论成方活用

前人的方剂，皆为医学理论和临床经验密切结合融汇集积而成，是留给后人的宝贵遗产，必须很好地继承与发扬。前人的很多方剂组织严谨、配伍巧妙，直至今天，依法使用，仍有非常良好的效果，成为临床上经常应用的方剂。但是，在使用这些方剂时，应注意到古今生活不同，社会环境不同，人体禀赋、饮食、居住、病因等，均有不同。故曾有不少医家提出古方宜古不宜今而创制新方，并提出运用前人的方剂，不可固执不变，依样葫芦，呆板照抄。例如《成方切用》序言中说：“故方有宜古不宜今者，设起仲景于今日，将必有审机察变，损益无已者，……且病有标本先后，治有缓急逆从，医贵通变，药在合宜，苟执一定之方以应无穷之证，未免实实虚虚，损不足而益有余，反致杀人者多矣。”徐灵胎也曾说：“欲用古方，必先审病者所患之证，悉与古方前所陈列之症皆合，更审方中所用之药，无一不与所现之症相合然后施用，否则，必须加减。无可加减，则另择一方。断不可道听途说，闻某方可治某病，不论其因之异同，症之出入，而冒然施治，虽所用悉本于古方，而害益大矣。”可见在临床上运用前人的方剂时，既要学习与掌握前人关于方剂的法度规矩、严谨的组方理论和宝贵的临床经验，又要注意运用中医理论按照辨证论治的原则，结合具体情况，进行加减化裁而灵活变通才能方证合宜，起死回生。今愿结合以下几方面，谈谈个人在临床上学习与运用前人方剂的体会。

一、瓜蒌薤白白酒汤（《金匮要略》）

全瓜蒌30克、薤白10克、白酒30～60毫升。取前二味用水约400毫升，煎取150毫升。

第二次再用水250～300毫升，煎取150毫升，去渣，将两次药液，放入锅中，兑入白酒，煎二、三沸，分两次服。

本方原为瓜蒌一枚、薤白半升、白酒七升，三味同煎，取二升，两次温服，可作参考。

本方为张仲景《金匮要略》治胸痹的第一张药方，主治胸阳不布，气机痹阻，阴气弥漫上逆而致胸背痛，短气，喘息咳唾，寸口脉沉迟，关上小紧数等症。

关于“寸口脉沉迟，关上小紧数”的解释，自古以来，各注家意见颇不一致。例如徐忠可从病机解释，认为：“寸口主阳，因虚伏而不鼓则沉而迟；关主阴，阴寒相搏则小紧而数。”程云来则认为“数字误”。沈明宗则认为“迟下当有一若字”。他说：“然阳虚，则肺气亦虚，痹胸中，故寸口脉沉而迟，乃言正气虚寒之痹脉。若中上二焦阳气未至，虚极，寒邪夹阴上逆，邪正相搏，而为有余，则关上脉现小紧而数，即是寒实之证，法当行阳散邪，则胸痹得开。”诸家之注，都有一定的道理，可供临床参考，要结合临床病情灵活掌握，不可死于句下。

胸痹的主要病机为上焦阳虚，阴气上逆。正如仲景所说：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”此方以瓜蒌宽胸降气，消痰开结为主药。薤白辛苦性温而滑利，能通痹（闭）着之气滞为辅药。白酒味辛性温，宣发助阳，通行营卫为佐药，三药合用，能助胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达，胸中大气一转，浊阴之气下降，阳行痹通。诸症自然消除。

本方加半夏10～12克，名瓜蒌薤白半夏汤。主治胸痹兼有不得卧，心痛彻背，舌苔白厚或白厚腻，脉象弦滑等症者。此证为痰浊壅盛所致，故加半夏除痰降逆。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝，名枳实薤白桂枝汤，主治胸痹有心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心诸症者，此证为客气留结在胸中，不只上焦阳虚，而中阳亦虚。故阴邪得以留踞而上逆动膈所致。故加枳实除痞气，厚朴开气结，桂枝行阳兼疏肝，不但胸阳得畅而中焦亦调，诸症自除。《金匮要略》在本条中又说：“人参汤（人参、甘草、干姜、白术）亦主之。”观人参汤之组成，实即理中汤中大意，对兼见中焦阳虚证者可随证应用。总之，胸痹的虚，为胸中阳气微而不振，故不必用补，而用宣通之法，阳气宣畅布达则清阳盛、浊阴退而病除。所以，应认识到仲景用瓜蒌薤白的方剂，是以行阳为主，并非补阳。即使所谈“人参汤亦主之”，亦是兼补中阳，不是补胸阳。由此可体会到仲景启示后人，应认识到胸中大气为全身之主，实为生死第一关键，特于胸痹篇独发其精义，不可不知。

今人常以此方随证加减，用于治疗以胸、背疼痛为主要症状的疾病。如冠心病心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸肋神经痛等。常去白酒加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等。焦氏治疗冠心病、心肌炎等病出现心绞痛而心痛彻背、背痛彻心、心慌、短气，脉见寸沉，关弦或寸关弦滑沉紧等，常以本方加减如下：瓜蒌30克、薤白10～15克、半夏10克、桂枝3～12克、檀香6～9克（后下）、茯神木30克、苏梗10克、红花10克、五灵脂9～12克、蒲黄6～10克、焦山楂10克、赤芍10克。随证加减运用，每收良效。病情严重，服后效果不甚明显者，如病人会饮酒，可在汤药兑入黄酒20～30毫升。不会饮酒者，可在汤中兑入米醋20～30毫升。心绞痛发病频繁，痛重者，可再加用苏合香丸半丸至一丸，随汤药服，可提高疗效。

瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸（赤石脂30克、乌头15克、川芎30克、附子15克、干姜30克，为细末。蜜丸）均能治疗胸痹、胸背疼痛。但三方主治又有不同。瓜蒌薤白白酒汤主治已如前述。瓜蒌薤白半夏汤则主治胸痹之偏于痰浊壅盛，痹滞胸阳而心痛彻背、不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上干，格痹胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。三方虽皆治胸痹，但主证、病机却有种种不同，必须详细辨证，随证运用，决不可呆板硬套。

对于痰热结聚、滞塞胸膈而致心胸疼痛者，则不可用本方。前些年曾与中国医学科学院首都医院心内科协作进行急性心肌梗塞的治疗与研究时，曾发现不少患者呈现胸痛、脘堵、舌苔黄厚且腻、大便秘结数日不行，脉象滑数有力的痰热结塞之证。经用小陷胸汤（瓜蒌、黄连、半夏）合小承气汤（厚朴、枳实、大黄）随证配入红花、丹参、檀香、焦三仙、焦槟榔等进行治疗。病人随着大便通畅，痰热被涤泄舌苔化薄而心胸疼痛明显减轻，余症亦随之而安。此证如误用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤等辛温药治疗，则不但无效反可使病情加重或延误。可见每个方剂都有它一定的主治范围，必须按照辨证论治的原则去灵活运用。

本方中之“白酒”，据《千金方》用“白酒”，后人考证“读（再）”。即酢浆。“酢”字《辞源》引古人注中有“醋本字”之句。《金匮玉函要略辑义》说：“今用米醋极验”。但今人有用醋者，有用黄酒者，个人临床体会是：用醋效果最好，用黄酒也有一定效果，用白干酒（半盅至一盅）未见疗效。

二、旋复代赭汤（《伤寒论》）

旋复花9克（布包）、生代赭石24克（先煎）、半夏9克、人参5克（或党参9～12克）、炙甘草5克、生姜9克、大枣4枚，水煎服。

本方原为治疗“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者”而设。具有调补胃虚、和降逆气、降浊升清的功效。

伤寒病经过汗、吐、下各法的治疗，虽然寒邪已解，但胃气已虚，未能自和，升降失职而虚气上逆，故出现心下痞硬闷者，虽时时噫气而痞硬不得除。此为胃虚气逆之证。宜用此汤降虚气之逆而和胃安中，则证可愈。方中以旋复花下气除痰，咸能软坚而治心下痞硬（硬则气坚）为主药。虚则气浮，代赭石下气除痞逆之气为辅药。人参、大枣能缓中、补胃气之虚为佐药。甘草调和百药补虚安中为使药。诸药共达补虚散痞、降逆安中之效，其病自除。

后世医家常用此方治疗因胃失和降，胃气上逆而致的呕吐、反胃、噎膈、呃逆等病症。

本方合大黄甘草汤随证加减，治疗神经性呕吐，收到良好效果。例如1964年曾治一中年女性患者，患神经性呕吐将近两年，经北京各大医院检查，诊断相同，治疗均未见效。每顿饭后，随即把食物吐出，人体日渐消瘦，体重仅35千克左右，大便干秘，数日一行，粪如羊屎，舌苔薄白，脉象细，辨证为中焦虚弱、胃气上逆而致呕吐，治以调中补虚，下气降逆之法，方用本方合大黄甘草汤随证加减。处方如下：

以此方为基础，有时稍有一些加减，连服40余剂，呕吐全止，大便通畅，饮食正常，诸症痊愈，体重增加15千克。

旋复代赭汤合半夏厚朴汤随证加减，治疗梅核气病，取得满意效果。例如曾治一女性患者，自觉咽喉部有东西，似痰非痰，似物非物，咯之不出，吞之不下，咽喉堵闷不适，曾经大医院耳鼻喉科详细检查，咽喉无异常发现，但久治不愈。查其舌苔较白微腻，脉象右手沉滑，左手稍带弦意，诊为梅核气病，治以降气化痰、佐以调肝和中之法，方用本方合半夏厚朴汤加减。处方如下：

水煎服。以此方为基础随证加减，服用20剂痊愈。

生姜泻心汤、半夏泻心汤与本方，三方均用于治心下痞，但各有不同的适应证，要注意分辨。生姜泻心汤主用于胃中不和而心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，如《伤寒论》所说：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利，生姜泻心汤主之。”半夏泻心汤则主用于邪在半表半里而误下成痞，心下痞满，不硬不痛，大便自通者。本方则主治胃虚气逆而心下痞硬、噫气不除者。

心下痞证如兼有大便泄利，腹中雷鸣者，则不可用本方。

三、丁香柿蒂汤（《济生方》）

丁香6克、柿蒂6克、人参3克、生姜5片。水煎服。

本方主用于治疗久病、中焦湿寒而致的呃逆。呃逆有脏腑虚实之分。据清吴仪洛所说：“呃在中焦，谷气不运，其声短小，得食即发，为胃呃。呃在下焦，真气不足，其声长大，不食亦然，为肾呃。久呃则胃肾俱寒者为多。此病有因痰阻气滞者，有因瘀血者，有因胃实失下者，此皆属实。有因中气大虚者，有因大下胃虚阴火上逆者，此皆属虚。寒热虚实，治法不一，古方以此方治寒呃。”可知本方以用于“久病则胃肾俱寒者”为适宜。

本方用丁香辛温、通肺、温胃、暖肾，降虚逆之气，祛胃肾之寒，与柿蒂苦涩降气，共为主药。

辅以人参补元气而使正气展布，再以生姜开郁去痰而散寒。四药合用主治虚寒证之呃逆。

本方与《金匮要略》橘皮竹茹汤（橘皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣），《济生方》橘皮竹茹汤（橘皮、赤苓、枇杷叶、麦冬、竹茹、半夏、人参、炙甘草、生姜），三方均用于治呃逆，但本方主治久病胃肾虚寒所致的呃逆。《金匮》橘皮竹茹汤则主治久病体弱、胃有虚热、气逆不降所致的呃逆。《济生》橘皮竹茹汤则主治热病后胃热、口渴、呕哕不食、气逆不降所致的呃逆。

老人久病或大病之后，或重病患者，突然发生呃逆，连声不止。中医认为这是脾气欲败、正气欲绝的危险症状，须要抓紧时间进行救治。对于这种情况，用本方合《金匮》橘皮竹茹汤重用人参（30克左右）进行抢救，屡屡取效。兼有全身出虚汗者，可再加山萸肉30克、五味子10克。

急性闭塞性或开放性脑血管病人以及大手术后的患者，有时出现膈肌痉挛而呃逆频频不止，用本方结合旋复代赭汤、《金匮》橘皮竹茹汤随证加减而取效。基本处方是：旋复花10克（布包）、生代赭石30（先煎）、半夏10克、人参6～12克、公丁香3～5克（后下）、柿蒂5～7个、竹茹6克、生姜3片。以此为主，随证加减。

前人另有一方在本方中加陈皮、半夏、茯苓、甘草、高良姜，亦名丁香柿蒂汤，治症相同，温中降逆的功效更强。本方去人参、生姜，加竹茹、橘红，名丁香柿蒂竹茹汤，也用于治疗呃逆（少阳虚热、中气上逆作呃）。

注意本方不能用于胃热、胃实证的呃逆。

四、复元活血汤（《医学发明》）

柴胡9克、天花粉9克、当归9克、红花9克、桃仁9克、炙山甲6克、酒大黄6克、炙甘草6克，水煎服。兑入黄酒少许为引，以利为度。

本方主治跌打损伤，砸伤，扭伤，从高处坠扑而致瘀血留滞，胸胁疼痛，疼不可忍等症。

中医认为人体遭受跌、打、砸、挤、压、砍等伤害，皆可产生瘀血而致经络瘀阻发生疼痛，除受伤处疼痛外，因经络瘀阻的关系，别处也可发生疼痛。又因为肝内藏血，肝脉布两胁，故无论伤在何处，也常常会因瘀血留滞肝经而发生胸胁闷、疼痛等症。本方以柴胡引药入肝经为主药。当归活血、甘草缓急为辅药。桃仁、红花、山甲、花粉破瘀活血，为佐药。大黄涤荡败血，推陈致新为使药。

本方与七厘散（血竭、乳香、没药、红花、朱砂、儿茶、冰片、麝香，共为细末）都能治疗跌、打、损、伤、金刃刀斧等外伤所致的瘀血疼痛。但本方用于疼痛在胸胁之处者，七厘散则用于全身各处发生疼痛者，并可以用酒调外敷于肿痛之处。

本方与活络效灵丹（当归、丹参、生乳香、生没药，水煎服）相比较，本方治症已如前述。活络效灵丹则主治气血凝滞，心腹疼痛，痃癖，肢体疼痛，内外疮疡等，近代也用于治疗子宫外孕。

内科临床上，凡遇因瘀血所致诸病，常用本方随证加减，每收良效。例如1973年曾治一中年妇女因山顶塌坍而被砸伤，四根肋骨骨折，胸椎两节压缩性骨折，并发血气胸。经外科抢救后，遗有胃脘发胀、腹痛、腰痛，呕吐一日七八次，晚间也吐，吐前打哈欠、流眼泪、打冷战，小腹胀疼难忍，大便秘结，5～7天一行，干燥如球，排便非常困难。右上肢麻木，睡眠不佳。一年半多以来，虽到处医治，均未见效。查其舌上有瘀斑，唇色较暗，舌苔黄厚，脉象弦滑较细。四诊合参，诊为血瘀所致的腹痛、呕吐、便秘。治以活瘀、降逆、润肠、通腑之法，方用复元活血汤随证加减：

共进12剂，诸症着减，已不呕吐，大便一日一行。以后在此方基础上，随证加减，调治4个月，完全治愈。

此外还治疗一例腹部手术后，因输血浆而发生过敏性休克，用西药抢救6天多。血压不能升到正常范围，须用很浓的升压药物，静脉点滴来维持，后来又出现尿量太多，口舌生疮，即请中医参加抢救。诊为少阴病，以麻黄附子细辛汤加味。又考虑到病在手术以后，必有瘀血留滞，即又结合复元活血汤之意，进行治疗，很快痊愈。其药方如下：麻黄3克、制附片3克、细辛2克、生熟地各12克、桃仁10克、红花6克、当归6克、酒大黄5克、木通5克、五味子6克、桑螵蛸10克、西洋参12克（另煎兑入）、连翘15克。此方共进6剂（在服此方之前，曾服两剂加有紫肉桂2克，以引火归元）。

如疼痛较重，痛处较多，可加乳香、没药、丹参、刘寄奴、泽兰、鸡血藤、郁金、川芎等，随证选用；也可用本方冲服七厘散0.3～0.7克（如无七厘散，可用云南白药或三七粉）。兼有攻串疼痛者为气滞血瘀，可适加香附、木香、青皮之类以行气活血。上肢痛可加桂枝、片姜黄。下肢痛加牛膝、泽兰。腰痛加补骨脂、杜仲、川断。胸部闷胀加枳壳、桔梗。后背疼痛加羌活、葛根。

近代也有用此方随证加减，治疗肋间神经痛、肋软骨炎、结节性红斑、风湿性关节炎（有风湿结节者）等病的报导。

孕妇及无瘀血者忌用。

附原方：柴胡15克、瓜蒌根9克、当归9克、红花6克、甘草6克、炮山甲6克、酒浸大黄30克、桃仁50粒（去皮尖研如泥）。除桃仁外，挫如麻豆大，每服一两，水一盅半、酒半蛊，同煮至七分去渣，食前，温服之，以利为度，得利痛减，不尽服。