融治寒温，唯守辨证

中医治病的成败，关键在于辨证。温热时病，来势急骤，变化多。其治疗之难，既难于用药，更难于识证。叶老治热病，博采众长，既宗仲景，又法中派，辨证常以六经和三焦、卫气营血理论相结合，合伤寒、温病学说为一体而取长补短，互为提高。叶老认为，古谓之伤寒与今称之温病，皆四时外感之热病。《内经》“今夫热病者，皆伤寒之类也”，从理论上奠定了伤寒、温病一体的基础。所谓伤寒和温病，只不过因地域、气候和人体素质的不同，而见有不同的证候表现而已。伤寒温病虽病名不一，学说体系各异，但学术上各有千秋。伤寒以六经分表里，温病以卫气营血、三焦察深浅、别进退，皆总结归纳了外感热病的传变途径和变化规律，为治疗提供依据。其间并无矛盾，更无孰是孰非之争。故叶天士曾有“其病有类伤寒”和“辨卫气营血虽与伤寒同”的论述。叶老在临床中参合伤寒、温病学说，融六经辨证与卫气营血、三焦辨证为一炉.使疾病表里、深浅、虚实病机清楚明晰，为施治提供了可靠的病理依据。正如吴鞠通在《温病条辨》凡例中说的“《伤寒论》六经由表入里，由浅入深，须横看；本论论三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看，与《伤寒论》对待文字，有一纵一横之妙。学者诚能合二书而细心体察，自无难识之证。”综观叶老温热病验案，辨证明晰是其取得成效的重要经验之一。而这种慎思明辨的关键，就在于善于将伤寒、温病等多种外感热病的辨证方法作出有机的结合。如对湿温证“微寒身热，胸次塞闷，咳嗽多痰，不思纳谷，时时欲呕”者，断病因为“浊邪犯于清旷”，“蕴湿留于中焦”，析病机则是“温邪挟湿，困于太阴阳明”，故施治则当“宣畅气机，清除湿热”，用药既散太阳之表，又化阳明之浊，表里双解而使“热减咳稀”。又如温病“神识昏迷，手足瘈瘲，颧红面赤，脉来细数，似丝无神，舌紫绛，苔燥黑如龟壳，齿龈衄血”之邪入营血重症，断其病因病机“乃伏邪不得从阳分而解，内陷厥少二经而阴液涸竭，虚阳浮越”。湿邪气分不解，深入营血，邪热鸱张久羁，阴液倍伤，一则心营受劫而邪陷心包，甚或神昧动血；一则肝肾告竭而风动木摇，甚则热深痉厥。此案下焦厥少枯竭，下虚上脱，法宜滋填潜摄。故治拟三甲复脉加减，养肝肾之阴液，潜浮越之亢阳，佐宣窍以达余邪。

施治因势利导必伏其所主

《内经》论治有“必伏其所主，而先其所因”之训。叶老对温热病的辨证，必先明其病位、病性、病势而“先其所因”，施治则每在“伏其所主”上下功夫。其具体做法是把握病程阶段，掌握循序渐进。概括其规律，一般分表里深浅三个阶段而治之。

一、邪在上焦表卫，治用辛凉开透

热病初起，温邪从外自上而入，首先犯肺，肺合皮毛，病必始于表卫。叶老认为除非患者素体本虚，或为药物所误，温邪可乘机入里，或迅速逆传心营而内陷，在表之邪最主要的是使邪有出路，故常用辛凉宣透等法，使邪从汗解。亦即《内经》所谓“在表者汗而解之”之意。辛凉平剂银翘散疏风散热，辛凉轻解，最为叶老所习用。所谓平剂，取其辛凉轻散，而非寒凉骤进。因肺位最高，表分最浅，药重易过病所，有悖于“治上焦如羽，非轻不举”。寒凉之品，其性阴凝，易遇表邪而致闭门留寇，也非透泄之本意。若咳嗽则加桑叶、杏仁、前胡、枇杷叶等以宣肺，挟暑兼湿则加桑叶、滑石、青蒿、芦根等清暑利湿。虽有因“日间冒暑受热，夜来露宿感凉……暑为表寒所遏，阳气不得伸越”者，而用辛香疏表之品，如苏叶、防风、银花、青蒿、藿香、佩兰、蔓荆等微散之，谨防辛温劫烁卫津。

温病湿热阳邪，其性燥烈，最易耗津伤液。叶老治暑病，一开始就十分重视保津护液。在表运用透法，慎防过汗，重伤津液，而且常于辛凉轻散之中佐以甘苦凉润之品，如花粉、知母等，顾肺胃之津，冀其扶正以达邪，更防温邪之传里。盖病邪之内传外达，虽与药物的作用有关，更关系到人体的内在环境。太阳表卫之邪之所以得以传入阳明之里，多由于病体阳明胃津本伤故也。《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》说：“何缘得阳明病？太阳病若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”故“胃中干燥，加之蓄热”是太阳表证传属阳明里证之根本病机。叶老深得仲景之心，治在表卫之证，即预顾阳明之津，先安未受邪之地，则温邪得以外达而不致内传也。

二、邪在中焦气分，法以寒凉清泄

温邪卫分未解，趋里入气，以致里热壅盛。气分病温以实热为主，叶老遵《内经》“热者寒之”、“实者泻之”和叶天士“到气才可清气”，法以寒凉清泄。邪弥气分，其势已甚，且变证丛生，仿吴鞠通“温邪之热，与阳明之热相搏，故但恶热也，或用白虎，或用承气”，于“邪热蕴蒸阳明，汗出壮热不退，渴欲冷饮，面红耳赤，舌红苔黄，脉来滑数”者，治以辛凉重剂白虎汤加味。苔黄，热已深；渴甚，津已伤；大汗，热逼津液；面赤，火炎上；恶热则为邪欲出而未遂。故“非虎啸风生，金飚退热，而又能保津液不可”。对“阳明腑实，壮热神昏谵语，不大便”者，治以承气汤加味，冀其苦泄以去实，咸寒以泻热。更有寒热纷争，头疼目眩，耳聋，胸闷作呕，气分之邪留连三焦者，叶老结合伤寒少阳辨证，又宗《温热论》“和解表里之半，分消上下之势”立法，仿王孟英“若风温流连气分，但宜展气以轻清，如栀、芩、萎、苇等味”，“分消上下之势者，以杏仁开上，厚朴宣中，茯苓导下”，“或其人素有痰饮者，故温胆汤亦可用”之治，温热以蒿芩清胆之类和解之，湿热用三仁、温胆之属分消之。仲景治伤寒，柴胡为和解少阳之主剂。叶老对湿温蕴滞膜原三焦，也以柴胡为运枢达腠之要药。或以柴葛连前煎加减，或合蒿梗、夏枯草、佩兰等和解宣化之品，常取得理想疗效。

温病气分证治，或清、或泄、或和、或消，总以清除里邪为目的。故辛寒泻火、苦辛降泄、辛平甘苦之剂时为叶老所习用。邪结气分，叶老虽用苦泄下夺，但慎用苦寒燥烈。査叶老验案，阳明腑实之证，常用大承气清热荡积，然苦寒之品用量甚轻，咸润之味用之独重，颇合《温病条辨》关于“阳明燥症，里实而坚，……已从热化，下之以苦寒”之治和“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也。服之反燥甚”之戒。苦虽能除火，但苦味入心，其化以燥。温病恣用苦寒，多致津液干涸不救，此正吴氏所谓“化气比本气更烈”之故也。所以叶老治阳明燥结，用大承气汤釜底抽薪，只轻取大黄、枳、朴之苦以下之，而重用元明粉之咸以润之。且当燥结下夺，大腑见通，则苦寒不复再用，而转手增入甘苦生津之品，用心亦极明显。又当气分热势鸱张，津液已伤的情况下，甘寒生津，甘苦化阴也在所必用。叶老拟用甘味护津，切忌滋腻呆滞，以免阴凝恋邪，或资邪热而助痰浊，甚则热漫神蒙。故用以护津者，鲜石斛、鲜芦根、天花粉、肥知母之类，而生地、麦冬、元参等养阴滋腻者用之又慎。也遵叶天士治气分病“慎勿用血药，以滋腻难散”之嘱。

三、邪入下焦营血，治宜咸寒填摄

邪热深入营血，病势既重且危。盖邪陷心营，神明失主，主不明则十二官皆危；热极生风，风动木摇，元神散脱；温邪久羁，吸尽西江，肝肾告竭，此皆危象也。下焦营血温病，往往险象毕露，刻不容缓。叶老临危不惧，每能把握标本虚实关键，或咸寒救液以除热，或介类潜阳以镇静，或芳香搜邪以开窍，多能取得显著的疗效。

营血病温，凡患体壮实，身热神昏，或神倦嗜睡，时有谵语，舌绛苔黄、脉细数，系温邪陷入心包。正如叶天士《三时伏气外感篇》所说的“此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤”。叶老遵《内经》：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，治以咸寒甘苦之清营汤、清心汤以及安宫牛黄或局方至宝等以清营达邪，或气营两清。清营、清宫以元参、犀角、连翘、麦冬、生地为主药。热扰心营，神昏谵语，属水不足而火有余，且又每挟秽浊。离以坎为体，元参苦咸属水，补离中之虚；犀角灵属味咸，辟秽解毒，善通心气，色黑补水，亦补离中之虚，故此二物为两方之君药。牛黄丸、至宝丹，《温病条辨》谓其“芳香化秽而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用”，“皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结”，颇有拨乱反正之功。邪陷心包营血，神昏谵语是主症；燥结阳明气分，谵语神昧亦是主要症状之一。其病状虽同而证候各异。一者邪入心营，心主神明直受其扰；一者阳明燥热不为下夺，而上灼心主（《灵枢·经脉别论》）：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”阳明之络与心包络密切相关）。前者以清营搜邪开窍为治，后者宜泄热通腑宁神为先。辨识之法，叶老每以实、热、燥、结为据，临床遇神昧谵语者，兼有“大便秘结”、“或旬日不大便”、“口气臭秽”、“舌苔黄糙”，必以阳明温病论治。此亦叶老治高热谵语的主要经验之一。

温邪深入下焦，叶老认为多由禀质素虚，或肝肾先伤为基础。因其正虚而邪盛，邪热得以迅速内陷厥少二经，而呈现阴液涸竭，虚阳浮越，神识昏迷，面赤颧红等危症。叶老宗吴鞠通“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”之论，每以加减复脉合至宝、紫雪“养阴潜阳，宣窍达邪”。下焦厥少温病，由温邪久羁中焦气分发展演变而来，其病多由燥热灼伤肾水。又少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生。故二经均可主以复脉者，乙癸同源也。仲景复脉汤，本为治疗“脉结代、心动悸”之阴阳气血皆不足者。用人参、甘草、大枣补不足之气；桂枝、生姜辛甘发散益阳；麻仁、阿胶通心。现转用治疗伤于温之“阳亢阴竭”者，故必去参、桂、姜、枣之助阳，而倍芍药收三阴之阴。复人咸寒介类，牡蛎既能存阴，又涩大便，复阴之中，预防泄阴之弊；鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪而潜阳镇痉；合龟板镇肾气、补任脉、通阴维，则育阴潜阳，“使阴阳交钮，厥不可作”。若见“阴液大伤，内风鸱张，两手颤动”，少阳阴虚阳亢，厥阴肝风肆虐，表现出少阴水亏不能涵木，导致厥阴木旺，由肾及肝的病理机制，叶老必以大定风珠大队浓浊镇阴塞隙，介属潜阳镇定，复人鸡子黄一味，“从足太阳下安足三阴，上济手三阴，使上下交合，阴得安其位，斯阳可立根基，俾使阴阳有眷属一家之义，庶不可致绝脱”。遇有阴竭而阳亦欲脱者，又于加减复脉汤，或大小定风珠中加入移山参、别直参大补元气，益气救脱，共奏育阴扶正驱邪之效。

把握扶正祛邪以顾护胃气为首务

温病燥热之邪，伤人气阴最烈。故温热家治病每以祛邪救阴为急务，所谓“留得一分津液，便有一分生机”。叶天士说：温邪“不燥胃津，必耗肾液”，必以胃津肾液为甚，而且胃津的损伤又是首当其冲。叶老治温病遵循叶天士“救阴不在血，而在津与汗”，扶正救阴十分注重胃津，临床治疗刻刻不忘护胃生津。且“人之气阴，依胃为养”。临床常以胃气的虚实损复作为治疗热病和预判机转的关键。

纵观叶老治温病案，每以胃津胃气的来复作为邪却病退、病去正复的标志。如案有“高热得减，面红已除，舌苔黄燥转润……津液已有来复之渐”，“胃气初见来复，元神散而复敛”。脾胃为后天之本，人之病患，有胃气则生，无胃气则死。故病中胃气受损，疾病益进，病虽轻有转重之虑；而胃气得复，病虽重亦有转愈之机，无后顾之忧。叶老又认为，凡病虽去而胃气未复，则又不可大意。如湿温“湿去热减，胸闷肢痠亦除，唯胃气未复”，病未瘥痊，“仍须和中舒胃为治”。盖胃气未复，正气无本，病情时有反复之可能。在这种情况下，叶老往往以“顾其胃先苏其困，令得谷食以助元气”为治，扶持正气以杜病复之根。

叶老治热病重视顾护胃气胃津，还体现在病程的各个阶段，贯穿在温病的始末。如邪在表卫，治以辛凉轻解，防过汗伤津，且每于凉散剂中加入花粉、知母、鲜芦根，以护肺胃已伤未伤之津液；当邪入气分，治以清上泄下，未待热尽腑净，邪退阴伤，即续以人参白虎，或承气加鲜石斛、麦冬、天花粉等“清养胃阴，以撤余邪”。阳明者水谷之海，气血之乡。阳明热盛或燥结，化源必受其扰，气阴倍受其伤。且中焦燥热津涸，必灼吸下焦肾精。故叶老特别强调气分邪热积滞，治用清邪兼以益胃的临床意义，俾抑阳存阴，使化源不绝，则病体得以康复。而当邪陷下焦，深扰厥少，热邪鸱张，势已燎原，或正虚邪盛者，更于三甲复脉或大小定风珠中加入西洋参、鲜石斛、生地等育阴潜阳，助益胃气。特别是遇有温病伏痰，痰热互结，且深扰心营，有内闭外脱之虑者，必以至宝、胆星、菖蒲等豁痰开窍，加西洋参、川贝母、原麦冬、鲜芦根等，既无辛散或滋腻之弊，又能固脱开闭而两全。热病后期，热退“邪去八九”，宗吴氏治法，培植后天生生之本，用复脉汤加人参（或太子参）助胃气、复阴血以收功。

（李学铭 整理）