，以六气兼化以窥其病邪，以六经表里开阖升降以测其病机，则能对其证之阴阳虚实、标本缓急、出入进退了然于胸中。证虽多变而其伏、溃、发、传皆有迹可循、有经可据、有方可执，故有利于疗效的提高。

“慢肝”伏气辨难

“慢肝”伏气临床表现之大体虽为上述，且执古人之方药以治之也能获效，但其邪之伏匿深深者往往淹留难去，其证之重笃沉滞者往往屡发屡深，致成难治之证。从中医角度来究其难治之理，笔者有如下体会。

1.难于“以物制气”

吴又可论伏邪乃杂气，谓其“非风非寒、非暑非湿”，“乃天地间别有一种异气”，“苟能以物制气，则一病只须一药之到而病自已，不劳君臣佐使品味之繁矣。”又可这一伟大的预测，随着磺胺药、青霉素等的发明而在细菌感染性疾病中已成为现实。最为难得的是，吴又可提出这一预测时细菌尚未被人类发现，他那深刻的观察力与邃密的思辨力至今仍令人叹服。然而在今天病毒久已被人类认识，肝炎病毒的研究更已取得发展，但对病毒的治疗却仍无“制气之物”可倚。究其原因；是因为在生命进化的历程中，病毒是一种比细菌更原始的非细胞结构的生命大分子组合形式，对于人类来说它是一种更接近进化原始状态的异己。从进化层次来说，病毒之中于人较之细菌其伏更深，其情更慝，所以要清除它也更为困难。

由于受病原认识的影响，中医同道也曾试图从中草药中寻找“制气之物”，即所谓“抗病毒中草药”，但这类工作因为仅仅是“病则试之以药”，所以具有很大的盲目性，成效并不显著。而且“清热解毒”，与“抗病毒”的曲意附会还易导致大量苦寒药的堆砌杂投，不唯无益反而有害。所以寻找“制气之物”这一思路在一般临床实践中是很难行得通的。这是“慢肝”伏气治疗之一难。

“制气之物”既然难求，那就只有辨证治之，而从辨证论治的思路来探讨，其难又在何处呢？笔者以为有如下几方面。

2.湿毒之难去

古来治疗湿温即有“如油入面”、“其势难分”，“如剥茧抽丝”、“缠绵难已”的描述。因为这是湿邪粘滞、重浊的特性所致。“慢肝”伏气之表现为湿毒内蕴者亦具有这一特征。如其舌苔的粘腻垢滞常屡化而屡生，其大便之粘滞不爽者每每稍畅复滞，其中脘之痞满者多旋而复痞等等。治此证，大剂重剂并不能毕其功于一役，而宗湿温病芳化透达之法缓图之，对于症状缓解与肝功能改善、身体的恢复都具有肯定的疗效。因为古人所描述的湿邪在今天看来仍只是病原加之于人体后，正邪斗争的一种整体病理反应。“制气之物”既不可求，则顺应病理反应的趋势而调节之仍不失为有效疗法。因此，治疗“慢肝”湿毒伏气证常于湿温证中求之，这至少在目前是提高疗效的一大途径。

3.火毒之难清

在传统理论中，火邪自宜苦寒直折以清之，而且清之则易去，不如湿邪之缠绵难已。但若火邪化毒则治疗就困难得多。“慢肝”火毒伏邪就具有这种清之易伏，泻之不除的特点。这还是因为苦寒直折的方药并不是“制气之物”。火毒的表现也是正邪斗争的综合产物。对于清之易伏的火毒只有“火郁发之”而后再清之。“发之”之法实寓有“醒其气机”之意，亦即调动人体的免疫抗病能力与病邪作斗争。“厥阴之上，风气治之，中见少阳”，“少阳之上，火气治之，中见厥阴”，这就是“发之”之途。因此对于难清之火毒应从厥阴、少阳中求之，这也是目前提高疗效的可取途径。

4.瘀热之难透

《伤寒论》对于黄疸的病因即以“瘀热”称之，茵陈蒿汤之用大黄即寓泻瘀热之深意。“慢肝”伏气无论为湿毒或火毒皆有瘀滞血分的机转，因其深入血分故尔更难清泻。叶天士“入营犹可透热……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的法则，对于血分伏邪的透达清泄仍有重要的指导意义。70年代以来，“活血化瘀”之风盛极一时，其于“慢肝”的运用也屡见报道。但赅而言之，徒恃“活血化瘀”一法而治之其效不彰，即使是有明显肝脾肿大等瘀积形证的也是如此。化瘀通络之法应结合前述升降透达诸法中，作为一种“兼夹”证时使用方能达到较好的综合疗效。伏气温病中透热转气之方如升降散、三甲散均被杨栗山推崇为治伏气之专方，其效果仍不在“以物制气”而在因势利导，明乎此则瘀热之透达亦有法可鉴。

5.无证之可辨

“慢肝”伏气患者，免疫标志物阳性、肝功损害而“无所苦”者，若试以通常有效之方药而不效，则治之颇难以措手。实际上化验有所伤而证情无所苦这种矛盾现象恰恰反映了病邪所伏之深与正气抗邪之无力，故治疗既苦无的放矢，方药也多隔靴搔痒而病家更转求多医、遍试诸药而徒增其损。

另有一类患者，初期症状明显，按法辨证治之而证大愈，但化验检查却反更见异常，也转成“有所伤而无所苦”的状态，治之难以措手。此类患者又往往家族中兄弟或父子同病，且历治不愈，似乎提示有某种更深层次的免疫缺陷或家族易感性等内在因素的作用。这种情况在传统中医辨证体系中甚至很难找到类似的描述与推测。既“不识其证”，故治之尤难。