宣畅气机，因势利导

由温热病邪所造成的气机障碍，存在虚实两种情况。若温热之邪直接痹阻气机，导致升降失常，致使肺气壅闭，或肠胃不通，或心包闭阻，或肝胆郁滞，或膀胱不利者属实。若温热之邪损伤气阴，气机升降无力而壅滞不行者，属虚。治疗均以宣畅气机，驱邪外出为法。

叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的论述，科学地阐述了温病辨证论治的基本原则，尤以“汗、清、透、散”四字为其眼目，突出了宣畅气机，因势利导，驱邪外出是贯穿于温热病各个阶段辨证论治的这一特点。

汗：温病发汗，昔贤有禁。卫分之汗，并非强发其汗，而是辛凉泄卫以透汗，即吴鞠通所言：“温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温又不可用，妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗。”（《温病条辨》）因此，温病之汗，不仅适用于“风热感冒”之类的轻证，即使是风温、春温、冬温、温疫等重证，凡属卫分证，用之得宜，常获全功，切不可以其轻淡而弃之。

清：“热者寒之”。卫之汗，营之透，血之散，不言清字，实寓清意。叶氏以到气才可清气，强调气热最甚，当在清字上着意，并认为“宣经气，利腑气，是阳病治法”，一宣一利，说明清气热，亦需宣畅气机，以利邪热外达。

透：指轻宣气热，透热转气，芳香透泄及开窍宣闭。营热多从卫分或气分迫人。如服药不当，或兼夹宿食、积滞、痰热、湿浊、燥屎、瘀血等阻滞于内，致气机不畅，邪热内迫于营。“透”就是在清解营热的方剂中，配伍轻宣气热，芳香开透之品，或兼佐消导、化痰、祛痰、通下、行瘀之品，宣通气机，使邪热有外透之机，达出气分而解。

散：瘀血与热互结，阻滞血脉气机，是血分证的基本病理变化。热灼阴血，血液涸滞而运行不畅，凉血散瘀，自可散其瘀滞，流动气机，使无形者转旋，有形者流畅，是血分证的重要治则。

宣畅气机在温热病治疗中主要体现在以下几个方面。

宣通上焦，轻可去实所谓实，是指上焦气机为邪热壅闭而周行室滞，失其清虚灵动之机，为无形之气机壅实。当予轻苦微辛流动之品，轻灵平淡之方，拨动气机，透泄无形之邪。切忌重药杂投，使无病之地反先遭克伐。

临床拟定的辛凉Ⅰ号（桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、甘草、薄荷、芦根、银花、荆芥、牛蒡子）用治大叶性肺炎，证属卫分或卫气合病的24例患者，均获得较好疗效。平均降温时间为2.4天。

例1韩某，男，30岁。1978年2月1日诊。

因高热7天，伴咳嗽，左侧胸痛入院。体温39.8℃，咽部充血，左侧扁桃体有化脓点，人身皮肤可见红色丘疹，两肺呼吸音粗糙。白细胞：9.3×10⁹/L。胸透：左侧第二肋间可见大片状阴影。西医诊断为大叶性肺炎。曾用青、链、红、庆大霉素以及加味麻杏石甘汤等均无效果。中医辨证：发热1周，干咳少痰，胸闷胸痛，口干而苦，泛恶，汗出不畅，苔薄腻，脉数，乃冬温袭肺，肺卫失宣，表气郁闭。治以透表解郁，宣郁清热，轻可去实，庶能克功。停用西药，处方：

服药3剂体温降至37℃，诸证减轻。原意出入又进3剂，脉静身凉。胸透复查：炎症吸收。痊愈。

和解少阳，通达表里少阳为表里气机出入之枢。温热之邪壅滞少阳，表里之气不得相通则胸胁满闷，口苦干呕，寒热往来或高热寒战反复不解，当予和解之法，即疏通少阳枢机，令正气自内达表，驱邪外出。常用小柴胡汤去人参、甘草，酌加葛根、知母、郁金或银花、连翘等；兼阳明里热偏盛者，予柴胡白虎汤；温热夹湿者，用蒿芩清胆汤。

例2庚某，女，28岁。1978年3月8日初诊。

素罹系统性红斑狼疮，持续高热10天，体温40℃，咽部充血，有白色薄膜，心肺（－），白细胞：4.7×10⁹/L，血沉：53mm/h，咽部涂片查到霉菌。西医诊断为继发性霉菌感染。曾用红、庆大霉素及清热凉血解毒中药治疗无效。中医辨证：久病正虚，温热之邪乘虚内侵，阻于少阳，表里之气不相通达，故高热寒战，无汗，恶心呕吐，烦躁，舌光而红，脉浮大而弦。治当和解少阳，通达表里，俾少阳机枢通达，正气伸而邪乃退。

处方：

4剂药后表里通畅，汗出津津，体温降至37.5℃，诸症悉减。继以原意出入6剂，体温正常。

辛开苦降，分消走泄温热之邪流连三焦气分，或夹湿邪，痰浊阻滞，气机升降不利则寒热起伏，胸脘痞闷。治当以辛开发于上，以苦泄热于下，以上下分消，宣通三焦，祛除温热痰湿之邪。常用小陷胸汤。

例3尚某，男，45岁。1980年5月10日诊。

咳嗽1周，发热胸痛1日入院。体温38.1℃，咽部充血，两肺呼吸音粗糙，白细胞：11.6×10⁹/L，胸透：右下肺可见片状阴影。西医诊断为大叶性肺炎。曾服土霉素及解热剂无效。中医辨证：发热恶寒无汗，胸脘疼痛泛恶，咯吐黄色脓痰，舌红苔黄腻，脉滑数，乃素有痰饮，复感温热之邪，痰热互结，阻于胸脘，气机不畅，升降失司。治以辛开苦降，使痰热分消。

处方：

行气通腑，攻积导滞温热病热结胃腑，得攻下而解者十居六七。通腑之法，旨在承其胃降之气，通其郁闭，和洽气机，冀顽邪蕴毒因势下泄，周身之气机自然流布，故无须拘于有无结粪。但也不得以“温病下不嫌早”之说而妄用下法。温病误下，初期可使表邪内陷，后期或为伤阴，或致暴脱。因此，攻下必须适其时，得其法，合其量。不宜失下，也不可妄下，即：审病之缓急，度邪之轻重，谅人之虚实，慎重而为之。

温病之下，灵活多变。临床中常用的有宣肺通腑的宣白承气汤，开胸通畅的陷胸承气汤，及脏腑同治的白虎承气汤、新加黄龙汤等，用之得法，取效甚速。

例4盛某，男，52岁。1980年6月18日诊。

因恶寒发热，伴咳嗽胸痛1日入院。体温39.3℃，咽红，右肺呼吸音减弱，白细胞18.6×10⁹/L，中性0.83。胸透：右下肺可见片状阴影。西医诊断为大叶性肺炎。中医辨证：恶寒发热无汗，咳嗽胸痛，恶心呕吐，腹痛便结，舌红苔黄腻，脉滑数。肺与大肠相表里，温热犯肺，肺气不降则腑气不通，二者相互影响。治当宣上通下，脏腑同治，以利邪热外达。

处方：

2剂后体温降至36.5℃，诸症均减。续进4剂，症状消失。胸透复查：炎症吸收。痊愈。

宣闭开窍，透热转气温邪内陷，蒙蔽心包，心窍气机不运，失其灵通之性则神昏谵语或昏睡不语。治当开窍宣闭，清心凉营，常用清宫汤合安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。安宫、紫雪、至宝丹乃于清热解毒药中萘萃多种灵异、诸香，宣通气机，调整升降，使闭锢深伏之邪热温毒从内透达，俾邪秽消，气机利，则神明复。由于邪入心包的途径不同，则应配合不同的方药清热透邪，宣通气机，以利开窍。如邪从卫分陷入，予银翘散合菖蒲、郁金或安宫牛黄丸；若从气分酿成，则根据邪热壅闭的具体情况分别加以施治，泄气热，以利开窍。

透热转气主要是在清营凉血方剂中配伍质轻微辛清气之品，取其轻清透发之性，令营血邪热透出气分而解。如清营汤中的银花、连翘、竹叶，犀地清络饮中的连翘、竹沥、姜汁、菖蒲、灯心，以及青蒿鳖甲汤中的青蒿等。

例5田某，男，2岁。1960年3月12日诊。

患儿高热6日，喘促、神昏，体温38℃，全身充血性皮疹，双目结合膜充血，鼻翼煽动，两肺腋背可闻散在细湿罗音。白细胞：7.6×10⁹/L。西医诊为麻疹合并病毒性肺炎。曾用青、链霉素无效。中医辨证，高热喘促，痰声漉漉，神昏躁动，舌红少津，脉浮数。乃痰热闭肺，内迫心包。当卫营合治，宣肺豁痰开窍。

处方：

服4剂药后肺气得通，邪热外透，神清疹消，体温正常。

凉血散血，通畅气机血热炽盛，耗血动血，而致出血瘀血。瘀血与热互结，阻滞脉络，故凉血必须配伍散血。散血之法，不单纯是活血化瘀，宣通血脉，滋阴养液亦不可少。阴液充足则其聚可散，其流亦畅，二者相辅相成，常用的犀角地黄汤则体现了这种配伍精神，寒凉而不呆滞，临床运用颇有良效。

例6安某，男，5岁。1960年3月8日诊。

高热3日，咳嗽气急，痰带血丝，鼻赃，遍身红疹，小便短赤，大便干结，舌质红苔黄而干，脉细数。温邪内犯，郁热蕴蒸，损伤营血。治当凉血散血，通郁泄热。

处方：

1剂则便通热退，红疹减轻，鼻衄量减。续服2剂，痊愈。

临证尚需注意以下两点：

1.寒凉不可冰伏：强调温热病应用寒凉不可寒遏冰伏，以防凝滞气机，郁闭邪气。主要体现在：苦寒必须适时，用之不可过早；清气不可寒滞，注意宣展气机；通腑攻下不可太过，以防徒伤胃气、胃阴；苦寒之剂应少佐温通，振奋阳气，鼓动气机，令寒药不致呆钝而奏捷效。

2.滋补须防壅滞：滋补气阴，用之合度，有利于气机的转枢。但滋补之品，大都粘腻缓滞，用之不当则易阻滞气机，壅遏郁热。特别是温病后期，余邪未尽，正气已虚，切不可虑其虚而补之太过，致留邪生变。即使纯属阴虚，滋阴之剂亦当少佐阳动之品，振奋气机，俾津得气布，阴液自复。