应用瘀血学说及活血化瘀治则是中国医药学伟大宝库的重要内容之一,它是2000多年来,人类在与疾病斗争的长期过程中,逐渐形成和发展起来的。现在,活血化瘀治则被广泛运用于内、外、妇、儿等临床各科的治疗中,并取得了良好的疗效,为许多疾病的治疗提供了一个重要手段并开辟了一条重要的途径。特别是对一些世纪病、疑难病运用活血化瘀法进行治疗,均取得了满意的疗效和长足的进展。近30年来,活血化瘀治则的研究,一直是国内外医学界长盛不衰、最为活跃的领域。李氏在整理前辈医学理论的基础上,完善了瘀血学说并推广应用,取得了很大的成绩,为活血化瘀理论的发展做出了突出贡献。
李氏首次系统整理瘀血理论文献并形成完整的瘀血学说。早在60年代初期,李氏在著名中医学家李斯炽等名师指导下,广泛阅读了中医古籍中有关“瘀血”的重要文献,通过对《内经》、《金匮要略》、《伤寒论》、《神农本草经》、《诸病源候论》、《千金要方》、《外台秘要》、《圣济总录》、《直指方》、《医林改错》、《血证论》等医籍的深入研究系统整理,首次从概念、历史源流及理论发展水平和未来研究方向等方面全面整理了传统中医学瘀血理论。并首先提出了“瘀血学说启始于内经,奠基于仲景,经历代的演进,至清代而大为发展,尤其是由于王清任、唐容川、周学海等的努力,使瘀血学说逐渐形成一门独立的学说,成为祖国医学中具有实践意义的重要学说之一”。这一结论至今为多种活血化瘀研究专著所沿用。
李氏瘀血学说的主要内容可以从瘀血的含义、形成原因、临床诊断依据及活血化瘀疗法等几方面进行阐述。
一、瘀血的含义
何谓瘀血?在中医学里有几种具有代表性的解释,如:
①《说文》谓“瘀,积血也”;
②《证治准绳》、《皇汉医学》等认为:污秽之血为瘀血;
③《血证论》认为:离经之血为瘀血。由此可知,瘀血主要是指瘀积不行,污秽不洁和已离经脉(而停积于体内)的血液。可以认为,瘀血是中医病因病机的一个概念,它既是其他病因(如六淫、情志、饮食等)引起的一种病理改变,又是进一步引起某些疾病(如胸痹、中风等)的重要致病因素。对于主要由血液停滞、瘀结不散而形成的病证,称为瘀血证或血瘀证;但在更多的情况下,瘀血往往和其他的病因(如痰浊、湿邪、寒邪、热邪、正虚等)一起,影响不同的脏腑、经络,因而导致复杂多样的临床表现。
中医著作里,和瘀血同类的名称尚有滞血、留血、闭血、蓄血、干血、老血、死血、败血、恶血、贼血等。名目虽多,其目的在于想从不同的角度(如轻重、新久、危害等)描绘出瘀血的实质。
其中,滞血、留血、闭血等名称的意义与瘀血相近,是指血液瘀积不行,滞碍留闭;蓄血除和瘀血同义外,一般多指起病较急,病位在下焦的瘀血证;干血、老血、死血是指瘀积已久,难于在短时间内祛散的瘀血;败血是言其血已败坏而失却正常的生理功能;恶血、贼血则是形容瘀血对人体的危害如恶如贼。所以,上述名称总的可以用“瘀血”一名加以概括。共同的治疗原则是活血化瘀,其中血郁、血瘀、血结分别作为瘀血轻重、新久的三种不同程度的名称。与此相对应的是活血行血、化瘀通络、破血散结。
二、形成瘀血的原因
1.外伤:各种外伤是形成瘀血的一个常见而重要的原因。在《内经》即有“人有所堕坠,恶血留内”的记载。《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》说:“忽然闪挫,必气为之震,因所壅而凝聚一处。气运乎血,血本随气以周流,气凝则血亦凝矣。夫至气滞血瘀,则作肿作痛,诸变百出。”各种外伤之后,无论有无出血现象可见,凡有肿痛之症,均应考虑内有瘀血的可能。
2.出血:出血引起瘀血的因素有两个方面,一是出血之后已离经脉而未排出体外之血,即是瘀血;二是治疗血证之时,不究根源,专事止涩,过用寒凉,使血行不畅而易瘀滞。
3.情志:情志过极则令气病,影响气血的周流畅行,进而形成血瘀。如《医学入门·腹痛》说:“瘀血痛有常处,或忧思逆郁而得。”《医彻·蓄血》说:“其人或劳倦,或跌扑,或闪挫,或郁怒,皆足以阻其血而停蓄成瘀。”4外邪:各种外邪均可导致血瘀,其中以寒邪、热邪较为重要。血遇寒则凝,感受寒邪会引起或加重血脉瘀阻的病变。如《灵枢·痈疽》说:“寒邪客于经脉之中则血泣,血泣则不通。”温热病邪熏灼血液,血受熏灼则易于凝结瘀滞;伤耗津液,津亏则不能载血运行,均会导致血瘀。
如《临证指南医案·疫》说:“吸入疫疠,三焦皆受,久则血分渐瘀,愈结愈热,当以寒苦之制。”何秀山在《重订通俗伤寒论》中说:“热陷包络神昏,非痰迷心窍,即瘀塞心孔。”5正虚:气为血帅,正气亏虚,不能推动血液正常运行而致血瘀。如《读医随笔·承制生化论》说:“气虚不足以推血,则血必有瘀。”《景岳全书·胁痛》说:“凡人之气血犹源泉也,盛则流畅,少则壅滞。故气血不虚则不滞,虚则无有不滞者。”归纳言之,上述原因主要是通过损伤血行的经道,改变血液的性质,影响津、气、血之间的正常关系等机理而形成瘀血,并进而变生多种疾病。这一观点被写进《中医学基础理论》,并为后继的现代研究奠定了基础。成为中医基础理论从唯象向实验转化的重要依据之一,同时也是将现代医学及现代科技理论和血瘀学、流体力学、心脏血流动力学、微循环理论等应用于中医研究的重要突破口之一,它也直接成为中西医两个理论体系中的一个重要的中介环节,由此而极大地推动了瘀血学说的学术发展。
三、瘀血的症状及体征
1.疼痛:“通则不痛,痛则不通”,“痛者,气血不通之意”。瘀血疼痛的特点是:痛处固定;久痛不愈,反复发作;多为刺痛;痛而拒按或兼形肿;用其他治法的药物不效等。
2.发热:瘀血发热属于内伤发热的范畴,可以表现为全身或局部,自觉或他觉的发热。因瘀积部位、病程及损耗气血阴阳的不同而有多种发热类型。瘀血发热的特点之一是脉证不尽一致,如《金匮·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》说:“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也。”
3.咳喘:瘀血阻滞气道,妨碍气机出入,则会壅而为咳为喘。严重时,由于瘀闭肺脉,令水溢痰生而致咳逆喘息不得卧。如《丹溪心法·咳嗽》说:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病。”
4.心悸怔忡:瘀阻血脉,使心失所养而致心悸怔忡。如《血证论·脏腑病机论》说:“血虚则神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡。”
5.发黄:包括一般的肤色发黄及黄疸之黄,前者为肌肤失养而黄,后者为血液败坏而黄。
如《诸病源候论·妇人杂病诸候·瘀血候》说:“血瘀在内,则时时体热面黄。”《临证指南医案·诸痛》说:“久痛必入络,气血不行发黄,非疸也。”周学海认为“黄之为色,血与水和杂而然也”,故对黄疸也主张用活血化瘀药,“必须兼用化血之品一二味,如桃仁、红花、茜草、丹参之类,为其已坏之血不能复还原质,必须化之,而后无碍新血之流行也”(《读医随笔·卷四》),这个观点值得参考。
6.神经精神症状:如健忘、癫狂、瘫痪、昏迷等。如《血证论·健忘》说:“凡心有瘀血亦令健忘。”周学海认为“瘀血凝痰阻塞心气,使心的神机停滞而发癫(《读医随笔·卷三》)。中风及其他原因引起的瘫痪,血脉瘀阻是重要的病机,故周学海认为需重佐活血以“拨其机”,“通其道”(《读医随笔·卷四》)。瘀血引起的神昏谵语在温热病热入营血时较为多见。
7.痈肿:痈肿的病因虽与湿热火毒有关,但从病机分析,无论内外痈症,总由血瘀肉腐而成。所以在治疗上,尤其是脓肿未成之时,需配合活血化瘀,以求痈消肿散。
8.症积包块:症积包块的形成总与血瘀密切相关。如《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》说:“无论何处皆有气血……气无形不能结块,结块者必有形之血也。”
9.青紫红肿、赤丝缕纹:外伤后局部的青紫肿痛;肢体疼痛时兼见的红斑结节;眼病时的目珠血丝紫赤;心阳不足,气滞血瘀时的鼻头色青、面唇青紫;瘀积既久,精血不能濡养肌肤而现的肌肤粗糙甚至甲错等,均可视为瘀血的体征。
10.月经疾病:瘀血内停可致月经不调,痛经,闭经等。由瘀血所致月经疾病的特点是:多见少腹胀满刺痛,拒按,经血色黑有块,经行不畅,块下痛减等。
11.二便:大便或结或易,便下色黑,小便自利,是下焦血瘀的两个表现。
12.舌脉:瘀血的舌象为舌质有瘀点、瘀斑,舌质青紫,甚至唇萎舌青。瘀血的脉象常见沉、弦、涩。
四、瘀血的诊断
由于瘀血既是一种病理改变,又是一个致病因素;可单独致病,更多情况下是综合致病,而且,多种疾病的全过程或某些阶段与瘀血关系密切。所以,判断患者是否有瘀血(或血瘀)存在,的确是临床工作面临的一个具体问题。
血瘀诊断的要点是:
第一,症状特点:所见病症具有血瘀为患的特点,及可以排除其他原因所致者,都应深入考虑是否属血瘀所致。较突出的如:疼痛——痛处固定,刺痛,久痛不愈;口渴——但欲漱水不欲咽;发热——除外正虚、气郁、食积等的内伤发热。
第二,瘀血体征:如舌质青紫或有瘀点瘀斑,脉涩、弦或结,症积包块,体表血管异常,肌肤甲错等。
第三,疾病史:与现患病症密切相关的,起病前的外伤、出血、月经胎产等疾病的病史。
第四,治疗史:有时虽然瘀血的征象不太显著,但有屡服他药,变更治法而未效的治疗史。
以上四项中,症状特点和瘀血体征是诊断的主要依据,而疾病史及治疗史可作为重要参考。
据文献报导对200例诊断为血瘀证的病人进行统计,出现频率较高的症状及体征是:固定性疼痛86%,青紫舌70%,舌下静脉曲张62%,面部眼周暗黑49%,肢体麻木40%,少腹硬满压痛38%,人工流产史44%,手术史38%。
通过近20年来的研究,初步了解到血瘀与现代医学所称的血栓形成、动脉粥样硬化、微循环障碍、血液流变学异常、结缔组织增生变性以及免疫调节失常等病理变化密切相关,故有关的检测数据或征象,均可作为诊断血瘀的参考。但离诊断标准的建立,还有一段不小的距离,因为建立新的诊断标准必须:一是证的规范化,避免多象并列而“但见一症便是”的诊断方法;二是给微观指标赋予某种辨证意义,需经严格的对比观察,全面验证,避免只重视阳性符合率的片面性;三是微观指标的辨证意义,必须从辨病意义中区别出来,即此种指标必须具有证的特异性;四是宏观辨证与微观辨证相结合,必须以宏观的证——效关联为基础,微观指标为参照。
在确定诊断为血瘀的前提下,还应进一步四诊合参,辨明其寒热虚实:热证血瘀主要是由热邪、温毒等病因所致,常见于外感、热病及内外痛证。除血瘀表现外,伴有发热、口渴、面红目赤、尿黄、大便干结、舌质红、苔黄等热证征象。
寒证血瘀主要因感受寒邪所致,多见于血脉及肢体经络的瘀证。除血瘀的表现外,伴有畏寒喜暖、得热证减、口淡不渴、小便清长、舌淡苔白、脉缓或紧等寒证征象。
实证血瘀:一般说来,血瘀均属实证范畴,由气机郁滞、寒邪凝滞及热邪熏蒸所致的血瘀均表现为实证。狭义的实证血瘀则仅指由气机郁滞所致的血瘀。常兼见胸胁满闷疼痛、腹部胀满、嗳气、便秘、苔腻、脉弦等征象。
虚证血瘀:是指由于气虚不行,津亏不运,及阳气衰微所致的血瘀,以及瘀证日久伤正,兼见气、血、阴、阳亏虚的病证,所以血瘀的虚证实际上属虚实夹杂的证候。其中以气虚血瘀最为常见,阳虚、阴虚、血虚等血瘀次之,临床分别兼见气、阳、阴、血亏虚的征象。
五、活血化瘀疗法
1.活血化瘀药物:活血化瘀药物具有调畅血行,祛除瘀滞的功效,适用于治疗各种由血瘀引起的病症。目前比较公认的活血化瘀药有40余种,但其作用的特点及强度各有不同(详见表1)。
表1 常用的活血化瘀药
活血 | 化瘀 | 破血 | |
温性 | 当归,鸡血藤,山楂,月季花 | 川芎,红花,降香,延胡索,姜黄,三七,乳香,泽兰,五灵脂,刘寄奴 | 莪术 |
平性 | 桃仁,牛膝,没药,苏木,红藤,蒲黄,血竭,自然铜,王不留行 | 水蛭 | |
寒性 | 丹参,地龙 | 郁金,丹皮,赤芍,紫草,茜草,益母草,紫葳,虎杖 | 三棱,虫,穿山甲,虻虫 |
在活血化瘀的总功效下,活血化瘀药分别具有活血养血、活血定痛、活血通络、活血止血、散瘀凉血、活血消痈、活血疗伤、活血调经、活血逐瘀、破血消症等特点,可根据临床需要选择应用(详见表2)。
因活血化瘀药物具有活血行气,祛瘀生新,畅通脏腑经络的作用,所以除用于上述情况外,还往往把它作为一种治疗手段,用于某些症状迁延,病情顽固的慢性疾病,即使在这些疾病中没有典型的瘀血表现,但从病机分析仍可能与瘀血有关。
2.活血化瘀治法的主要配伍:单纯由血瘀所致的病症,治以活血化瘀即可。除血瘀外,兼有其他致病因素或病理变化,以及虚实夹杂,兼见气血阴阳亏虚者,则需适当配伍其他治法,才能更有效地治疗多种类型的血瘀证。这里着重讨论几种主要配伍方法的应用:
(1)行气活血法:由活血化瘀药配伍理气行气药而成,适用于既有血瘀又有气滞,即气滞血瘀的证候。延胡、川芎、郁金、姜黄等药被称为血中之气药,可优先选用。气滞较重者,尚需配伍枳实、枳壳、台乌、茴香、厚朴、佛手、薤白等行气药。代表方剂如血府逐瘀汤、复元活血汤。
现代应用举隅:辨证属于气滞血瘀的心、脑血管疾患,玻璃体或眼底出血,神经衰弱,急腹症,软组织损伤及骨折,脑外伤后遗症等。
(2)益气活血法:由活血化瘀药配伍补气益气药而成,适用于气虚不足以运血而发生的血瘀,以及瘀证日久而有气虚证候者。常配伍黄芪、党参、白术、五味子、黄精等药。代表方剂如补阳还五汤。
表2活血化瘀药物功效分类表
功效 | 常用药物 | 适应证候 | 方剂 | |
养血活血 | 当归,丹参,鸡血藤,三七 | 既有瘀血,又有血虚,祛瘀能促进生新,生新也能促进祛瘀 | 四物汤、圣愈汤 | |
活血定痛 | 川芎,延胡,郁金,乳香,没药,蒲黄,灵脂,姜黄,丹参,赤芍,当归,降香,莪术 | 因血瘀引起的头、胸、腰、腹及肢体等部位的疼痛 | 失笑散、活络效灵丹、没药除痛散(《证治准绳》) | |
活血通络 | 丹参,当归,川芎,姜黄,鸡血藤,乳香,没药,桃仁,红花,地龙,穿山甲 | 瘀血阻滞经络而见肢体麻木,疼痛,发凉甚至瘫痪等症 | 补阳还五汤、身痛逐瘀汤 | |
活血止血 | 三七,茜草,蒲黄,降香,大黄 | 出血之后有瘀血留着;因瘀血引起的出血 | 十灰散、生蒲黄汤(《眼科六经法要》) | |
凉血散瘀 | 丹参,丹皮,赤芍,郁金,桃仁,紫草 | 血热痒疹及温热病内陷营血,瘀热互结所致的发热,神昏,谵语,斑疹显露等症 | 犀角地黄汤、犀地清络饮(《通俗伤寒论》) | |
活血消痈 | 丹皮,赤芍,红藤,泽兰,乳香,没药,桃仁,穿山甲,王不留行内、外痈肿初起,发热,肿胀疼痛,活血化瘀可促进痈消肿散 | 仙方活命饮、大黄牡丹皮汤、消乳汤(《医学衷中参西录》) | ||
活血疗伤 | 三七,苏木,红花,乳香,没药,延胡,川芎,丹皮,血竭,灵脂,刘寄奴,降香,虎杖,自然铜,虫 | 各种外伤所致的青紫肿痛,活动障碍以及骨折 | 复元活血汤、续骨活血汤(《中医伤科学》) | |
活血调经 | 当归,川芎,赤芍,丹参,鸡血藤,桃仁,红花,月季花,郁金,泽兰,益母草,牛膝,紫葳,虎杖,王不留行 | 瘀血阻滞所致的月经不调,痛经,产后恶露不尽等症 | 温经汤(《妇人良方》)、艾附归芎饮(《中医妇科治疗学》) | |
活血逐瘀 | 丹参,川芎,当归,桃仁,红花,赤芍,丹皮,牛膝,大黄,虫 | 瘀血内着引起的烦躁,口渴,发热,咳喘,腹满胀痛,肌肤甲错等症 | 通窍活血汤、血府逐瘀汤、玉烛散(《丹溪心法》) | |
破血消瘀 | 丹参,三棱,莪术,姜黄,穿山甲,水蛭,虻虫,虫因瘀血停滞,久而结为症积痞块 | 鳖甲煎丸、鳖甲煎丸(《杂病源流犀烛》)、三棱汤(《慎斋遗书》) |
现代应用举隅:辨证属于气虚血瘀的心、脑血管疾患,心肌梗塞,肺心病,脑外伤后遗症,以及抗衰老等。
(3)养血活血法:由活血化瘀药配伍补血养血药而成,适用于血瘀而同时伴有血虚证候者。
除首选当归、丹参、鸡血藤等既能活血又能养血的药物外,常配伍熟地黄、阿胶、枸杞子、制首乌等补血药。代表方剂如圣愈汤。
现代应用举隅:辨证属于血虚血瘀的冠心病,肝脏病,肾脏病,血证之后,宫外孕等。
(4)滋阴活血法:由活血化瘀药配伍养阴生津药而成。适用于既有血行瘀滞又有阴虚津亏的多种阴虚血瘀的证候。常配伍生地、麦冬、天冬、玄参、沙参、石斛、女贞子、旱莲草等药。传统的滋阴活血方剂较少,可根据病情的不同,以活血化瘀方药配合增液汤、天王补心丹、沙参麦冬汤、一贯煎、六味地黄丸等方加减化裁。
现代应用举隅:辨证属于阴虚血瘀的冠心病,心肌炎,慢性肝炎,萎缩性胃炎,糖尿病等。
(5)温阳活血法:由活血化瘀药配伍温补阳气药而成,适用于阳气虚衰,运血无力的阳虚血瘀证。因肾阳为人身之元阳,故主要配伍附子、肉桂、干姜、淫羊藿、仙茅、巴戟天、补骨脂、菟丝子、鹿茸等温补肾阳的药物。代表方剂如急救回阳汤等。
现代应用举隅:辨证属于阳虚血瘀的冠心病,病态窦房结综合征,脉管炎,雷诺氏病,慢性肾炎,阿狄森氏病,硬皮病,风湿及类风湿性关节炎,充血性心力衰竭等。
综上所述,李氏研究提出的系统而完整的瘀血及活血化瘀理论及治法,被广大医务工作者所认同及接受,为当今活血化瘀研究的蓬勃发展,起着重要的作用。
近年来,李氏还将瘀血及活血化瘀理论用于急性脑出血、冠心病、糖尿病的研究中,提出了许多有重要价值的病机学和治疗学观点,丰富发展了这几类难治疾病的病机理论和治疗理论,有效地指导着临床治疗。
如在所进行的国家自然科学基金资助的“逐瘀化痰口服液治疗急性脑出血”的临床及实验研究中,提出了急性脑出血的基本病机为“瘀、痰、虚”,采用活血化瘀祛痰补虚法治疗急性脑出血,实验研究显示出在消除脑血肿、脑水肿、降低颅内压等方面均有良好的作用,临床研究显示活血祛痰补虚法治疗急性脑出血,在临床疗效、减少死亡率等方面均优于现用的常规疗法。
提出糖尿病的基本病机是“瘀血阻滞,气阴两虚”这一符合临床实际的学术观点,对传统“阴虚燥热”这一病机学说进行了补充发展,认为治疗糖尿病时应重视活血化瘀治则的运用。
重点研究了益气养阴,活血化瘀法治疗糖尿病的疗效及机理,并研制出了能有效控制糖尿病防治其血管并发症的中药制剂,成果在国内外引起广泛的关注。