张某某,女,42岁,工人。1969年9月14日初诊。患肾病综合征6年,加重半年。1963年患者不明原因出现浮肿、高血压等,即行就医,初诊为肾病综合征。6年来,病情时轻时重,近半年来,病情加重,全身浮肿,面肢尤甚,按之深陷不起,胸满微喘,恶风无汗,小便不利。曾用多种西药利尿剂及中药利水消肿、温阳利水之品,效果不显,证情不变,特来求诊。查其症如前述,脉沉细,舌质淡红而胖嫩,苔薄白,手及足胫不温。分析此病,乃是太阳少阴合病之证。肾阳亏于内,风寒束于外,水气泛溢,弥漫表里,脾、肺、三焦之机为之壅遏,其阳气不得宣通,宗气不能运转,水不行散,故仅用利水、逐水、温阳等法实难奏效。治当扶阳气,温宣并施,宜宗《金匮》桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤化裁。
处方:
桂枝9克、生姜12克、大枣5枚、麻黄6克、炙甘草6克、附片9克、细辛3克、桑皮12克、猪苓15克、冬瓜皮30克、车前子9克、茯苓12克。
3剂,水煎服。
服上方首剂尿量增加,二剂得微汗,尿更利,3剂尽,水肿已消去大半,脉细,但较前明显有力,舌淡红,苔薄白。原方又进6剂,水肿消退,仅足踝轻微肿胀,余证消除,精神转佳。改用金匮肾气丸调理善后。随访两年,可操持家务,未再出现过明显水肿。
评析肾病之发生发展,若单纯表现为六经典型证候者,医者易辨,治法不难。难就难在证候兼夹,出现合病、并病的辨证论治。
辨证要点有二:一是全身浮肿,小便不利,手足厥寒,脉沉细;一是恶风无汗,苔薄而白。前者为少阴阳虚,气化不行,水邪泛溢之征,医者易辨;而后者则是风寒束表,营卫郁闭,易被忽略,因肾病综合征是以“三高”为突出表现,故除非患者病程中不慎感冒,出现明显的发热、恶寒、咳嗽、鼻塞等症状,往往不易考虑到表邪存在。常常被误认为阳虚不温所致。此亦即前医投利水消肿、温阳利水诸药不效的原因。杜氏接诊后,不依日期定传经,参考以往,直取当前,从分析患者刻下表现入手,此辨为太阳少阴合病。药进9剂,水肿消退,表邪散解,惟肾阳未能全复。病机转变,治当紧随,故以金匮肾气丸阴阳双调,补益肾气,终收全功。