淋证案

患者一天前开始腰疼，小便频急短数，尿道涩痛，小腹坠胀，午后足胫发肿。恶寒发热，头痛，一身酸痛不适，汗出，口干，精神萎靡不振，舌苔薄腻，脉浮数。小便常规检查：脓球＋＋，白血球＋，蛋白阴性。诊断及辨证：尿路感染；热淋——下焦湿热。治拟清热利湿，佐以达邪外出。用银翘八正散化裁：银花30克、连翘12克、蒲公英30克、瞿麦15克、萹蓄15克、荆芥9克、薄荷9克、黄柏12克、黄芩15克、车前子12克、滑石15克、甘草梢6克，2剂。

6月13日二诊：患者来时两人扶着，气乏无力，坐下后头伏桌上，其家属云：服上方1剂后，毫无效果，诸证如前，而现又增加发烧，汤水不下等症，恐药不对证，要求另外处方。诊其脉仍浮数，右关部按之无力，此乃邪气亢盛，而正气不支，宜前方加泡参24克、建曲12克、生谷芽18克，益气开胃，嘱其家属将此三味加入未服完的药中，煎水，1日服4次，以观后效。

6月15日三诊：患者背着背篼独自乘车前来就诊，言其服药后，头痛、发烧、汗出、口渴、足胫肿皆大减，精神好转，食欲增进（每餐约100克），腰痛，小便频数短急也有减轻。舌红，苔黄而腻，脉象滑数。此乃邪势顿减，而湿热尚存，病退药减，前方减去银花、连翘、荆芥、薄荷。

6月18日四诊：上方服2剂后，腰痛、小便频急短数等症大减，足已不肿，精神好转，食欲增进（每日可食500多克），但尚感腰痛、溲黄，时感涩痛或频急，苔黄微腻，舌质红，脉滑略数。此乃湿热未尽，继以清热除湿而减其势。

瞿麦15克、萹蓄15克、滑石15克、焦柏12克、甘草梢9克、苡仁12克、泡参15克、建曲12克、谷芽12克、续断12克，2剂。

6月25日五诊：服药后饮食正常，能参加轻微家务劳动，惟感腰酸胀、左边微疼痛，腿软无力，溲微黄，口干，苔少质红，脉细数。此乃湿热伤阴之证，治宜养阴固肾，佐以清利未尽之湿热。

生地12克、山药12克、女贞子12克、旱莲草12克、菟丝子12克、续断12克、苡仁12克、滑石15克、甘草梢9克、木通9克。

评析患者初诊表现为湿热蕴结下焦、膀胱气化不利，故小便频急短数、尿道涩痛、小腹坠胀；肾与膀胱互为表里，腑病及脏，使肾也受累，而腰为肾之府，故现腰痛；湿性粘滞而重着，有下流沉滞之性，午后属阴，湿邪亦属阴，两阴相合，溢渍于四肢，故午后足胫发肿；湿热蕴蒸，由里达表，正气欲鼓邪外出，故现恶寒发热等一派表证；患者脾气素有不足，又加之阳气被湿邪所伤，故食少、精神萎靡不振；舌苔薄腻，脉象浮数，皆为湿热初犯之象。根据脉证，显属下焦湿热蕴结、水道不利之热淋。故治宜清热利湿，佐以达邪外出，拟以银翘八正散化裁。方中以瞿麦、萹蓄、蒲公英、黄柏、黄芩等清热解毒、泄热下行为主；辅以滑石、车前子淡渗之品同瞿麦、萹蓄等以利水通淋、分清湿热；佐以银花、连翘、荆芥、薄荷达邪外出；并以甘草梢调和诸药，且直达茎中以缓急止痛。诸药合用，共奏清热解毒、利湿通淋之效。

病员年近六旬，中州之气素有不足，故初诊以苦寒滑利之品，有克伐脾胃之弊，因此药至而病仍不退，故在二诊方中加入扶脾益胃之品，收到良好的效果，体现了中医治病重视辨证施治、因人制宜的特点。

继后湿热大衰，惟出现一派阴虚症状，是由于湿热伤阴所致，故以养阴固肾、清理未尽之湿热为法，拟以二至丸、生地、菟丝子、淮山药、续断等养阴固肾及苡仁、滑石、木通、甘草梢等淡渗之品，调理而愈。