先发制病，早用通利

温热病是多种热性病的总称，许多急性传染性热性病都概括在内。也包括了具有卫、气、营、血证，而又不属于急性传染病的感染性疾病，如败血症等。早在《内经》中，对热性病的治疗总则即已提得很明白。迨至汉代张仲景，对传染性热性病，不仅用六经来归纳分析证候，辨识其性质与转归，而且具体提出汗、清、吐、下4种排泄毒素的疗法，从理论和实践上发展了热病治则，对后世的启迪很大。金元四大家中刘河间对热病初起，打破了“先表后里”的治疗常规，主张采用辛凉法以表里双解，这是温病学发展过程中的一个重大转折点；张子和继承了张仲景的大法，特别强调下法的医疗作用。张氏认为下药用之得当，可以起到补药的作用：“大积大聚，大病大秘，大涸大坚，下药乃补药也。”明代吴又可认为温病与温疫相同，是感受天地之厉气，邪自口鼻而入。并在《温疫论》中提出了一整套治疗温疫的理、法、方、药，指出：“温疫以攻邪为急，逐邪不拘结粪。”戴北山说：“时疫不论表邪罢与不罢，但见里证即下。”所谓“温病下不嫌早”之说，即由此而来，对后世医家治疗温疫病具有重要的指导意义。

温热病之应用下法，主要目的是逐邪热，下燥屎、除积滞还在其次。吴又可又说：应下之证，见下无结粪，以为下之早，或认为不应下而误投下药，殊不知承气本为逐邪，而非为结粪设也。如必俟其粪结，血液为热所搏，变证叠起，是犹判贡遗患，医之过也。况多有结粪失下，但蒸作极臭如败酱，或如藕泥，临死不结者，但得秽恶一去，邪毒从此而消，证脉从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉？！要知因邪热致燥结，非燥结而致邪热也。……总之邪为本，热为标，结粪为标中之标。能早去其邪，何患燥结乎？”这对温热病用下法的重要性和必要性说得如何晓畅！但是，也不能妄用、滥用下法，不仅要下得其时，还要下得其法，根据缓急、虚实斟酌适度，才能发挥下法特有的作用。

我认为吴又可所说的“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病不致危殆，投剂不致掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔病根为要。但要量人虚实，度邪轻重，察病情缓急，揣邪气多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊，勿拘于下不嫌迟之说”，确是可贵的经验之谈。因为温邪在气分不从外解，必致里结阳明，邪热蕴结，最易化燥伤阴，所以及早应用下法，最为合拍。通下岂止夺实，更重在存阴保津。柳宝诒对此作了中肯的评述，他说：“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳，邪热入胃，则不复它传，故温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”充分说明通利疗法在温热病治疗上占有重要的位置。

通利疗法是在于迅速排泄邪热毒素，促使机体早日康复，可以缩短疗程，提高疗效。这是清热祛邪的一个重要途径，无论邪之在气、在营，或表里之间，只要体气壮实，或无脾虚溏泄之象，或有可下之证，或热极生风，躁狂痉厥者，均可通下逐秽，泄热解毒，选用承气、升降散之类，或于辨证论治方中加用硝黄，这就不是扬汤止沸，而是釜底抽薪。既能泄无形之邪热，又能除有形之秽滞，一举数得，诚治本之道。但纯属卫分表证，恶寒较著而热势不甚，或年老体弱、孕妇或妇女经期，则宜慎用。兹举数例，藉为印证。

乙脑用下，逐热存阴

乙脑与暑温、暑痉、暑厥类似，起病急骤，传变迅速，卫分症状，殊难觉察，就诊时多呈气营相兼，或气血两燔之候，只要没有表证，而温邪已渐入里，出现高热神昏、躁狂风动，或有腹满便结者，均宜通利，“急下存阴”，使邪有出路，秽滞既去，邪热可以迅速挫降，这是直接关系到预后好坏的关键问题。上海市传染病院报道治疗70例乙脑，44例用过下法，未见不良后果，认为不仅预后较佳，后遗症亦少。湖北中医学院附院也认为，使用下法的目的在于驱逐热邪，保存阴液，故并非必用于便秘者，但有热极似火，或热盛动风证候，即可应用下法。下后往往体温渐退，抽搐减轻，神志转清。这进一步明确了通利疗法的使用范围，颇堪参证。本人在治疗乙脑过程中，也屡以通利疗法而获效。这种防微杜渐，先发制病的治法，可以缩短疗程，防止脑水肿、脑疝的形成。

温病治疗学的治未病思想，除了防患于未然外，尤重视已病防变，即掌握疾病的传变规律，采取积极措施，以防止其发展和深入。例如脑水肿未形成前，早期即可见到球结膜轻度水肿，舌有时胀大，立即服用“降利汤”，就可防止其出现。这种已病防变，并预为之图的观点与做法，是富有积极性，且有指导意义的。已故名医严苍山氏认为：“善治温病者，必须见微防渐，护于未然”，从而提出治温三护法（护脑、护津、护肠），并主张“在卫兼清气，在气须顾凉血，以杜传变为上工”。这是他们治疗的高见。这种防护于未然的观点，无疑是颇有积极意义的。张仲景从六经辨治，叶天士从卫气营血辨治，吴鞠通从三焦辨治，其目的都是为了使病变得到截断或扭转。证之临床实践，大部分温病是可以杜绝其传变，终止发展而转向痊愈的。

例1陈孩，男，8岁。患乙脑入院已旬日，高热昏迷，项强痉厥，谵妄搐搦，近四日来加剧，腑垢一周未行，腹硬满，蒸蒸但头汗了，苔微黄而厚腻，脉沉实而数。暑邪挟湿与食滞互结，蕴蒸阳明胃腑，熏灼心包而神昏窍闭。亟当通泄邪热积滞，佐以化湿辟秽，平肝熄风，以冀腑通滞泄，热挫窍开。

2帖，1日分4次服完。

翌晨腑通，排臭秽焦黄宿垢4次，神志渐清，诸证悉减。原方减硝黄续进，以靖余氛。3日后症情稳定，自动出院。

此为外出会诊病例。原已服大剂白虎汤及注射抗痉厥、解热等药，症情日剧，嗣后予以通利为主之剂。一剂而腑通神清，三日渐复，此通利排毒，使邪有出路之捷效也。此例神昏系阳明热盛所致，盖胃络通心故也。病在气而不在营，应予鉴别。

在乙脑极期，往往出现痰浊阻塞气机，蒙蔽心窍，高热稽缠，神昏惊厥，痰鸣如嘶，舌苔厚腻，便秘或便通而不泄泻者，均可使用夺痰定惊散，药后往往一泄而解，痰消神清，热亦下挫。

例2王孩，女，6岁。乙脑第5日，高热神糊，抽搐痰壅，吸痰时易引起气管痉挛而窒息，颇感棘手，嗣后予夺痰定惊散0.7g，鼻伺后约4小时许，泻出黑色粪便，杂有黄白色粘液甚多，痰消神苏，热挫痉解，调理而愈。

夺痰定惊散化痰、泄热、定痉之功甚著，4岁以上者用0.7g，1〜3岁者，只用0.3g、即可，得效即勿再服。并可用于肺炎、流脑、中毒性菌痢、百日咳脑病等疾患之痰热交阻，而痰涎壅盛如拽锯者，收效亦佳。

夺痰定惊散

共研极细末，瓶装密贮备用。

伤寒用下，爸底抽薪，疏通积滞，清泄解毒伤寒隶于湿温范畴。由于吴鞠通有“湿温……下之则洞泄”之说，后亦有人认为用下剂有促使肠出血之弊，因此，伤寒能否运用下法，引起了争鸣。通过复习文献和临床实践，我完全同意“伤寒不仅能下，而且应以下法为主”的见解。《温疫论》：“凡表里分传之证，务宜承气，先通其里，里气通，不待发散，多有自能汗解者。”叶天士：“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何？在阳明胃与肠也，亦须用下法。”《温证指归》：“温邪如火，人身如釜，津液如油，煎熬脏腑，势不焦枯不已，若不急抽其薪，徒事扬汤止沸，实与养痈无异。”吴又可还明确指出，伤寒的发病，虽然主要是感受温邪而起，但大多挟食、挟湿，所以在伤寒早期，及时予以疏通积滞，清泄解毒，温邪就不致内传阳明，蕴蒸化火，下逼肠结，借以防止或减少肠出血，缩短疗程。因此，下法是直达邪热巢穴，逐邪外泄的积极疗法，而且要“及早凉下”，不要等待舌苔转黄，才敢议下。“若泥伤寒之说，必俟邪入腑、苔转黄者方可攻下，恐病温者，肠胃腐烂，早赴九泉矣”（《温证指归》）。这是说得如何恳切明确。当然，伤寒之用下法，要“轻法频下”（章虚谷语），不可过于猛峻，汤剂用大黄一般在6〜15g、之间，芒硝在6〜12g、之间，用凉膈散在30〜40g、之间。一般连用3天，以后视体质强弱，邪热盛衰，连日或间日应用下法。杨寿元氏用下法治疗44例伤寒，用下法3剂以下者5例，用下法20次以上者有3例，平均应用8.8次（大部分通利与清凉药同用，疗程更加缩短）。无1例并发肠出血者，值得我们学习参考。

个人采用聂氏以杨栗山《寒温条辨》之“升降散”（生大黄、僵蚕、蝉衣、姜黄）为主而制订的“表里和解丹”和“葛苦三黄丹”治疗伤寒、流感等温热病，收效较著，疗程多在3〜10天之间，剂量小，服用方便，无任何副作用。

表里和解丹：适用于流感、伤寒等温热病初起而见有表里证者，或病起已三五日，尚有表证存在者。服后常一泄而脉静身凉，或显见顿挫，续服2〜4次可瘥。因其功能疏表泄热，清肠解毒，达到表里双解，缩短疗程的目的，所以不论成人、小儿，除正气亏虚或脾虚便溏，或发热极轻，恶寒较甚者外，均可服之。

处方：

上研极细末，以鲜藿香汁、鲜薄荷汁各30g，鲜萝卜汁240g，泛丸加绿豆大。成人每服4〜6g，妇女或体弱者酌减，小儿10岁左右服2.0〜2.3g，6〜8岁者服1.2〜1.5g，2〜5岁服0.5〜0.75g，每日1次，未更衣者可续服1次，连服1〜3日，热退即勿再服。

葛苦三黄丹：湿温等温热病，服上方3日，热势未挫者，可续服本丸。这是通利泄邪与清热解毒、燥湿化浊并用之剂，一般连服5〜10日即能奏效。

以上3味研末，另用苦参150g，葛根、黄芩各90g，天花粉、茵陈、青蒿各60g，黄连、甘草、白蔻仁各30g，蝉衣、姜黄、川郁金、苍术各15g，煎取浓汁，再以鲜荷叶、鲜藿香各150g，鲜苏叶180g，鲜茅根240g，生萝卜子60g，以上5味研磨加上药汤绞汁2次，并加鲜萝卜汁90g，将药汤汁拌入3味药末泛丸，湿重6g。每服2粒，每日1次，体弱或儿童酌减，虽有溏泄，尽可服之。服后一般每日微泻一二次，热势逐步递减而愈。

例1赵某，男，28岁，工人。4日前以头痛体痹，形寒发热开始，曾服A.P.C得汗而热不挫解，入暮为甚，体温39.2℃，口微渴而粘腻不爽，二日未更衣。苔白，中后微腻，脉浮数。此风热外袭，湿滞内蕴之候。治宜两解，予表里和解丹12g，分作2包，每日1包，开水送下。药后5小时即得畅便一次，入暮热势挫降至37.6℃，次日续服，发热已退至常温，诸苦若失，惟觉神疲乏力，饮食调理休息二日即愈。

例2孙某，女，43岁，工人。违和旬余，初起头痛肢楚，恶寒发热，胸痞困顿，服药得汗，恶寒已解，热势稽留，朝轻暮重（38℃〜39.8℃之间），口苦而粘，午夜有时烦躁不宁，间见谵语，颈胸白㾦遍布，大便溏粘如酱，臭秽异常，苔黄糙腻，脉濡数。白细胞偏低。肥达氏反应：H1：240，抗01：100。诊为伤寒。即予葛苦三黄丹，每日2粒，开水化服。服后7小时许，大便畅泄二行，自觉较适，入暮烦热略平，次日续服，热度下降至37.5℃〜38℃左右，连服4日，热已趋平，改予汤剂善后。

肺炎用下，在脏治腑，假邪出路肺炎之运用下法，主要是在辨证论治的方药中加用大黄，古人有“病在脏，治其腑”之说，肠腑疏通，上焦壅遏之邪热、痰浊自有出路，且大黄本身有良好的抗菌作用。重点观察了用大剂量清热解毒药和重用大黄的疗效比较，共125例，发现重用大黄组的疗效较好，其大黄用量，突破常规，并未发现任何副作用，这个经验，值得学习。

治法用药分组：

甲组：大青叶、蒲公英各30g，银花、紫草各9〜15g，加入麻杏石甘汤中，以煎剂为主。痰多者加葶苈子、天竺黄，每日1剂，本组共68例。

乙组：在甲组用药的基础上，再加生大黄煎服。大黄用量随年龄而增加，1〜2岁者9〜15g，2〜3岁者用15〜30g，3〜5岁者用30〜45g，每日1剂，本组共57例。

两组病例均从入院当天起分别服药，连续3天以上。

疗效对比：虽然两组患儿均全部治愈，但其退热天数，咳嗽消失、罗音消失和X线征象消失天数，乙组（重用大黄组）均少于甲组。从住院平均天数来看亦如此。经统计学处理，概率P均小于0.05，差异显著，故乙组的疗效优于甲组。其疗程短者3天，长者12天，多数为5〜7天左右。

大黄具有清热化湿及泻血分实热功用。现代药理学实验研究证明大黄不但用以缓下、健胃、利胆，而且具有较强的抗菌作用，如对甲乙型链球菌、肺炎球菌、金葡菌及伤寒、副伤寒、痢疾、白喉、炭疽杆菌等均有较强的抑菌作用，对流感病毒亦有抑制作用。故以大黄治疗麻疹肺炎是值得重视和研究的。他们在总结大剂清热解毒药物的基础上，对曾用多种抗菌素及中医辨证治疗未获效果的麻疹肺炎患儿20例，改服乙组方药，也取得了较为满意的疗效。还以大黄为主药试用于尿路感染、胆道感染、菌痢、伤寒、金葡败血症、口腔炎、疖肿等少数病例，亦均获治愈。对病毒性肺炎亦有一定的疗效。这都充分证明了通利疗法的卓越效能。通过实践，个人也有同样的机会：大黄清热泻火，解毒抗菌的作用，殊为显著，只要用之得当，没有任何副作用。但如此大剂量的使用，是突破老框框的创新，值得学习。

2剂，水煎服。

1月29日二诊：药后汗出较畅，便难已爽，热退咳减，T37℃，苔薄微黄，脉平，表里两解，邪热趋戢，再为善后。

2剂，水煎服。

1月31日：症情平稳，胸透炎症已吸收，可以勿药。

痢疾初起即用通利，缩短疗程中医之“赤白痢”类似于“急性菌痢”，“疫痢”、“疫毒痢”似属“暴发型痢疾”。本病致病因素，一为外感暑湿疫毒之气，蓄积肠胃而致；一为饮食不洁，或过食生冷停积于中宫，使脾胃运化之功能受阻，大肠传导失常，气血凝滞，湿热郁蒸，损伤肠道血络，而痢下脓血。凡病初起，因宿有积滞，里热较甚，前人早有“痢无止法”、“痢疾当头泻”之说，通利疗法对痢疾初起最为适用，可缩短疗程，提高疗效。

个人过去常用以生、熟大黄为主药的“痢泻散”治疗痢疾及泄泻，服用方便，价格低廉，疗效显著，可以推广应用。

上药共研极细末，瓶贮备用。成人，赤白痢疾每服3〜4g，但赤痢宜用灯芯草1束煎汤调服；白痢宜用生姜3片煎汤调服；赤白兼见者，并用灯芯草、生姜煎汤调服；泄泻每服2g，以米汤调服。小儿剂量：4岁以下者用1/4，幼儿再减，每日2次。

痢疾与泄泻，新起多属热、属实，久病则为寒、为虚。热实者宜清泄导滞，虚寒者则应温中培调。本方主要用于热实型泻痢，但虚寒型体质不太虚弱者，亦可应用。大黄生用苦寒，专于下行，能入血分，泻热通畅，荡涤积垢；熟则性缓，能导湿热从前阴而出，并有收敛止涩的攻用。川乌辛温，温养脏腑，破除积滞，散寒止痛，与大黄配合，一温一寒，相须相使，不但可治热实之证，并可用于寒实之证，是本方中的主药。此外，杏仁降气润燥，有利消积；羌活搜风祛湿解表，协同川乌，增强止痛作用。至于甘草，则功在协调诸药，解毒缓急。所以各型痢、泻均可使用。惟疫毒痢必须配合清肠解毒之品，或中西医结合始妥；久痢下稀淡血水者忌用。

以上仅是略举几种温热病应用“通利疗法”的疗效作为例证，来说明通利疗法在温热病治疗中具有卓越的作用。当然，通利疗法也不是万灵丹，我们还要掌握辨证论治的原则，不能认为通利疗法就是万能疗法，而否定其他治疗方法。

个人认为温热病是急性热性传染病，其来势既猛，传变也速，必须根据疾病的发展规律，有预见性地防微杜渐，采取果断的、有力的、相应的措施，先发制病，不可因循等待。只要不是“表寒”、“表虚”之证，或年老体衰之躯，均可早用通利疗法。因为这是清热祛邪的一个重要途径，保存阴津，防止恶化的具体措施，从而达到缩短疗程，提高疗效的目的，发挥中医中药治疗急性热性病的应有作用。