温病清下应识变通

温病之治法，有解表、清气、和解、化湿、通下、清营、凉血、开窍、熄风、滋阴等多种，它们的使用各有特点。然疾病变化多端，既有规律性，也有灵活性，即“通权达变”。

在治疗温病过程中，以常法施治而效不显者，每以通变法而获效。

紫雪丹腐皮包吞除下焦结热

紫雪丹称为治温病三宝之一，用治热邪内陷心包，神昏谵语或昏愦不语，动风痉厥者，其效迅捷。先祖曾治方姓患者，病愈三候，已离险境，惟少腹热灼如焚，至下午尤甚，坐卧不安，苦难名状。后就诊于家父，细阅先祖之方，先后缓急，丝丝入扣，在险浪期间，膏黄三宝，俱已备尝，病将就痊，病家自主停药，以致余热复燃，发生变幻。盖六淫之邪，务宜一鼓荡平，否则姑息养奸，药力不济，祛邪未尽，热结下焦，诸证丛生。细检病危时所用紫雪丹，均以开水吞服，只能清除上焦之邪热，不能排除下焦之结热。考紫雪丹中配合二硝，其功效除清热解痉之外，又能通下开结。怎样能使紫雪丹之药性直达病所而发挥疗效，一再思索，因忆及《神农本草经》所载“病在胸膈以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先服药而后食……”。即仿其意用紫雪丹3g，腐皮包，食前吞服，果然服后溺热如沸汤，热随溺减，症势日渐轻松，以后清营泄热，养液生津而愈。足见用药虽同，而服法不同，取效亦因之而异。

一、更衣丸下无形之热结

曾治一温热内结，腑气不通者，叠投承气诸方，大便虽通而不畅，热邪虽减而不撤，病势亦难瓦解。药病原属相符，何以缠绵难愈？盖此证服承气汤后，胃中有形之燥屎虽得荡涤，而无形之热结未能清除，鏐耩于中，邪无出路，非用大苦大寒，不能涤其胶固之邪。考更衣丸方，朱砂为汞体，性寒重坠下达；芦荟为树脂，味苦质润。二药合用，能润肠导下。即拟更衣丸6g，开水缓缓吞服，次日大便畅通，状如胶漆，证情由此好转。承气汤与更衣丸，均是苦泄之方，同为下法，前者能下有形之燥屎，后者长于清导无形之结热。

二、痰食辍辐之下法

叶香岩谓：“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”，诚是治温热之要法。“开上郁”乃是宣开肺气之郁，肺气清肃得行，则上焦无容邪之患。“佐中运”乃是开泄中州以助运化之法，或化湿以调中，或化痰以利气，则中焦无壅塞之患。“利肠间”乃排除肠道之积垢，或清利小肠，或导滞以通大便，二肠通利，气化运行，则中上二焦之邪亦随之而宣解。叶氏设此三法宣通三焦，既能掌握全局，亦可随证而用。其“利肠间”之法，不必拘泥于承气诸方。如痰湿内蕴之人，一感温邪，即与其胸中固有之痰湿，煎熬燔灼，凝结肺胃，肺之清肃失司，不能敷布精微，胃中之宿食因之而不化，痰食鏐耩，相依为患，壅塞中焦，难解难分，即使大腑尚通，但所下不畅，且多如胶漆，粘滞不爽，虽无阳明腑实之象，亦可师攻下之意，变其法而处理，其下法不必硝黄枳朴之峻下，可用枳实导滞丸或陆氏润字丸合小陷胸汤，配以莱菔子、竺黄、胆星、杏仁之类，开泄化痰，导之下行，使邪热失其凭依，自然迎刃而解。

三、热结湿盛肌痛之下法

“痛则不通，通则不痛”，乃痛之病机与治法。痛之因颇多，如气阻不通则痛，血瘀不通则痛，寒闭亦可致痛，热壅亦能为痛等，故其治不可拘于一法。曾治某翁，卒然四肢红肿发痛，壮热不已，大便闭结不通，行动不能，筋脉相掣，屈伸不利，呼号痛苦不绝于口，其肌肉稍遇触动，痛苦更难名状，脉象沉弦而实，舌苔黄腻而厚，口苦，小便黄，此乃湿热蕴于阳明，阳明经腑之气不通，经隧壅塞不利，湿盛则肿，火盛则痛，况阳明束筋骨而利机关，宜流利不宜壅塞，壅塞不通则痛，其治法以承气荡涤阳明之腑实，以白虎清除阳明之经热，益以忍冬藤、生苡仁、川黄连、淡竹茹之属，清化湿热，大腑渐通，肿痛递减而愈。此证系热痹，非风寒湿三气之痹痛，大多发病较急，呈现一系列的热病症状，先由脏腑经络蓄热已深，湿火乘机为害，故投以清凉苦泄、胜湿清火而获效。

一、清络宣通

徐之才有轻可去实之法，采用轻灵之药，能治实邪之病，颇耐玩味。在临床上往往见到投重剂而无效，服轻剂而奏功。叶天士医案中处方大都以轻灵为主，陆九芝有“不谢方”，药物多是轻灵之品，看似平淡无奇，其实确有至理，故其收效甚捷。曾治未姓妇，年逾四旬，患温热之后，胸膺窒塞不舒，似闷非闷，似痛非痛，似胀非胀，苦难名状，多医不救。其中辛宣泄化之品，用之已多，如三仁汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白汤，以及菖蒲、郁金、远志、广木香、佛手柑、青陈皮等，遍尝无效。检阅诸方，颇合病情，治非不善，治非不妥，何以病之缠绵难愈？再三思索，“久痛入络，久病入络”，此证气机窒塞无疑，络道必然不通，非清络无以宣通其气。遂以丝瓜络、玫瑰花、橘络、淡竹茹、路路通、大腹皮、白通草、佛手花、豆蔻花、忍冬藤等，轻灵宣络理气，竟获痊愈。

二、辛平解表

温病初起，恒以辛凉之法为治，而对辛温之法，使用较少，但也不尽然。若遇春温之病，头痛身疼，发热口渴，且有恶寒，乃是寒邪外袭，束于肌表，如用辛温之剂，有伤津耗液之患，易使温邪鸱张，若不驱逐外袭之寒邪，则邪终留而不去，病多反复，不易痊愈。章虚谷说：“始初解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也。”《肘后》葱豉汤，配辛凉之法，既可驱除外侵之寒邪，亦可解除感受之温热，使寒温之邪，均得瓦解。葱豉汤系葱白与豆豉组成，葱白辛温，通阳发汗，豆豉解肌，清热撤邪，上方药性平和，虽辛而不燥烈，无伤津之虑，诚为妥善之方。叶天士治温病初起，兼有表邪者以本方为主。费伯雄认为本方“解表通阳，最为妥善，勿以其轻淡而忽之”，确是经验之谈。

化痰清热

温为阳热之邪，邪热蕴蓄，煎熬津液而成痰。亦可素有痰饮宿恙，而发生痰热重候。痰热并非温热之主因，实为温热之后患。

痰热之变幻较多，故其症状亦难枚举。如因痰热壅于肺胃，多见发热气促，胸闷不舒，咳嗽痰稠，脉数，苔黄而腻，清热化痰为此证之必需。如因热甚生风，风生火，火生痰，痰热交相为虐，可见舌强语謇，涎沫频流，肢搐震动，而化痰清热，平肝泄火为此证扼要之法；如痰热蒙闭心包，机窍不灵，壅塞不通，则见神昏谵语，发热口渴，此为痰热中之重候，至宝丹为法中之宝；至于温热病之后期，痰热稽留，病势缠绵，身虽热而不甚，口虽渴而不饮，此乃营阴已受其戕，津液不能布化而为痰，莫过于雪羹汤之疗效，而冬瓜瓤亦为此证之良法。曾治一春温患者，以清热化痰获效，兹录如下：

古稀高年，正怯而不敌邪，旬余高烧，乃温热之为患，脉象弦滑而数，舌苔黄腻而厚，咳嗽痰粘，咯吐不易，痰因热酿，热自痰生，是则邪热灼烁以成痰，而痰即依邪热为山火，火为痰之本，痰为火之标，故化痰不能离于清热，清热不能离于化痰。

二诊：服药3剂，邪热酿痰，蹯踞肺胃。肺为华盖，位居最高，掌清肃之令，操治节之权，外合皮毛，内宣气化。气化不行，则州都失职，小溲因以不多；皮毛不合，则腠理不密，以致自汗淋漓。曾化痰清肺撤热，邪热已减退，咳嗽较平，大腑已行，小溲增多，脉形数象已减，自汗亦有蠲除。惟苔腻未化，痰浊未清，肺胃布化失司。高年热甚之后，起居饮食尤宜谨慎，以防余邪复炽，免致火燎于原。

前方去知母、菖蒲、竹茹，易牛蒡子9g，炒鸡金、橘红各5g，通草2.4g，4剂。

三诊：高年壮热两旬，阴液岂能无伤！清养肺胃尤为当前要务，俾肺有清肃之权，胃得敷布之职，津液日渐充盈，而证情可趋好转。

证属春温，患者年高，津液不足，易致神昏肢厥，内闭外脱之险。主以化痰清热，扫除肺胃之温邪。痰热内蕴，舌苔厚腻而黄者，非苦泄化痰无以为功，非清化之法不能奏效，尤其陈胆星最为得力，南星性虽燥烈，以牛胆汁制之，遂成苦泄化痰之品，而无燥烈之患，效果良好。