一、证候概念
太阳蓄血证，又名蓄血证、伤寒蓄血证。本证属太阳腑证之一，是太阳表邪不解，外邪化热入里，与血结于下焦所致。以少腹急结或硬满，如狂或发狂，大便色黑易解，小便自利为其临床特征。
二、溯源
太阳蓄血证首见于《伤寒论》，载于太阳病篇和阳明病篇。论中对本证的病因病机、临床表现、鉴别诊断和治法方药，均作了详细地阐述，谓：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”（109）；“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人如狂，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”（128）；“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”（129）；“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤主之”（239）；“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下之，假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤”（259）；“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸”（130）。
总之，仲景认为本证的病机是“太阳随经，瘀热在里”，“热结膀胱”，“热在下焦”，“本有久瘀血”。其临床特征有三：其一，腹部症状之“少腹急结”，“少腹硬”，“或少腹硬满”，“或少腹满”。
其二，神志之喜忘，如狂，发狂。其三，小便和脉象之“小便自利”，“脉结”或“沉涩”、“沉微”。本证与太阳蓄水证的鉴别要点为“少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也”。对本证的治疗，当用桃核承气汤、抵当汤（丸）“下之”，“下血乃愈”。
三、沿革
《伤寒论》关于蓄血证的论述，为瘀血学说的形成奠定了基础，开创了瘀血证辨证论治的先河。对太阳蓄血证的研究，后世医家多宗仲景之论，少有发展，而对蓄血之部位，是“膀胱”抑或“下焦”，进行了长期的学术争鸣。至现代，随着瘀血学说的发展，人们对蓄血证的认识愈加深刻，对桃核承气汤等几首活血化瘀方剂的应用也愈加广泛。
尤在泾：“太阳之邪，不从表出，而内传于腑，与血相搏，名曰蓄血。”（《伤寒贯珠集》）关于太阳蓄血证的病因病机，历代医家均认为是太阳表证不解，邪热入里与血搏结所致。如成无己说“太阳经邪热，随经入腑，为热结膀胱，……热在膀胱必与血相搏”，“血为热搏，蓄积于下”（《注解伤寒论》）。喻嘉言谓“邪热搏血，结于膀胱，……膀胱之血，蓄而不行”（《尚论篇》）。方有执则认为“膀胱居下焦而属水，膀胱热急，水不胜火，心火无制，则热与血搏，不自归经，反侮所不胜而走下焦，下焦蓄血”（《伤寒论条辨》）。而柯韵伯则认为是“邪热先伤气分，继伤血分，气血交并”，即“太阳随经之热瘀于里，致气留而不行，气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。小腹者，膀胱所居也，外邻冲脉，内邻于肝，阳气结而不化，则阴血蓄而不行，故少腹结，气血交并，故其人如狂”（《伤寒附翼》）。吴谦则持热入而犯膀胱血分之说，云：“膀胱府之卫为气分，膀胱府之营为血分。热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也。热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯营分之里，桃核承气汤证也”（《医宗金鉴·订正伤寒论注》）。汪琥亦倡邪犯营分之说，他说“膀胱乃小腹中之物，膀胱热结，在卫则尿不得，在营则血不流，故作急结之形，为下焦血证谛也”（《伤寒论辨证广注》）。
对于蓄血部位的认识，由于仲景有“热结膀胱”，“热在下焦”之说，故古往今来，众说纷纭，莫衷一是，摘其要者，大体有以下几种：其一，血蓄膀胱说：沈芊绿认为少腹急结是血蓄膀胱，血自下为小便尿血，他说“此小便尿血也，缘阳气太重，标本俱病，血得热则行，故尿血。若热极则血反结，少腹必急结”（《伤寒论纲目》）。喻嘉言则谓“少腹急结，则膀胱之血蓄而不行（《尚论篇》）”。
其二，血溢回肠说：持此说者认为太阳蓄血证是太阳表邪内传与血相搏，血受煎迫，溢于回肠，而大便下血。如柯韵伯说：“冲任之血，会于少腹，热极而血不下反结，故急。然病自外来者，当行审表热之轻重，以治其表；继用桃核承气汤，以攻其里之结血。”（《伤寒论注》）钱天来曰：“有血蓄膀胱之说，恐尤为不经，愚谓仲景之意，盖以太阳在经之表邪未解，故热邪随经，内入于府，而瘀热结于膀胱，则热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠，其所不能自下者，蓄积于少腹而急结也。”（《伤寒溯源集》）其三，血蓄血室说：陈修园、唐容川均认为血蓄血室。如陈修园说：“膀胱者，胞之室也，胞为血海，居膀胱之外，热结膀胱，熏蒸胞中之血。”（《伤寒论浅注》）黄坤载谓：“膀胱热结，必入血室。”（《伤寒悬解》）现代已故名医邢锡波氏认为“蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面”（《伤寒论临床实验录》）。
对太阳蓄血证之辨证，以少腹急结与硬满，神志如狂与发狂分病势之轻重。成无己云：“蓄血之证又有轻重焉，如狂也，喜忘也，皆蓄血之甚者，须抵当丸下之。如外已解，但少腹急结者，则为蓄血之轻也，须桃仁承气汤以利之。”（《伤寒明理论》）至于太阳蓄血证与太阳蓄水证的鉴别，成无己明确指出：“大抵看伤寒，必先观两目，次看口舌，然后自心下至少腹，以手摄按之。觉有满硬，则当审而治之。如少腹觉有硬满，便当问其小便。若小便不利者，则是津液留结，可利小便。若小便自利者，则是蓄血之证，可下瘀血。”（《伤寒明理论》）尤在泾曰：“身黄，脉沉结，少腹硬，水病，血病皆得之。但审其小便不得者，知水与热蓄，为无血而有水，五苓散证也；若小便自利，其人如狂者，乃热与血结，为无水而有血，抵当汤证也。”（《伤寒贯珠集》）太阳蓄血证是太阳在表之邪热随经深入下焦，血热搏结，瘀血停聚，或停于下焦少腹，或结于膀胱，或聚于胞宫。其临床表现为少腹急结或少腹硬满疼痛，健忘，或如狂或发狂，小便自利，大便结而色黑易解，或大便溏而黑腻如漆，身黄，舌质紫，脉沉结或沉涩或沉微。
本证的诊断标准应是：
1．凡具少腹急结，其人如狂，小便自利，大便溏或便结而黑，舌紫，脉涩者。
2．凡具少腹拘急硬满疼痛，健忘或发狂，小便自利，大便结而色黑易解，舌紫，脉沉结者。
3．凡具少腹硬满疼痛，其人如狂，身发黄，小便自得，大便结而色黑易解，舌紫，脉沉结者。
临证时太阳蓄血证应与太阳蓄水证、阳明腑实证相鉴别。
《伤寒论》以小便利与不利作为辨别蓄水和蓄血的关键。所谓蓄水病在气分，影响膀胱气化，故小便不利；蓄血病在血分，不及膀胱气化，故小便自利。但气病必及血，血病必及气，水不利则病血，血不利则病水。唐容川说：“尿乃水分之病，而亦干动血分。……太阳阳明传经之热，结于下焦，其证身有寒热，口渴，腹满，小便不利，溺血疼痛，宜仲景桃仁承气汤治之。”因此，不论是水还是血，病及膀胱，终将导致膀胱气化功能失常而出现小便异常。所以，小便利与不利，不是鉴别蓄水证与蓄血证的唯一标准。
至于太阳蓄血证的治疗，仲景指出，“若血自下则热随血出而愈”，此为自愈。如“外不解，不可攻，先解外”，即有表邪者，当用桂枝汤先解其表，表解方可攻里。若蓄血轻者，“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”，宜桃核承气汤；如蓄血深重者，宜抵当汤（丸）下之。历代医学家均遵此训。
现代国内外医家在《伤寒论》基础上，扩大了桃核承气汤、抵当汤（丸）的应用范围，广泛地用于内、外、妇、儿、传染病、五官和皮肤等多科具有下焦瘀血见症的疾病，每每获得满意疗效。
太阳蓄血证之预后，《张氏医通》曰：“蓄血下黑如漆，最为危殆，但下后神气稍宁，脉无变异，即为可疗。若下后神气昏愦，脉见虚脱，加以厥冷呃逆，多不可救。”
四、医案选
《遯园医案》：李某年二十余。先患外感，诸医杂治，证屡变，由其父陪来求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即嗣复如初，脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，其父促疏方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，故其不效。《内经》言“血在上善忘，血在下如狂”，此证即《伤寒论》“热结膀胱，其人如狂”也，当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散如丹、栀、生地调理。
《伤寒九十论》：仇景英子仪病恶寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂，以为热毒蕴伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁。予诊之曰：非其治也，此瘀血证，仲景云太阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血，小便自利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤，再投，而下血数升，狂证得汗而解。
《经方实验录》：常熟鹿范钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕，医予三棱、莪术多剂未应，当予抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，天将旦，随大便下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，予加味四物汤调理而愈。
