名医简介
杜雨茂(1934〜),陕西中医学院教授。“六经钤万病”,“仲景六经为百病立法,非为伤寒一病主法。”杜氏在长期的临床实践中,对急慢性肾炎进行了深入研究,认识到这类肾脏病在早期多与外感有关,并常常因外感而发病或使病情加重。因此,肾炎与外感有着内在的联系,与六经病证十分相似,初步形成了肾炎病六经辨证纲领,现简介如次。
太阳病期
1.太阳经证:急性肾炎多在链球菌感染1〜4月后起病,感染后病人多表现为发热恶寒、头痛、咽痛、腰痛、脉浮数等。或素有肾炎,复感外邪,内外相应,旧病又发。此为外邪侵犯太阳,经气不利所致。治当发汗解表,开鬼门以利内湿。一般以经方麻黄连翘赤小豆汤为通治之方。若表证较重者,当详辨属风寒或风热,风寒者酌用麻黄加术汤或麻杏薏甘汤;风热者,可选用越婢加术汤或麻杏石甘汤或银翘散化裁。
(1)风寒外袭型:症见眼睑浮肿,晨起为著,或双下肢水肿,甚则全身水肿,发热,恶寒较重,小便不利、心烦、干呕、脉沉细,苔薄白等。治宜散寒解表,宣肺利水。以麻黄连翘赤小豆汤加减。
方以麻黄、桂枝辛温解表,开鬼门,散风寒;杏仁宣降肺气,畅通水之上源,一宣一降,肺气通调,水道自畅,水湿可散;以猪苓、茯苓淡渗利湿,合桂枝温阳化气,利膀胱,决水道,使水湿自下而出。一散一渗,药虽相反,但各行其道,暗合开鬼门、洁净府之意。不唯表邪得散,水湿亦自有出路。一作汗消于无形,一化尿排之于外。连翘、赤小豆二味,以其寒性,既可防辛散之温,免其生热,又能利其水湿,一举多得。桑白皮开宣肺气,畅通水道,且防辛散伤阴。诸药合用,共奏解表散邪,除湿利水之功。
(2)风热型:症见水肿明显,小便不利,发热恶寒,咳嗽、口干,咽喉肿痛,舌质红苔薄黄,脉细数等。此为风热之邪外侵,肺失宣降,水湿内停外溢所致。治当清热解表,利湿解毒。以经方越婢汤加减。
方以麻黄宣肺解表,配以石膏清肺胃之郁热,变辛温为辛凉,此为仲景应用之一大特点。生姜用皮,一则可发汗解表,更能化气行水,配合麻黄,亦宣亦散,使肺宣发。茯苓、白术渗利水湿,药性向下,向内,与生姜、麻黄相伍自有相反相承之意。配合银花、连翘、桔梗辛凉散邪,解毒祛火,与麻、姜之辛温,一寒一温,使清热而无伤阳之弊。生益母草一味,清热利水,活血化瘀,使三焦郁积荡涤无余,病可自去。
以上二型,若伴见汗出、恶风等表虚征象者,可随证合用防己黄芪汤,以补卫固表,利水除湿。若汗出较多,恶风较甚者,可合玉屏风散用之。
急性尿路感染,特别是急性肾盂肾炎,在早期除有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征外,常伴见有发热、恶寒、头痛,或咽喉疼痛等外邪初犯太阳经之表现。除用上述方法外,还应辅以清热解毒及清利湿热之品。
2.太阳腑证:急性肾炎在链球菌感染后若治不得法,或失治,误治,约经过1〜2周,上述太阳经证不解,或部分消失,可继之出现颜面、眼睑及四肢浮肿,此为太阳表邪循经入腑,影响膀胱气化,水气内停。因此,肾脏病初期浮肿出现与否,可作为病邪在腑的重要标志之一。此时治宜宣化膀胱,利水消肿,兼以疏泄外邪。方用五苓散。若水湿较甚,浮肿明显者,可用五苓散合五皮饮;表邪仍甚者,越婢加术汤合五苓散化裁。
(3)水湿内停型:此型相当于太阳蓄水证。症见眼睑、颜面浮肿,晨起为著,双下肢浮肿,按之凹陷,甚则全身高度水肿,小便不利,而发热恶寒不明显者,乃水饮内停,膀胱气化不利所致。治宜化气行7K,通利膀胱。方以五苓散加味。
方以猪苓、茯苓、白术健脾燥湿,利水消肿;泽泻、腹皮通利小便,药效趋下使水湿自下窍而排;桂枝一则促膀胱气化,开关利窍,二则辛散温通,开鬼门以散表邪;合以连翘,作用向外向上,可于散邪之中,发越水气;佐以白茅根,清热利尿,既可防桂枝辛温助火,又能与连翘清泄郁热,相反配伍,药效归一。若有明显阴虚者,可加生地、女贞子、怀牛膝等;肾阳虚者加用附子;重度浮肿者,用五皮饮化裁。
若病邪深入,或病久不愈,邪入下焦,与血相结,膀胱气化不行。症见少腹结胀硬满,小便不畅,面肢浮肿,泛恶欲吐,烦躁不宁,脉沉结,舌质暗紫。治当活血化瘀,方用桃核承气汤为主以治之。
阳明病期
1.阳明经证:急性肾炎或急性肾盂肾炎表邪不解,治疗失当,内传阳明。亦有素体热盛之人,在罹患肾炎或肾盂肾炎之初,不经太阳而直犯阳明。临床常见有发热、口渴、尿黄赤不利、面肢浮肿,脉数,舌红少苔等。治当育阴清热利水,方用白虎汤合猪苓汤为主化裁。
2.阳明腑证:急性肾炎或急性泌尿系感染,外邪不解,传入阳明之腑。或胃有宿食,肠中积滞化热化燥,形成阳明腑实,或慢性肾炎日久,阴津损伤,误用大量辛温渗利之品,伤津助热,化燥化热,与胃肠糟粕互结,成为阳明腑实。症见腹胀满,大便秘结,午后潮热,唇干,舌红、苔黄燥,可随证选用三承气汤以治之。临床观察,慢性肾炎尤其是尿毒症期,随着以大黄为主的方剂的应用,大便通畅,其肾功能可随之而改善。因此,对于体质不衰者,只要见到大便硬结,不必具备潮热、谵语等典型症状,皆可投予,阳明燥热结滞一除,肠道通畅,使体内邪毒有外排之机。
少阳病期
急性肾炎患者,若素体正气亏虚,一发病即可直犯少阳。或慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰,特别是慢性肾盂肾炎,又常易因感受外邪而引发或遇劳即发。本病病程日久,正气亏虚,甚至正气虚衰,一感外邪,最易涉及少阳,以致正邪分争,枢机不利,胆气内郁。临床表现除该病的自身特点外,以心烦喜呕,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,小便不利,汗出不畅,易反复感冒为特征。故治以和解少阳,扶正达邪,用小柴胡汤或柴苓汤化裁。
太阴病期
急性肾炎失治误治,日久不愈,易发展为慢性肾炎。此时病情可能由三阳转入三阴,标志着邪气的深入发展。肺属太阴之脏,为水之上源,主通调水道;脾亦属太阴,居中焦,主运化水湿,病至太阴,肺脾气虚,水湿不运,常有水肿反复发作;中气下陷,统摄无权,则精微下漏而见大量蛋白尿。同时,尚伴有体倦乏力,纳差,食后腹胀,舌淡胖有齿痕,脉弱无力等症。治当补脾益肺,桂枝人参汤化裁。
方以党参、白术健脾益气,合茯苓利湿散邪。黄芪一味,既能补脾,又能补肺。肺之气机一转,水湿自散,肺气宣发,水津四布。桂枝通阳化气,合茯苓通利膀胱,使湿自小便去。更合陈皮,一辛一苦,升清降浊。桂枝之辛,能开能宣,开则脾气得以升散而行运化之能。陈皮之苦能降能泄,降泄则胃气得以通畅而无胀闷之苦。脾升胃降,中焦气机枢纽灵活,四方气机调畅,则水湿之患自除。亦可选用理中汤、参苓白术散等。
少阴病期
1.少阴寒化证:各种肾脏病日久不愈,进一步耗伤正气,皆可传入少阴。病至此期,肾阳亏虚,温化无权,水液泛溢则颜面及肢体水肿;肾虚不能藏精致精微下泄,尿蛋白日久不消,机体失于温养,则畏寒怕冷;腰为肾之府,肾阳不足则腰膝酸软而痛。同时还可见到小便不利或小便清长,夜尿量多。治当温阳利水,若水肿较轻微有肾阴虚表现者,可用金匮肾气丸化裁。
前方以肾气丸温阳化气,阴阳双补,自有“善补阳者,必阴中求阳”之意。从治本入手,配猪苓以淡渗利湿,消水于下,丹参活血祛瘀,以防水湿郁久,血脉凝滞。后方则标本齐治,以附子温肾壮阳,肾阳一振,气化自复,前后二关,开合有度。配党参、白术、茯苓健脾培中,利水渗湿;川断、寄生,壮肾气,化瘀血,助附子以行气化;山萸肉补肝肾、收精微,以防蛋白流失;白芍补肝潜阳,合萸肉之酸,敛阴收精,既可防诸药辛温伤阴,又能收纳浮阳。全方辛热壮阳而无伤阴之弊,走窜不居而无耗散正气之忧。
慢性肾炎及肾病综合征若肾阳不足,复感外邪,水肿加重者,证属太少两感,宜麻黄附子细辛汤合五苓散化裁。
2.少阴热化证:肾脏病日久,除损伤肾阳外,亦有不少病人以肾阴不足为主要表现。究其原因,或素体阴亏,或过服辛燥渗利之品,特别是应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久,皆可损伤真阴,从而水气内停,真阴不足,成为少阴热化证。此类病人多水肿不甚,腰膝酸软,五心烦热,口干喜饮,耳鸣耳聋,舌红少苔,尿检验有蛋白及红细胞等。当育阴利水,治宜猪苓汤合二至丸(肾炎Ⅰ号)化裁。
水煎服,每日1剂。
猪苓汤原方用阿胶,杜氏常将阿胶以生地易之,因生地既能养阴,又能清热,尤其可凉血止血,更切合慢性肾炎之病机。方以茯苓、猪苓、泽泻,渗利水湿;以滑石清热利湿,清解下焦湿热;二至丸滋补肝肾,加入怀牛膝、山萸肉等以增强滋补之力,滋肾阴以治其本。全方淡渗与滋润相合,药虽相反,但其效归一,补中有散,滋中有渗,补而不滞,滋阴而不助湿,利尿而不伤阴,对慢性肾炎阴虚水停,水热互结之证,颇为合拍。值得一提的是,由于现阶段激素及免疫抑制剂的应用,使本型患者更为常见,肾炎号,用之多效。
厥阴病期
肾脏疾病后期,除肾功能不全外,还常累及心脏、血管、胃肠、神经、血液、骨骼以皮肤等。其病情往往虚实互见,寒热错杂,病机复杂多变,其病邪已深入厥阴,预后不良。慢性肾炎后期,多肝肾亏虚,肝阳偏亢,肝风内动,则血压持续偏高,日久不降,甚或伴见四肢抽搐。当在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治,可适当加用柔润及镇肝熄风之品。对于尿毒症病人,因真阳衰败,浊毒内留,影响脾胃,致呕吐不止。此时,当以大黄附子汤加味保留灌谗,亦可内服真武汤,以温阳泄浊。至于阴虚失摄,热毒交迫,水瘀互结,瘀阻脉络所出现的大便色黑,或吐血、咯血等,则当以桃仁承气汤合大黄附子汤化裁等。总之,邪陷厥阴,病机复杂多变,非一方一法可贯穿始终。临证当依据具体情况,灵活辨证,恰当用药,庶可逆转病机,促其向愈。
运用六经理论指导肾脏病的临床治疗,仅是一个初步尝试。应当看到,六经分期虽有一定的阶段性,但肾脏病在临床上往往形成合病并病等,应据证立法选方遣药,以应病机。
张某,女,42岁,工人。1969年9月14日初诊。患肾病综合征6年,加重半年。1963年患者不明原因出现浮肿、高血压等,即行就医,初诊为肾病综合征。6年来,病情时轻时重,近半年来,病情加重,全身浮肿,面肢尤甚,按之深陷不起,胸满微喘,恶风无汗,小便不利。曾用多种西药利尿剂及中药利水消肿、温阳利水之品,效果不显,证情不变,特来求诊。查其症如前述,脉沉细,舌质淡红而胖嫩,苔薄白,手及足胫不温。分析此病,乃是太阳少阴合病之证。肾阳亏于内,风寒束于外,水气泛滥,弥漫表里,脾、肺、三焦之机为之壅遏,其阳气不得宣通,宗气不能运行,水不行散,故仅用利水、逐水、温阳等法实难奏效。治当扶阳气,温宣并施,宜宗《金匮》桂枝芍药加麻黄附子细辛汤化裁。
处方:
服上方首剂尿量增加,2剂得微汗,尿更利,3剂尽,水肿已消去大半,脉细,但较前明显有力,舌淡红,苔薄白。原方又进6剂,水肿消退,仅足踝轻微肿胀,余证消除,精神转佳。改用金匮肾气丸调理善后。随访二年,可操持家务,未再出现过明显水肿。
肾病之发生发展,若单纯表现为六经典型证候者,医者易辨,治法不难。难就难在证候兼挟,出现合病、并病。
辨证要点有二:一是全身浮肿,小便不利,手足厥寒,脉沉细;一是恶风无汗,苔薄而白。前者为少阴阳虚,气化不行,水邪泛滥之征,医者易辨;而后者则是风寒束表,营卫郁闭,易被忽略。因肾病综合征以“三高”为突出表现,故除非患者病程中不慎感冒,出现明显的发热、恶寒、咳嗽、鼻塞等症状,往往不易考虑到表邪存在。常常被误认为阳虚不温所致。此亦即前医投利水消肿,温阳利水诸药不效的原因。杜氏接诊后,不依日期定传经,参考以往,直取当前,从分析患襄刻下表现入手,而辨为太阳少阴合病,药进9剂,水肿消退,表邪散解,唯肾阳未能全复。病机转变,治当紧随,故以金匮肾气丸阴阳双调,补益肾气,终收全功。
蛋白尿调脾肾祛湿瘀
在慢性肾炎治疗过程中,尿蛋白往往很顽固,在短期内不易消失,且容易反复出现,即使一般症状消失后,尿蛋白也可能仍然存在。所以,能否有效地控制蛋白尿,对慢性肾炎的治疗来说,就显得十分重要。通过数十年的临床观察,将其治疗总结为以下四法。
一、肾元亏虚,调补阴阳
慢性肾炎的病变部位主要在肾脏,其病变根本皆属于虚。由于肾虚,功能活动衰减,以致水液代谢紊乱,失其封藏之职,元气亏虚,从而出现蛋白尿、血尿、遗精、滑精、浮肿、小便不利等病理变化。临床观察慢性肾炎肾虚以阴虚为多。肾虚是慢性肾炎发生发展变化的基础,能否恰当地补肾,是治疗慢性肾炎及蛋白尿的关键。肾阳虚,症见手足心热,腰酸腰痛,头晕耳鸣,口咽干燥,脉细数等,用二至丸(旱莲草、女贞子)加生地、山萸肉、桑寄生;肾阳虚,症见畏寒肢冷,腰部冷痛,小便清长,舌淡胖有齿痕,脉沉细等,宜在补肾阴的基础上选加附片、桂枝、杜仲、菟丝子、淫羊藿,所谓阳得阴助,生化无穷。
二、截流止涩,固摄精微
在慢性肾炎的过程中,由于肾虚失于固摄,从而出现蛋白尿、血尿及遗精、滑精等精微物质直接流失的现象,精微物质的大量流失又造成正气亏虚日渐严重。所以,能否有效地固涩精微,控制蛋白尿,是调治慢性肾炎病人正气日渐虚衰的主要环节。若兼见小便清长频数,尿后余沥未尽,女子带下清稀,在补肾的基础上选加金樱子、莲须、芡实、潼蒺藜、鹿衔草等收涩精微的药物,以增加肾之固摄能力。
三、肾之蛰藏,必藉土封
早年治疗蛋白尿,多从肾治疗,但对部分病例有时屡治无效。明明是病变主要在肾,虽日久兼见脾虚,重在补肾为何无效?百思不得其解。后读清·沈金鳌《杂病源流犀烛》,顿悟其理。其云:“试观江湖河海,未有不载于土上,行于土中者。故其水得土之冲气,而足为蚊龙之所潜藏……亦可知肾之蛰藏,必藉土封之力。”自此,对肾虚为主而兼见纳差,食后腹胀,大便稀溏,面色萎黄者,便常于补肾之中加入补脾之品(如四君子汤加黄芪等),疗效大进。确系经验之谈。
四、逐湿热瘀血,祛邪安正
慢性肾炎以虚为主,病变主要累及脾肾。由于脏腑功能低下,水液代谢失调,气血运行受阻,故常夹有水湿、湿热、瘀血等邪气。邪气一旦产生,又进一步影响及肾脾,如此互为因果,恶性循环,使慢性肾炎在肾脾虚弱的基础上进一步复杂,蛋白尿、血尿、浮肿、小便不利等进一步加重。邪气内扰,是慢性肾炎迁延难愈、病情发展变化的主要因素之一,所以必须及时地祛除病邪才能提高慢性肾炎疗效,消减蛋白尿。在治疗上,夹有瘀血,症见面色晦暗,舌质紫暗、瘀斑等可选加益母草、丹参、红花、丹皮;夹有水湿,症见小便短涩,水肿等,可选加薏苡仁、茯苓;夹有湿热,症见小便短赤,口干不欲饮,心烦,舌苔白干或黄腻等,可选加金钱草、猪苓、石韦等以祛邪安正。
由于临床上慢性肾炎病情复杂,上述四法所提出的适应证候,可以单独出现,亦可相兼出现,还可互相转化,故施治时,此四法可分可合,在证候、病机转变时,治法亦应随之改变。病者经过治疗,尿蛋白消失,其他检验项目已恢复正常或基本恢复正常之后,应重视善后巩固,继续按法服药2〜3个月,以防重发。饮食调理,一般宜清淡,辅以豆类制品,或黄芪、薏米煮粥,并可佐餐鲤鱼、鲫鱼、猪瘦肉等。
例1袁某,男,20岁,工人,病历号77036,就诊日期:1977年6月28日。
患者去年4月患肾病综合征,住院经西医治疗244天后好转。今年6月初,病又加重。经当地医院用环磷酰胺及强的松等治疗,效不显,故由宝鸡市来咸阳求治。查其面部及下肢浮肿,按之有轻度凹陷,自感头晕乏力,腰酸痛,尿黄少,脉细弦,舌红苔黄厚。面部有少数痤疮,面色发红。尿常规化验:蛋白++++,颗粒管型5〜8/HP,脓球+,红细胞少许,上皮细胞少许。辨证:久病水肿,病情起伏,肾阳亏虚,水湿留滞,夹有瘀热。治拟滋肾利水,清热化瘀。方拟:
服上方期间,在1周内全部撤去西药,守方服中药,至8月11日,共服药32剂,肿全消,腰不痛,唯口干,劳后稍有腰酸,余无明显不适,脉沉缓,舌淡红,苔白微腻。尿常规检査:蛋白(-),上皮细胞及白细胞少许。宗前法,加重益肾,减少清利。
上方有时稍事出入加减,至9月28日,共服54剂,诸症平复,予以丸剂善后巩固。
共为细末,炼蜜为丸,每日2次,每次9g。连服丸药2料,病痊愈。1978年至1982年,每年均来我院复查1次,一切均正常。
例2李某,女,25岁,农民,山西运城人。病历号:750266。就诊日期:1975年6月12日。
1974年10月患肾炎,水肿明显,先后在山西及西安某医院住院治疗半年多,用过环磷酰胺、强的松及中药等,水肿明显减退,但其他症状改善不著,且尿蛋白一直为++〜+++,颗粒管形时有时无,脓球+,白细胞++,上皮细胞+〜++,血压偏高,特出院来咸阳求治。查患者面肢微浮肿,头昏,乏力,恶心纳呆,腰酸,小便色黄不畅利,大便正常,脉细弱,舌淡红苔白,面色萎黄,体瘦。久病水肿,大邪虽衰而未尽,肾脾两虚。治拟补气健脾益肾,清肃余邪。
二诊(6月28日):服上药15剂后已不浮肿,食欲增进,余症亦大减。化验:尿蛋白(-),上皮细胞+,血压已趋正常,脉细缓,舌淡,苔薄白。上方增黄芪9g,另加芡实15g,当归12g,泽泻改为9g,去车前子、白茅根。
连服15剂,自感精神好转,食欲接近正常,偶有头昏及腰酸,化验小便正常,乃携二诊方回原郡续服以巩固疗效。