一、溯源
太阳蓄水证首见于仲景《伤寒论》，在太阳病篇、霍乱篇中详细论述了本证的病因脉治。如太阳病篇云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”（71）；“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”（72）；“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”（73）；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”（74）；“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”（131）；“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”（161）。阳明病篇云：“太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散”（246）。霍乱病篇谓：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之”（385）。综上可知，本证系太阳病汗不如法，表未尽解，病邪由经入腑所致。故曰“太阳病，发汗后”，“发汗已”，“中风发热，六七日不解”。其临床表现，既有发热或微热、汗出、脉浮或浮数之表，又有烦渴欲饮，或水入则吐，小便不利之里，所以说“有表里证”。总之，太阳腑证蓄水系表里经腑同病，故仲景用五苓散两解表里。
三、沿革
历代医家在《伤寒论》的基础上，对太阳蓄水证的病因病机、临床表现、处方遣药进行了深入研究。现代医家集前人之大成，将本证之主方五苓散广泛应用于治疗内、外、妇、皮肤等多种疾病。
对太阳蓄水证的病因病机，《伤寒论》仅指出“太阳病，发汗后”，并未详细阐明其发病机制。
继仲景之后，历代医家从不同角度阐发了太阳蓄水证之病机。成无己认为，本证是“热未成，上焦燥”、“亡津液”、“邪气渐传里”、“里热少则不能汲水，停积不散”（《注解伤寒论》），总为“水饮内蓄”、“水蓄不行”使然。方有执倡“膀胱水蓄，不化津液”（《伤寒论条辨》）之说。喻嘉言则认为，本证之水逆系“汗出虽多，表终不解，转增烦渴，邪入于腑，饮水则吐者，名曰水逆。乃热邪挟饮上逆”（《尚论篇》）。柯韵伯谓“虽经发汗而表未尽除，水气内结”，“太阳卫外之阳微，不足以御邪，故寒水得以内侵，所以心下有水气。胸中之阳又不足以散气，故烦渴而小便不利”（《伤寒论注》）。沈明宗则认为，本证“即经邪并入于腑，膀胱气热，则肺气亦热”（《伤寒六经辨证治法》）。吴谦主张“膀胱气化不行”之说，曰“脉浮，小便不利，微热消渴者，则是太阳表邪未罢，膀胱里饮已成”，“邪热入之，与水合化为病，若水盛于热，则水壅不化，水蓄于上，故水入则吐。乃膀胱气化不行，致小便不行也。若热盛于水，则水为热灼，水耗于上，故水入则消，乃膀胱之津液告竭，致小便无出也”（《医宗金鉴·订正伤寒论注》）。而张令韶谓：“小便不利，消渴是脾不转输，水精不布”（《伤寒论直解》）。陈蔚又力主“脾不转输非关胃燥”之说，他说：“五苓散证之渴，在脾不转输非关胃燥，推而言之，不输于上为渴，不输于中为水逆，不输于下为小便不利。”（《百大名家合注伤寒论》）。
总之，历代医家均认为，太阳蓄水证为表邪未解、邪热内郁、水气蓄结下焦、膀胱气化不行之候，其病机要点是热与水结。现代医家有的认为，应是寒与水结，而不是热与水结，亦有认为是蓄水与失水并存者。
太阳蓄水证的诊断标准，《伤寒论》谓“有表里证”，但各家对此认识不一。柯韵伯认为，本证辨证的关键是“重在脉浮，微热，不重在小便不利”（《伤寒论注》），“重在内烦外热”（《伤寒附翼》）；陈蔚主张“五苓散证在渴”（《百大名家合注伤寒论》）；徐灵胎首称本证为蓄水，以渴欲饮水，小便不利为主症，“小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈”（《伤寒类方》）；吴谦持无汗而小便不利之见，他说“此条（指74条——作者注）有表里证，非发热有汗，口干烦渴，水入则消，小便自利，太阳、阳明之表里证也。乃发热无汗、口润烦渴，水入则吐，小便不利，太阳、膀胱之表里证也。此病虽未发明无汗、小便不利之证，若汗出小便利，则渴饮之水，得从外越下出，必无水逆之证。仲景用五苓散，多服暖水令汗出愈，其意在利水发汗，故知必无汗、小便不利之证……五苓散非治水热之专剂，乃治水热小便不利之主方也”（《医宗金鉴·订正伤寒论注》）。
太阳蓄水证是因体质素弱或治疗失误，太阳病表邪未解，邪热随经入腑（膀胱），膀胱气化不利，水饮内停所致，其临床表现为发热，恶风，汗出，小便不利，烦渴或渴欲饮水，水入即吐，心烦，少腹硬满，头痛，身痛，下利，舌苔白，脉浮或浮数。其中，以小便不利、烦渴欲饮、饮入则吐为其特点。
本证的诊断标准应是：
1．凡具小便不利，少腹硬满，发热恶风，汗出，烦渴，苔白，脉浮或浮数者。
2．凡具小便不利，发热恶风，汗出，心烦，渴欲饮水，水入即吐者。
3．凡具发热，头痛，身痛，渴欲饮水，呕吐下利者。
4．不论有无表证，凡因气化失常，水停下焦，而小便不利者。
临证时应与白虎汤证及白虎加人参汤证、猪苓汤证、小青龙汤证、茯苓甘草汤证等相鉴别。
关于太阳蓄水证治疗，仲景创五苓散为主方。仲景以降，历代医家多认为本方为表里双解之剂，有外疏内利之功。方中之桂，有桂枝与肉桂之争，应以章虚谷之论为是。他说：“此主在伤寒门为兼治太阳经腑之病，应用桂枝，故论曰中风发热，有表里证，可知当用桂枝行表……若无表证，宜肉桂，则其化气行水之功更胜也。盖是方无论用桂用枝，皆为宣化三焦之法，却非太阳之主方。”（《伤寒本旨》）从古至今，医家们对本证的主方——五苓散的应用有很大发展，用以治疗时行热病、狂言烦躁不安（《千金方》），伤寒温热病、霍乱吐利（《和剂局方》），伏暑饮热、壅溢发衄（《三因方》），偏堕吊疝（《朱氏集验方》），瘴气温疟、黄疸（《伤寒百问经络图》），胃湿泄泻下注（《济生方》），湿证（《直指方》）等。现代医家更用五苓散治疗头痛、眩晕、脑积水、肾炎、泌尿系感染及结石、胃肠炎、肝炎、药物反应、妇产科及皮肤科多种疾病。
三、医案选
《名医类案》：江应宿治友人王晓同寓中一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散愈。
《临证指南医案》：某，遗由精窍，淋在溺窍，异出同门，最宜分别，久遗不摄，是精关不摄反虚，但点滴茎中痛痒，久腹坚满，此属淋闭，乃隧道不同，未可便认为虚。况夏令足趾湿腐，其下焦先蕴湿热，热阻气不流行，将膀胱撑满，故令腹坚，议理足太阳经，五苓散。
《谢映庐医案》：胡永隆之子三岁，其弟久隆之子四岁，时当夏季，患烦渴吐泻之症，俱付幼科医治，病势转剧。惟永隆求治于余，视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻迸迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔俱厚，时时将舌吐出，细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相等。但此证烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀仁，二剂而愈。
