辛温辛凉并用，治表治里兼图

小儿表邪非温不能透达，非辛凉则表热不能清解。小儿外感，单纯风寒或风热比较少见，往往多寒热夹杂互见。叶天士说：“先受温邪，继为冷束”，故应辛温辛凉并用。对外感风热或热为寒闭，寒从热化，热重于寒者，治以辛凉为主，佐以辛温。常用吴鞠通银翘散加味方：

银翘散本有荆芥、豆豉，寓辛凉辛温并用之意。本方加入防风，增强清热解毒之功。对于外感风寒或寒热夹杂而寒多于热者，则治以辛温为主，佐以辛凉，常用荆防葱豉汤：

方中荆、防、葱、豉、羌、苏、白芷，均系辛温解表、疏风散寒之品，较峻汗之麻黄、桂枝平和；薄荷辛凉而能祛风散热；竹叶辛淡甘寒；配辛甘微苦之豆豉，有解表清热除烦之功；黄芩苦寒，兼清肺热。

治疗小儿时行感冒之方有银菊解毒汤：

治疗小儿夏月伤暑感冒用加减二香散：

以上处方，都体现了辛温辛凉并用的原则。

小儿易罹外邪，只要病在表卫，辨证准确，及时正确使用解表法，掌握辛温辛凉并用的原则，常能将病邪除之于早期阶段。

温为阳邪，传变甚速。小儿气血未充，脏腑嫩弱，外感温热，往往来骤，入里化热亦速。常常表未解而里热已炽。加之小儿每多胃肠积食，蕴热生痰，内外合邪，最易出现表里同病。

关于外感温病的治疗，前人有“治上不犯中”，“治表不犯里”之说，这都揭示在治疗中应仔细分析其病位所在以及病机所示，分清疾病表里先后施治。病在表在上，邪机向上向外者，治可使之从表从上而解；病位在里在下，邪机向下向里者，治可清下解之。但在小儿温热病中，实际病情并非如此单纯，泾渭分明。卫气同病，营卫合邪，温热夹食、夹痰、夹风等表里同病者较为常见。治疗上如单纯解表则里热易炽，单纯清里而表邪不解，痰食与邪热搏结，蕴积肺胃稽留不去，或内有胃肠饮食积热不除，单解表或单治里也均难以收功。因此，在小儿温热病治疗中，表里双解法最常用。

临床上对小儿一般表证或温热夹食，而伴有腹胀纳差等症者，每多加入炒三仙，或加入生谷芽、生麦芽、莱菔子等。对小儿停食着凉所致之伤食感冒发烧等，用藿香正气散加减，合人清热消食和胃之品。或于疏风解表清热的同时，合人保和丸加减，可取得较好疗效。对于小儿肺炎，外感风邪，内蕴痰热而致肺闭者，宜解表疏风，清热化痰同施，常用麻杏石甘汤加减。里热盛者，酌加银花、连翘、山栀子、板蓝根、黄芩、知母、鱼腥草、淡竹叶等清热解毒之品。表闭甚者，酌加葱豉汤、芥穗、防风、薄荷等，以加强疏风开闭的作用。痰多咳喘甚者，酌加葶苈子、莱菔子、苏子、白芥子、瓜蒌、贝母、前胡、枇杷叶、黛蛤散。口渴喜饮者加芦根、花粉、石斛、玉竹。大便干燥者，加熟大黄、枳实。以生谷芽代粳米，配甘草和中护养胃气。根据不同情况，营卫合邪则两清营卫，卫气同病则表里两清，外感表证夹食、夹痰、夹热等，用解表法与和胃消食、祛风化痰、泄热导滞等法并用。不拘前人之戒，临床均能收到较好疗效。

苦寒药物味苦而性寒，具有清热泻火，凉血解毒，攻除胃肠积热的作用，是治疗气分里热实证的重要药物。临床上则不拘吴鞠通“夫苦寒药，儿科之大禁”之戒，如小儿里热炽盛，火热燔灼津液，出现高烧不退，烦躁口渴引饮，舌绛苔黄而燥，五液俱少，小便短赤，脉洪大而数等热邪充斥三焦，表里内外俱热，呈现燎原之势时，必须及时投以苦寒直折，以救津液伤亡之危。对小儿肺炎重症，高热不退，肺火热毒炽盛，多急以三黄石膏汤加清热解毒之品治之。对小儿中毒性痢疾，疫毒化热化火，出现高热而热毒炽盛时，施以黄连解毒汤合白头翁汤加减。疫毒蕴结肠道，实热内闭而出现高热烦躁，便闭腹满，口渴恶心呕吐，甚或热毒内陷，闭窍动风而出现神昏惊厥等，以承气汤釜底抽薪，清肠解毒。用之得当，可效如桴鼓。“温病下不厌早”，其目的主要在于导热下行，逐邪外出，其次还在于攻除积滞。幼儿温热病中，多有温热之邪入里化热，与饮食积滞互结，出现阳明热盛燥结之证，可见便闭腹满，唇红口糜，舌苔黄厚，脉实大而数，或下利纯清秽臭等，则投与苦寒泻下，也能取得满意的疗效。温病高热主要是由于温热毒邪所致，在辨证论治的基础上，常选用银花、连翘、板蓝根、大青叶、紫花地丁、鱼腥草、蒲公英、野菊花、败酱草等清热解毒之品，与清热泻火之石膏、山栀子、黄连、黄芩、知母、寒水石、莲子心等同时并用，较之单纯用寒凉或解毒，能提高疗效。

（陈贵廷 整理）