顾护津、肠、脑，妙用汗、下、清

“夫病温者，总以邪热为患。邪热鸱张，最易出现伤阴、便结及神昏之变，以致病情日趋严重。故善治温病者，必须见微防渐，护于未然。”这是严氏提出的治疗温病“三护法”的指导思想。“三护”即护脑、护津与护肠。应用“三护法”以治温，确为严氏卓有成效之创见。

温病之邪热亢盛者，每致神昏谵语，治者必须预识病机，先事预防，醒则清明，或高热而见舌质红绛者，即须于大剂清热方中加入紫雪丹、牛黄清心丸等品。或谓早用此等药，犹如开门揖盗，引邪入脑。但据严氏数十年的经验，早用紫雪、牛黄，每获热退神清之效；若待谵语、神昏、痉厥时始用此等方药，效果相差悬殊，说明护脑法是提高疗效的一种方法。

温为阳邪，易于伤津劫液，初见舌质干燥、乏津口渴者，即用生津之品，如生地、石斛之属，毋使津劫而阴伤也。迨阴液既伤，再予甘寒咸寒之药，则有杯水车薪之憾。

故护津法乃属未雨绸缪，与临渴掘井者自有高下之别。

温病初用发汗，使邪从汗解；药后热不解，而大便不畅，或三四日未行者，即用下法，以温病下不嫌早也。盖扬汤止沸，何如釜底抽薪？邪无凭借，热自得退。严氏用之于临床，辄收良效。若必待腹满便秘燥实已甚而始下之，实已邪势鸱张（或见下血等），则危象已见矣。护肠法之所以可贵，正是因为它有较高的临床价值。

例1周某，女，6岁。

一诊：发热1月，初则较低，日来转炽，汗出不多，肌肤疮溃，咳嗽痰少，形萎，心烦纳差，口不渴饮，神识清明，苔薄腻，舌略红，脉数不静。小儿阳旺之体，热毒素蕴，温热之邪，又逗留气分，日久未罢，今已渐露热变端倪，劫液痉厥之变，不可不虑，况病久体虚，轻舟重载，恐难任风波。亟拟清气凉营，泄热解毒，以冀逆流挽舟。

六诊，连进神犀丹两剂，蕴毒渐清，温邪见戢，身热顿退，疹痘亦稀，知饥索食，精神转爽。还拟清理余热，养正搜邪，以免炉灰复炽。

本例初诊时，无明显营分症状，但考虑到发热日久，且有烦躁不安之象，况小儿稚阳之体，热毒内炽，已具热变之兆，不能墨守前人治温成规，即在清气药中加入凉营之品及紫雪丹，堵邪深入，防止神愦，此即护脑之举。至五诊时，改紫雪为神犀，两者虽同为开窍之剂，但前者以清热泻火为主，后者以透斑解毒见长，而患儿显系热毒内盛，故得神犀而奏效。

鲜生地、鲜石斛等甘寒养液之品，应用于全过程，使患儿始终未出现显著的伤阴症状。这个护液的方法，是严氏几十年来接受了正反两方面经验教训所得出的结论。一次，上海某名医的夫人患湿温证，苔白腻，舌干，神识呆钝。严氏应邀参加会诊，主张早投紫雪、地、斛，然在座多数医生认为有引邪深入之虞，建议用三仁汤，严氏力争不得。后未二日，即舌转红绛，狂躁亡血而殁。

擅用汗法，气营不避汗法、清法、下法，严氏归结为治温病的三大基本方法。无汗即发，有汗则清，腑结则下，三者不可偏废。由于治温病之法，在里贵通，在表贵达，所以严氏对于汗法、下法尤为重视。

关于汗法，严氏指出：由于多汗伤阴的概念禁锢了医家思想，使有的医生对汗法的运用颇多犹豫；或因受西方医学观点的影响，一遇外感，即用清热解毒之剂，对汗法有所忽视。他认为温病重视护养津液，并非禁汗。相反，“令热达腠开，邪从汗出”，是治疗温病的一大法则；同时，治疗温病也决非单纯用“清”一法所能获效，若因此而忽视汗法，是不妥当的。

严氏运用汗法的范围颇广，就温病而言，不只局限于卫分，尽管其他多种手段，诸如养阴化液，透热转气，凉营泄热，分消走泄，和解枢机等，都可使汗出热退，但是汗法的直接应用仍不失为一种驱邪外达的主要方法。即使邪在气分，甚至在营分，只要存在“闭汗”的病理现象，都不避汗法。根据病情需要，汗法可与清气同用、凉营生津同用、通下同用、开窍同用，凡此等等，说明严氏对应用汗法，已臻变化随心，左右逢源之境。同时，又注意汗法用宜适度，避免过汗伤正。严氏于临床擅用豆豉发汗，认为既无麻桂温燥之弊，而解表退热的功效又很显著。葱豉、栀豉、黑膏等是他经常应用的方剂。对于汗出后邪未净退者，则改用炒豆豉，如有薄荷、荆防等亦俱炒用，以免汗多伤正。

下不嫌早，畅便为度严氏认为下法是温病中祛邪退热的重要手段。他对“温病下不嫌早”的说法十分赞赏，认为温病和伤寒不同，不仅可早下，而且可汗、下兼施。伤寒为寒邪，邪在太阳，未入阳明，虽见便秘，未致燥实，则不可下，以正气驱邪，欲从外解，下之则逆其正气。故伤寒必先汗，有里证燥实始可攻下。而温为阳邪，阴盛必伤阴，便秘则里热日炽，待腑气燥结而始下，则已热灼津伤。故温病下不嫌早，早下所以泄其热也。虽表证未解，但见便秘二三日者，即可用下法。当然，下法同样也可与其他治温病诸法同用，如养阴通便、泻下开窍等等，常用大、小承气汤，调胃承气汤，增液承气汤，新加黄龙汤，大黄黄连泻心汤，凉膈散，枳实导滞丸等。须强调的是，绝不可蛮下，以得畅便为度；若再秘则可再下，或改用润下，总以怯邪安正为首务。

提前用清，卫兼清气，气顾凉营至于清法，有清气、清营、凉血之分。叶天士提出：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”对此，严氏根据其经验，认为叶氏所论虽然有理，但若因循执泥，则未免有失治病之机，须作补充。他提议：“在卫应兼清气，在气须顾凉血，以杜传变为上工。”这是严氏治疗温病的宝贵经验和新的创见。

从上可见，严氏所说的汗、清、下三法不是孤立的，而是根据辨证，灵活掌握，综合运用。兹举严氏暑热验案一则，以说明之。

1962年夏，某产院邀请会诊：产妇张某，高热40℃，1周不退，神昏抽搐，曾用大量抗生素、退热剂以及物理降温、冬眠疗法，均未见效，病势危急。严氏仔细诊视后指出：时届溽暑，而患者体若燔炭，肌表了无汗液，乃闭暑重证。暑温之邪，不从外解，化火逆传，蒙蔽心包。令撤除冰袋，以免凉遏邪伏，重用淡豆豉，以透达热邪；生川军、鲜生地、鲜石斛泄热养液，并资汗源；紫雪丹清解热毒，镇惊开窍。1剂之后，遍体汗出如洗，热降神清痉定。续予原方损益2剂，热退至38℃以下。再予清理余邪，养胃生津。调理1周，病愈出院。

严氏治温亦常以《伤寒论》的精神指导实践，如麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤等亦经常应用。然而他又不主张一成不变地固执古方，认为应当按证加减损益，所谓“读仲景书，用仲景法，不必守仲景方也”。严氏融贯伤寒和温病两种方法，灵活地治疗外感热病，从而取得了良好的疗效。

（严世芸、潘华信、李国兴、潘华敏 整理）