多先犯肺易夹滞，小儿温病求轻灵

小儿温病，多先犯肺

刘老认为小儿多患温病，《颅囟经》把小儿称为“纯阳之体”，说明了小儿生机旺盛，发育迅速的生理特点，又揭示了病理上多表现为阳常有余，阴常不足，无论是外感或是内伤，都易化热化火而致病。小儿外感疾病中属风热最多，四时温病中以风温多见。由于肺主气，司呼吸，通鼻窍，外合皮毛，小儿肺系尚未健全，卫外机能未固，温邪每易由口鼻或皮毛而入，侵犯肺系而出现肺卫证候。叶天士说：“大凡吸入之邪，首先犯肺，发热咳喘”、“襁褓小儿，体系纯阳，所患发热最多。”《温病条辨·解儿难》认为小儿“脏腑薄，藩蓠疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”这说明了小儿易患温病，且多犯肺为先。在临床上，小儿发热，呼吸道感染疾患为小儿病中最多见。另据临床观察研究，认为许多传染病（包括消化道及一些寄生虫性传染病）往往初起阶段均可表现出呼吸道症状。据此，平时调理宜固护肺气，病初宜宣畅肺气。

易夹湿滞，证候多变刘老认为小儿温病在证候表现上有其特殊性，常夹湿夹滞，变化多端。小儿脾常不足，卫外功能差，加之寒暖不能自调，乳食不知自节，外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，因而外感时邪及脾胃病变多见。且脾主运化，小儿脾胃功能不健全，往往易导致水湿内停，食滞不化，故小儿温病中常有夹食滞、夹湿的证候。据此，刘老在治疗上常辅以化湿导滞之品。叶天士指出：“婴儿肌肉柔软，五脏六腑气弱，乳汁难化，内外因之病自多”、“口鼻同人之邪，先上继中，咳喘必兼呕逆腹胀。”强调了小儿外感病同时常兼夹有湿滞的情况。

小儿证候的多变性表现在易引起肝风，逆传心包。由于小儿心气不足，包络空虚，若热邪亢盛，或失治误治，热邪易于侵入，陷于心包，出现神昏惊厥，故叶氏说：“盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之；肺病失治，逆传心包络，人多不知者。”又因小儿神气怯弱，筋脉不能自持，“肝常有余”，风木易动，热动肝风，则易出现痞厥抽搐，甚则角弓反张。故在小儿温病中常见高热抽搐，如乙脑、病毒性脑炎等。治疗中刘老常佐以镇肝熄风之法。

审察咽喉，细按胸腹由于小儿不能清楚表达自己的病情，给诊治方面带来一定困难。故刘老在小儿温病诊断上，尤其注重察咽喉、按胸腹。他认为，咽喉为肺胃之门户，温邪侵犯人体，多从口鼻而入，咽喉首当其冲。另外，咽喉是全身经络直接经过，或间接关联的重要部位，与五脏六腑之气相通，且可直接观察到。故仔细辨别咽喉及其变化，结合四诊材料，能帮助了解邪正抗争及津气存亡的重要情况。如咽痒不适，或微红微痛，伴发热，恶风寒，咳嗽者为温病初起，邪在肺卫；若咽喉红肿疼痛，甚则出现脓点，伴发热，口渴者为邪在气分，热毒炽盛；若热入营血，往往在口腔粘膜、咽喉等处最早出现出血斑点，据此可早作治疗，贏得时间。若病情发展到全身斑疹显露，或邪热迫血妄行，出现各系统出血时则往往难于救治。若咽喉湿润有津者，津伤不甚，肾阴尚充；若咽干、口燥、烦渴，或见口腔溃烂，红肿疼痛者为胃热炽盛，胃津受伤；若咽干、漱口不欲下咽，或见口腔溃疡久久不愈，舌干少苔者为肾阴亏损；若见咽喉干枯，舌质干绛，舌萎或内缩者为真阴耗竭之象。

按胸腹亦是刘老在小儿温病中常用的诊法。王孟英指出：“凡视温症，必察胸脘。”说明了按胸腹的重要性。刘老通过探测小儿腹部的情况辨别疾病的寒热虚实，如腹壁冷，喜暖喜按抚者，属虚寒证；腹壁灼热，喜冷物按放者，属实热证；凡腹痛，喜按者属虚，拒按者属实；腹胀满，按之实满压痛，叩之重浊者为实满；腹部胀满，按之不实，无压痛，叩之呈空声，为气胀，多为虚满。

刘老根据咽及胸腹情况，参合四诊资料分析，指导临床辨证用药，疗效甚佳。

遣方用药，轻巧灵活在小儿辨治方面，刘老推崇叶天士《幼科要略》以卫气营血为纲，以四时温病为目，认为卫气营血辨证对小儿温病辨证论治很有指导作用。叶氏曰：“在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等。”据此原则刘老遣方用药的大法是：邪在卫分，多用辛凉透解之法，常用薄荷、竹叶、牛蒡子、银花、连翘等；邪在气分，宜清气泄热，如山栀子、黄芩、苇茎、葛根、石膏；邪在营（血）分，可清营（血）泄热，透热转气，如犀角（可用水牛角代）、玄参、羚羊角或犀角地黄汤。此外，刘老根据小儿温病特点，治疗中注意以下几点：

1.清热不忘顾护气津温病常见耗气伤津，在小儿发病中尤为突出，因温为阳邪，易化燥伤阴，而小儿为“纯阳”之体，阳常有余，阴常不足，邪热每易鸱张。刘老在治疗小儿温病时首先避免用易伤津气的方法，如防大汗发表伤津，过泻通腑耗液；禁用苦温燥烈之品。常清热养阴并用，做到祛邪不伤正，扶正不恋邪。祛邪之中常辅以太子参、石斛、花粉、沙参、芦根等清热养阴之品，尤喜用西洋参补气生津，不温不燥。

2.健脾务必化湿化滞小儿脏腑娇嫩，形气未充，运化功能尚未健全，发病中易夹湿夹滞。刘老认为，补气要理脾，脾气旺才能吸收、输布，不然愈补愈滞，反为其害。故在治疗上常在益气健脾的同时佐以化湿导滞之法，做到化湿不助热，清热不伤脾。用太子参、黄芪等补气健脾，用麦芽、山楂、鸡内金等消积滞，用藿香、苡仁、黄芩、滑石、淡竹叶等化湿。药中注重宣畅气机，常加川厚朴、枳实、陈皮等行气化湿。刘老认为化湿须行气，气畅湿易化。

3.逆传心包，善用“三宝”对小儿温病中出现逆传心包的神昏、谵语、抽搐等症，刘老善用“三宝”（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹）以清心开窍，镇肝熄风。且认为应在有逆传心包先兆时使用，不必待神昏谵语后方用。现多用醒脑净注射液代替，可用2〜4ml肌注或加入25％葡萄糖20ml中静脉注射，每日2次。

4.选药轻清平和，中病即止小儿机体柔弱，刘老认为用药不可过量，中病即止。特别是大苦、大寒、大辛、大热、有毒攻伐之品应当慎用。刘老用药，喜用轻清活泼凉润之花叶类，如薄荷、桑叶、银花、连翘、菊花、荷叶、青蒿、淡竹叶等，轻清宣化上焦之邪，又不伤气津，看似平淡无奇，其实确有至理。组方一般10味左右，药少量轻，却疗效甚佳。

患儿近1月来发热不退，以下午为甚，体温常在38℃以上，汗多，烦躁不安，曾在某医院诊治，用多种抗生素不效，遂来本院门诊要求刘老诊治。诊时症见：形体消瘦，发热38.5℃，汗多，睡眠欠佳，烦躁，纳差，小便短少，大便干，舌红、苔少微黄，指纹紫红。检查：咽微红，扁桃体肿大1％双肺呼吸音粗，干湿性罗音。胸透提示：支气管炎。诊断：风温。辨证：邪热内蕴，气阴两虚。治法：益气养阴，透解邪热。

处方：

日1剂，3碗半水煎至1碗半，分3次服。

23日二诊：药后热稍退，T37℃〜38℃，出汗减少，仍见烦躁，时有咳嗽，舌边尖红、苔薄黄，指纹紫红。守上方去乌梅，加浙贝母6g，煎服法同上。另用安宫牛黄丸1粒，分4次温开水化服，日2次。

26日三诊：药后体温基本退至正常，出汗减少，烦躁减，二便调，纳略差，舌边尖红、苔微黄，指纹淡红紫。

处方：

12月1日四诊：诸症消除，续上方善后调理，3剂而痊愈。

本例发热1月余，经西药治疗热不退，刘老认为此为邪热内蕴，损伤气阴，气阴两虚，因而治疗上能抓住关键，采用益气养阴，透解邪热方法而获效。方中以太子参、麦冬、五味子、乌梅等益气养阴；青蒿、知母等清热化湿；黄芪以健脾助运；邪热内扰心神故见烦躁不安，用安宫牛黄丸清心安神。祛邪不忘扶正，扶正不留邪，时时顾护脾胃而获效。

（钟嘉熙、刘亚敏 整理）