热毒壅盛，登革热清解疫毒每应机

登革热是登革热病毒以伊蚊为媒介所致的急性传染病。好发于夏秋季节，尤以6〜10月为高峰，患者多为青壮年。临床上以高热、畏寒、头痛、肌肉关节疼痛、皮疹为特征。本病起病急骤，传变迅速，且多呈广泛流行，但一般预后较好。登革热的发现至今已有200余年，历史上曾有过多次大流行。我国20〜40年代，本病曾在上海、江浙一代流行。1978年，本病首次在广东佛山地区发生流行，并波及广州，此后十余年，本病陆续在广东、海南、广西等地发生流行。根据本病发病情况和临床特点，刘老认为本病可归属温病学中“湿热疫”或“暑热疫”的范畴。

一、热毒壅盛、毒瘀交结为其病机

温疫是感受疫疠毒邪所致的急性热病。其特点是发病急骤，病情险恶，有较强的传染性，能引起大的流行。刘老认为疫疠毒邪中热邪与毒邪同属阳热性质，一般来说，热毒比热邪致病更急更重，故有毒为热之甚之说，临床上常将疫毒引起的高热证称为热毒证或火毒证，以示区别于一般热证。余师愚在《疫病篇》中说：“此烈毒鼎沸于内，热气上腾。”又说：“热毒盘踞于内，外则遍体火炎。”明确指出毒是热之因，热是毒之果，留一分毒邪，便有一分热势，两者互为因果，相互作用。

叶天士在论热毒与瘀的关系时指出：“吸入疫疠，三焦皆受，久则血分受瘀，愈结愈热。”何廉臣《重订广温热论》也说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”疫疠内侵，热毒即生，两阳相合，煎熬血液，灼血成瘀。瘀既是热毒的病理产物，又可成新的致病因子，一则阻滞营卫肌腠，使营卫不和，气血运行不畅导致发热；另则，毒瘀交结，阻塞经络血脉，血不循经而溢于脉外，外窜肌肤，可致皮疹及各种出血症。

登革热有湿热疫和暑燥疫两种。湿热疫是感受湿热秽浊之毒邪，吴又可在《温疫论》中认为：邪从口鼻而入，则其所发，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，……即《针经》所谓横连膜原也。”指出湿热疫毒，从口鼻而入，伏于半表半里之膜原。湿热疫传变有两种趋向，如病邪外出，即可见太阳表证，症见憎寒壮热，头痛身痛等。加入里化燥，可出现阳明腑实证或气分热盛证，症见但热不寒，日晡尤甚等。由于疫毒深重，多反复传变，所以吴氏《温疫论》中又有九传之论述。总之，本类型登革热传变多端，与一般温病有所不同，临证时不可忽视。

.暑燥疫是感受暑燥浮热之毒邪，余师愚在《疫病篇》中指出：“毒火盘踞于内，五液受其煎熬，……因内有伏毒，邪火干胃。”余氏认为病毒虽从口鼻而入，侵犯部位在胃而不在膜原，病势充斥十二经，因此临床上出现表里上下内外受病，症状复杂而严重，治以杀其炎炎热毒之势，方可中病。

二、临床证候变化复杂

疫疠毒邪其性暴厉猖獗，其致病来势迅猛，发病急骤，起病后热毒充斥表里内外，且病情险恶，证候变化复杂。本病传变可按卫气营血传变或表里之传。本病初多在卫气分，治疗得当或邪轻正旺，则不能内传；若失治或毒盛正衰，则可传入营治血。也可以越传，如起病径入营分、血分，或邪在气分，直入血分，叶天士所说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”实际上可归属越传范围。刘老认为，登革热的证候变化虽复杂，但临床上以下列几种证型较多见。

1.卫气同病此型多见于本病初期，可分为湿重于热与热重于湿二型。湿重于热症见：恶寒发热，寒重热轻，无汗，头痛身重，胸闷腹胀，恶心呕吐，舌苔白腻，脉濡数或濡缓。热重于湿症见：憎寒壮热，热重寒轻，颜面潮红，头痛身疼，口苦咽干，小便黄，舌苔黄腻，脉濡数。

2.气分热盛此型见于本病极期，可分为阳明热盛和湿热阻遏膜原二型。阳明热盛症见：壮热，面红目赤，头痛如劈，骨节疼痛，腰如被杖，烦渴，便秘尿黄，舌红、苔黄，脉滑数。湿热阻遏膜原症见：寒热如疟，脘痞，呕恶，苔白腻或苔如积粉，脉濡缓。

3.气血两燔此型见于本病极期，症见高热多汗，汗出热不退，头痛如劈，骨节烦疼，面红目赤，斑疹稠密或出血，舌红绛、苔黄燥，脉滑数。

4.毒犯心脑症见身灼热，舌謇，肢厥，神昏谵语，手足瘈瘲，呕吐频作，舌质红绛，脉细数。

5.毒瘀交结症见发热夜甚，神昏谵妄，口干不欲咽，腹痛拒按，肌肤斑疹，色红紫，并见各部位出血症，舌红紫或有瘀斑，脉沉涩。

6.余邪未清此型见于本病恢复期，可分为湿热未清和热伤阴液二型。湿热未清症见：倦怠，胸满，知饥不食，口干苦，大便烂，舌红苔黄腻。热伤阴津症见：热退神疲，口干，不思饮食，小便短，大便结，斑疹渐隐，舌苔白干，脉细。

三、治疗以清解疫毒为本

登革热不论是湿热疫，还是暑燥疫，总以清解疫毒为治疗原则。卫气同病治宜清气泄热解毒，佐以辛凉解表，若属湿重于热者，治宜宣透膜原法；若属热重于湿者，方选银翘散加减。气分热盛，治宜清热解毒，佐以理气化湿。若属阳明热盛者，方用加味白虎汤；若属湿热阻遏膜原者，方用达原饮加减。气血两燔，治宜清热凉血解毒，方用加减清瘟败毒饮。毒犯心脑，治宜清心开窍，凉血解毒，方用清宫汤加减。毒瘀交结，治宜清热解毒，凉血化瘀，方用犀角地黄汤加减。余邪未清，治宜清涤余邪，养阴生津。若属湿热未清者，方用五味根汤加减；若属热伤肺胃阴液者，方用沙参麦冬汤或竹叶石膏汤加减。

患者4天前无明显诱因而出现发热恶寒，伴头痛，全身骨节痛，以腰痛为甚，发热以或夜晚为甚（T38℃〜39℃），肌肤出疹，色红，无咳嗽，胃纳差，口干，时有腹痛，便溏，3〜4次/日，舌边舌红、苔微黄干，脉弱细数。体检：T38℃，神清，四肢及胸腹部可见散在红色出血点，眼睑结膜充血（++），双肺未闻干湿性罗音，心（－），WBC3.0×10⁹/L，RBC3.76×10¹²/L，HGB109g/L，PLT84×10⁹/L。西医诊断：登革热。中医诊断：暑燥疫。辨证：卫营同病。治以清暑解毒，凉营透疹。

处方：

日2剂，水煎服，上、下午各进1剂。

15日二诊：仍有发热（T38.5℃），腰痛无力，皮疹，尿黄，大便干，舌红、苔黄，脉弦数。治以清热祛湿、凉血透疹。

处方：

19日三诊：发热已退，神疲乏力，口干口苦，时有胸闷，皮疹消退，舌淡红、苔白稍腻，脉细数。此为登革热后期，余邪未清。治宜清涤余邪，养阴生津。

处方：

本例经白云区防疫站和本院卫防科查视病人，结合症状、体征、血象以及CF抗体阳性，登革热诊断明确。治疗以清解疫毒为主，佐以凉营透疹祛湿，配合双黄连粉针剂3g、静滴，板蓝注射液2ml肌注，每日2次，以加强清热解毒之力，疫毒得清，诸症得除。

（史志云 整理）