温热案绎

吾乡先辈刘少寅先生，光绪中为嘉兴知府，后即人嘉兴籍，其所居四保忠埭，民伍少寅先生之女公子病，由其孙问筹世兄来沪延诊。病者二十二岁，尚未出阁。其病症初起发热，医谓是温病，服药不效，前后易五六医，延时两月，愈病愈重，旧方纸厚寸许。略一审视，初起豆豉，豆卷，其后均鲜石斛为主药，共四十余纸，每纸石斛三钱，有五钱者，最后则为霍山石斛，总计所服各种石斛，当有十后紫雪丹，最后则为穞豆衣、糯稻根须，嗣是五日无方，盖已谢不敏矣。视病人，则不能动，不能言，肉削殆尽，热不退而脉数，遍身无汗，日进粥汤一两羹匙，舌色厚腻灰润，热百零四度，溲有而甚少，气短，不蜷卧，似寤似寐，目尚能瞬而已。病家问如何，余曰：此坏病也，纯为药误，恐不可救。病家固请挽回。余思既远道来此，亦断无不用药之理，乃为处方。此方已不记忆，仅忆是麻黄，附子为主，炙麻黄五分，制附块一钱。书方已，内问筹偕往游鸳鸯湖……游兴既阑，复往饭店晚餐，延至九钟，当日已无火车可行，乃偕归。因病人不能言，亦不能动，故药后无所表现，余诊其脉，其数度如梨园之板鼓，骤如急雨不可数，急以热度表量之，得百零五度零六，为之大惊失色。病家问如何，余挢舌不能答也。乃至其家厅事中，屏人独处，深长以思，已而复人诊视。按病人之胸脘，觉鸠尾骨下软膛中板然而硬，复回，边按之，察其有无边际，则硬处大如五寸径碟子，俨如癥瘕，乃处方如下：制附片三钱、柴胡一钱半、姜半夏钱半、吴萸钱半、薤白三钱、炙甘草一钱、云苓三钱。煎成已十二钟，即予服十之七，寻思药已入腹，更无推敲余地，苟不予药，宁有幸者，虽冒险不悔也。乃嘱问筹四钟时醒我，是夜充得酣寐，黎明时更入诊脉已软缓，以热度表测之，得百零一度，心为释然，乃将头煎余药并二煎予服。至八钟能言矣。将原方去柴胡，减附子为一钱，吴萸半之，其余药略相称，嘱服四剂，以十点钟车返沪。越四日，复延诊，他无所苦，惟腹胀不得大便，乃以半硫丸下之，计每次一钱，服两次而便行，嗣后竟弗药，仅以糜粥调理。至翌年五月，始完全复原，遍身肌肉再生，可谓绝处逢生也。

按此病本是伤寒系之温病，医者误认为暍病，而以叶天士医案之法治之，遂致误入歧路。夫暍病是暑温，在伤寒范围之外，通常所谓风温、温热，乃伤寒类之热病，在伤寒范围之内，此古人所未明者，且叶天士、顾景文等仅知暑温不可用伤寒法，而不自知其石斛、羚羊、犀角杀人反掌，即暑温亦不可用。后人复漫不加察，谬种流传，滔滔皆是，固不必为嘉兴医生咎也。以上所说，《温病明理》详之，至吾所用之方，为变相真武汤，为舒驰远所常用者。

有住英租界南京路逢吉里金姓者延诊，不知其为何许人也。病者为三十余妇人，其病至重，发热二十余日，肢寒脉软，热不退，昏不知人，舌色灰腻而润，不能食，大便如水，不能起而更衣，粪溺皆壅以败絮，臭秽殊甚，其最可怕者，遍身均微见痉挛，手指瞒动，而谵语时作，目直视，自言自语，省其所言，皆鬼话，……按其胸腹，不知痛，亦不见蹙额手拒诸反应动作，而前板齿则燥。视前方计二十余纸，皆上海著名高价之中医，而某甲之方最多，近二十纸，每纸皆石斛三钱，有五钱者。石斛之名称不一，曰鲜石斛，曰金钗石斛，曰铁皮石斛，曰风斛，曰霍山斛，曰耳环石斛，每方之药价，从一元四五角起，其最高价一剂药可二十元。……研究其病情，发热三候，神昏谵语，益以自利，不问可知是伤寒。伤寒之误治，曰误下、误汗、误清、误温，无不可以原谅，独无用甘凉之石斛，遏热不出之理，即让一步说，照叶派治法，亦自有变换，断无一味石斛，自始至终，三候不变之理。……此病为伤寒，已不待言，所当考虑者，是伤寒之阳明腑症，抑是少阴症。少阴有自利，俗称漏底伤寒，阳明亦有热结旁流之症。少阴自利是粪水，热结旁流亦为粪水，绝相似而至难辨。又阳明矢燥则谵语，少阴亦有谵语。自来医家分谵语为两种：一种曰郑声，一种曰谵语。谵语者，语无伦次，其人狂；郑声者，语音细微，言而再言。郑声为虚，谵语为实，实者阳明，虚者少阴，然纸上言之了了，施之实际，仍不能无疑义，所以然之故，病情变动不居，绝不能与印板文字恰恰吻合。病有弃衣疾走，登高而呼者，实之极端也；有仅仅唇吻辟阖，恍恍惚惚，若有所见者，虚之极端也。走极端者易辨，疑似者难知。古人又以小便之清赤辨虚实，舌苔之润燥辨虚实，其言则是，而事实上则全非，少阴证有舌燥溲赤，得大剂附子、吴萸，后舌转润而溲清长者，《内经》所谓阳扰于外，阴争于内，则九窍不通。舌无津，溲短赤，即九窍不通之谓也。古人又以脉辨虚实，谓脉任按者为实，沉微者为虚，则更不然。脉缓软而沉，沉而弱，沉弱而至于伏，皆阳明腑证所有者，以大承气攻之，其脉始出，正是习见不鲜之事。少阴证脉数，数而硬，硬而忤指者，比比皆是，予以大剂附子，其脉转和，所谓脉有阳和之气，即指此也。此外又有肝阳胆火载痰逆行，神经剧变，笑啼并作者，此病与伤寒迥殊，而医者不察，往往混施医药，多致不救者，此当于他日详之。今只言伤寒，伤寒之阴阳虚实，既如此难辨，则将奈何？曰医学所以贵乎根本解决也，读者知脉之所以硬，由于纤维经起反应之故，则阳明证不能滥于少阴，知肠胃廓张过当，手足可以见抽搐，则少阴不能滥于阳明，何以故？因阳明证是阳盛而热，第二步事，少阴证是阳虚而寒，阴虚而热，第三第四步事。就种种方面推考，灼然可见，不致有混淆也。金姓妇之病，脉软舌苔灰润而腻，即此二端，何可知非第三第四步事，非阳虚或阴虚之证，然则非大承气不为功，……而承气之用极有出入，药力太重，将伤元气，太轻则药不及彀，最好用轻剂，药后六点钟，如无动静，斟酌情形继进一剂，此即仲景一剂药分数次服之法也。……乃为处方：生大黄一钱，元明粉六分，厚朴四分，枳实一钱/嘱一次尽剂。六冲后更往，谵语略少，别无动静，脉软如故，嘱更进一剂。明日复诊，已得大便，鬼物悉不复见，神志清楚，热亦渐退矣。更调理五六日竟愈。

（《临证笔记》）