咳嗽为临床常见的症状之一,虽然不是一个独立疾病,但确有不少患者以咳嗽为主诉来就医。《素问·阴阳应象大论》说“肺……在变动为咳”,历代医家亦认为“肺为娇脏,怕寒而恶热,故邪气易伤而难治”,“肺受病易,药入肺难”。再观前贤著作中,对咳嗽之症亦多议论详恳,其用心良苦可知。《内经·咳论》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”说明不但肺本身受邪可以发生咳嗽,而且五脏六腑有病,波及肺时,也可以发生咳嗽。清代程钟龄曾说:“(肺)譬若钟然,钟非叩不鸣。风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣。劳欲情志饮食炙之火,自内攻之则亦鸣。医者不去其鸣钟之具,而日磨锉其钟……钟其能保乎。”焦氏更认为咳嗽一症,包括很广而牵涉面宽,治疗时必须辨病因病机,探求标本表里,灵活运用辨证论治,不可只用所谓止咳、镇咳、宁嗽的药物去对症处理,否则会耽误病情,轻则迁延难愈,重则变症百出。焦氏根据自己数十年的临床体会,把治疗咳嗽的方法,概括为:宣、降、清、温、补、润、收七大法则。
一、“宣”法
“宣”寓有宣散、宣发、宣通、宣畅、开宣、通宣、疏宽等意。宣法是用宣散发表、疏宣肺气、宣通郁壅的方药治疗咳嗽的方法,蕴“宣可决壅”之理。肺窍清虚,喜宣通而恶壅塞。肺感于寒,邪拨于气,气壅不得宣发,故咳喘上气。另外肝气不舒,情志不遂,气机久郁,可致肺气膹郁,不得宣畅,因而胸闷胁胀,郁气上逆作咳。正如《素问·至真要大论》所言:“诸气膹郁,皆属于肺。”必须治以宣畅气机,以除郁壅而咳自止。
宣法又分为:
(1)辛温宣化法:适用于治疗外感风寒,皮毛束闭,肺气不宣所致的咳嗽,临床常兼见头痛、身痛,恶寒、发热,无汗、咳吐白痰,脉浮等症。常用方剂如:杏苏散(杏仁、苏叶、桔梗、枳壳、前胡、半夏、陈皮、茯苓、炙草)、止嗽散(荆芥、白前、桔梗、甘草、百部、陈皮、紫菀、生姜)、三拗汤(麻黄、杏仁、甘草、生姜)等。
(2)辛凉宣肺法:适用于感冒风温、风热,温邪袭肺,肺气失宣所致的咳嗽,临床常兼见微恶风寒、发热,口渴,脉浮数等症。常用方剂如:桑菊饮(桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根)、加减银翘散(银花、连翘、苦桔梗、薄荷、芥穗、牛蒡子、浙贝、杏仁、豆豉、生草)。
(3)宣郁理气法:适用于情志不遂,肝气郁滞,胸中气机不得宣畅,影响肺气失宣所致的咳嗽。症见咳嗽,胸闷,脘胁痛胀,生气时加重,喜长吁,性急躁,脉弦等。常用方剂如:加减疏气饮子(厚朴、苏梗、青皮、陈皮、大腹皮、栝蒌皮、桔梗、枳壳、半夏、茯苓、香附、炙草)、加减七气汤(厚朴、半夏、茯苓、白芍、紫苏、橘皮、杏仁、桔梗、地骨皮、桑皮、贝母、黄芩)。此外,其余如常用的疏肺、开肺、宽胸理肺、通宣理肺等,也都属于“宣”的范畴。甚至吐、涌、取嚏等法亦属宣法之域。
宣法最常用的药物有桔梗、荆芥、苏叶、马勃、防风、陈皮、前胡、麻黄、桂枝、细辛、银花、薄荷、牛蒡子、浙贝、射干、生姜、葱白、豆豉等。
二、“降”法
“降”寓有下降、下顺、下气、下瘀、肃降、降火、降痰、降逆等意。降法是用肃降下气、降气化痰、降火肃肺、肃降祛瘀等方药治疗咳嗽的方法。因肺主秋令,有肃降功能,喜清虚和降,苦气上逆。《内经》说:“肺苦气上逆,急食苦以泻之。”“苦”即有苦降之意。肺中如有逆气、痰浊、逆火、瘀血等阻滞气道脉络,导致肺失清肃、气逆不降而生咳嗽,治疗宜用降法。另外,用力过度,努责伤肺,或胸受跌打,致使肺部瘀血,气道瘀阻,肺失肃降也可发生咳嗽,治疗亦须肃降祛瘀之法。
降法可分为:
(1)降气化痰法:适用于肺气膹郁,痰浊不降,肺失肃降而致的气逆咳喘诸证。
常用方剂如:苏子降气汤(苏子、厚朴、陈皮、半夏曲、前胡、沉香、当归、甘草、生姜)、加减沉香降气汤(香附、陈皮、苏子、桑皮、砂仁、沉香、桔梗、莱菔子、甘草)。
(2)豁痰肃降法:适用于咳嗽多痰,胸闷懒食,痰涎壅盛诸症。常用方剂如:三子养亲汤(炒苏子、炒莱菔子、炒白芥子)、加味半瓜丸(半夏、栝蒌仁、贝母、桔梗、枳壳、知母、杏仁、橘红、葶苈子等)。
(3)祛瘀肃肺法:适用于胸背扑跌损伤,瘀血内阻所致的咳嗽。此种咳嗽往往久咳不愈,夜间尤甚,伴见胸背受伤部位隐痛。常用方剂如:桃仁散(桃仁、桑皮、茯苓、橘络、紫苏梗、紫苏叶、槟榔)、加味当归饮(大黄、当归、苏木、生地、赤芍、桔梗、贝母)。其它如:通腑降痰、泻痰逐饮等,亦均属降法之列。
降法最常用的药物有苏子、杏仁、桃仁、旋复花、白前、沉香、半夏、川贝、枇杷叶、瓜蒌、地骨皮、槟榔、莱菔子、葶苈子、青礞石等。
三、“清”法
“清”寓有清凉、泄热、清燥、泻火之意。清法是指用清泄肺热、清气化痰、清肺泻火、清燥救肺等方药治疗咳嗽的方法,亦前人所谓“寒可胜热”、“泄可去闭”之含义。肺为娇脏,其性凉,畏热怕火,易被热邪所伤。凡温热、火邪燥热、暑热、痰热等邪气伤肺,肺体不清,肺失肃降均可致咳嗽,均须用清法治疗。
清法可分为:
(1)清热化痰法:适用于肺热痰多的咳嗽,症见咳嗽、咽痛、口渴,痰黄稠难出,便秘,脉数等。常用方剂如:清咽宁肺汤(桔梗、山栀、黄芩、桑皮、前胡、知母、贝母、甘草)、清肺汤(黄芩、桔梗、茯苓、桑皮、陈皮、贝母、天冬、栀子、杏仁、寸冬、生草、当归)、清肺化痰汤(黄芩、山栀、桔梗、麦冬、桑皮、贝母、知母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草)。
(2)清燥养肺法:适用于肺燥咳嗽,症见干咳少痰,咽干、咽痒,少津,甚或痰中有少量血丝,舌干唇燥等。常用方剂如:桑杏汤(桑叶、杏仁、沙参、象贝、豆豉、栀子皮、生梨皮)、四汁膏(雪梨汁、藕汁、生萝卜汁、生薄荷叶,加糖慢火熬膏)。
(3)清泻肺火法:适用于火热咳嗽,症见咳嗽声高,痰黄粘稠,甚或味臭,口渴牙痛,唇裂鼻干,咽喉肿痛等。常用方剂如:二母宁嗽汤(生石膏、知母、贝母、栀子、黄芩、瓜蒌、茯苓、陈皮、枳壳、甘草。可去陈皮加元参)、清肺降火汤(陈皮、杏仁、桔梗、贝母、茯苓、黄芩、前胡、瓜蒌仁、生石膏、枳壳、甘草。可将陈皮改为桑皮)、石膏散(生石膏、炙甘草共为细末,冷开水送服,可酌加枇杷叶、贝母、桑皮、桔梗、黄芩、栀子等。兼有大便秘结者,可重用瓜蒌,并将杏仁捣碎,同时加用生大黄、槟榔、元明粉等)。
(4)清暑益肺法:适用于暑热伤肺,咳嗽气短,脉数烦热等症。常用方剂如:加减洗肺散(天冬、麦冬、五味子、沙参、杏仁、桑皮、杷叶、六一散)、加味玉露散(生石膏、滑石、寒水石、天花粉、生草、桑皮、杷叶、寸冬、竹叶、五味子、桔梗)、清肺白虎汤(生石膏、知母、竹叶、党参、桑皮、地骨皮、桔梗、甘草、乌梅)。其余如清热、洗肺、清金、泻白,甚至通下泻火、清肺抑火等,亦均寓于清法之中。
清法最常用的药物有桑皮、栀子、生石膏、寒水石、黄芩、知母、青黛、滑石、青果、桑叶、连翘、大青叶、板蓝根、山豆根、锦灯笼、芦根等。
四、“温”法
“温”寓有温肺、温中、温纳等意。温法是指用温肺化痰、温肺理气、温阳化饮、温中化痰、温肾纳气等方药治疗咳嗽的方法。肺性本凉,易受寒邪侵袭,形寒饮冷皆可伤肺;脾肺阳虚,痰饮不化,水饮犯肺;肾阳不振,使肺中寒冷,肾不纳气。上述诸因均可使肺气逆而不降,引起咳嗽,均须采用温法治疗。
温法又分为:
(1)温肺化痰法:适用于肺寒咳嗽,吐痰白稀或凉。常用方剂如:温肺汤(干姜、半夏、杏仁、陈皮、甘草、细辛、阿胶、生姜、大枣)、八味款冬花散(桑皮、苏叶、麻黄、冬花、紫菀、五味子、杏仁、炙甘草)、苏子汤(苏子、干姜、半夏、桂心、人参、橘皮、茯苓、甘草)。
(2)温肺行气法:适用于肺寒、气机不畅而咳嗽上气,胸膈不利。常用方剂如:加减三奇汤(陈皮、桔梗、青皮、紫苏、半夏、杏仁、枳壳、厚朴、干姜、沉香)、九宝饮(陈皮、杏仁、麻黄、桂枝、桑皮、薄荷、苏叶、大腹皮、甘草。酌加旋复花、苏子等)。
(3)温中化痰法:适用于形寒饮冷,脾肺俱寒,症见咳嗽,吐凉痰,稀涎。常用方剂如:半夏温肺汤(半夏、茯苓、细辛、干姜、桂心、桔梗、陈皮、旋复花、党参、白术、甘草)、加味理中汤(党参、白术、干姜、甘草、茯苓、陈皮、半夏、细辛、五味子、冬花等)。
(4)温肾纳气法:适用于肾气虚寒、肾不纳气而产生的咳嗽气喘,症见吸气不能深纳丹田,呼多吸少,夜间咳喘加重,腰膝畏冷,面色发黑等症。常用方剂如:金匮肾气丸(熟地、山萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、附子。可加五味子)、加味补肺汤(熟地、肉桂、人参、蜜炙桑皮、紫菀、黄芪、五味子)、黑锡丹等。另外,温脾安肺、温肾化饮、暖肾益气等法,亦均属温法之列。
温法最常用的药物有白芥子、干姜、紫菀、冬花、桂心、白蔻衣、百部、薤白等。
五、“补”法
用补肺、补气、健脾益气、补肾纳气等方药治疗咳嗽的方法即是“补”法。虽然前人有“肺无补法”之说,无非是告诫后人,治咳不可骤用补法。故补法主要是用于久咳肺虚,确无实邪之证。肺虚又多与肾虚、脾虚有关,更有阳虚、阴虚之分。所以运用补法又须与“虚劳”、“痨瘵”的治法相互参照。总之,补法的应用比较复杂,难度较大,用时必须详细辨证,多方参考,方为全已。
补法可分为:
(1)培补肺气法:适用于肺气虚的咳嗽,症见面白,气短,咳声低,言少声低,神疲脉虚等。常用方剂有:补肺汤(党参、黄芪、紫菀、五味子、熟地、桑皮、蜜少许)、黄芪汤(黄芪、白芍、麦冬、五味子、前胡、党参、细辛、当归、茯苓、半夏、大枣、生姜等)。
(2)补阴保肺法:适用于肺阴虚咳嗽,症见潮热少痰,盗汗,颧红,夜间咽干口渴,声哑,痰中带血,脉细数等。常用方剂如:加味生脉地黄汤(人参、麦冬、五味子、熟地、山药、山萸、茯苓、丹皮、泽泻、冬虫夏草、蜜紫菀)、宁嗽膏(天冬、白术、茯苓、百合、冬花、百部、杏仁、贝母、紫菀、阿胶、饴糖、蜂蜜熬为膏剂)。
(3)补肾益肺法:适用于肾阴虚损之咳嗽,咽干,五心烦热,盗汗,干咳少痰,午后颧红,腰酸腿软,梦遗滑精,尺脉弱等症。常用方剂如:加减地黄汤(生熟地、山药、山萸、麦冬、川贝、茯苓、炙草、丹皮、枸杞子、五味子、知母、地骨皮)、加减紫菀汤(紫菀、前胡、麦冬、天冬、桔梗、知母、百合、甘草、杏仁、生熟地、女贞子、阿胶等)。(4)补脾益肺法:适用于脾肺俱虚,咳嗽食少,短气虚怯,四肢懒倦。常用方剂如:加味人参黄芪汤(人参、黄芪、白术、陈皮、茯苓、炙草、当归、五味子、麦冬、紫菀、冬花);加味白术汤(党参、白术、橘红、半夏、茯苓、贝母、炙草、前胡、附片、神曲等)。另如益气、补肺、生津葆肺、培土生金等,亦属补法范围,而收敛肺气之法,也寓有一定的补意。
补法最常用的药物有:黄芪、党参、人参、白术、山药、冬虫夏草、蛤蚧、石钟乳、甘草、太子参等,亦可参考润法、收法的一些药物。
六、“润”法
“润”寓有濡润、润养、润燥、滋润之意。润法是运用甘凉清润、润燥、养肺、清金润燥、滋阴养肺、清燥润肺、生津润肺等方药治疗咳嗽的方法。前人有“湿可去枯”之剂,湿即含有润之意。
《内经》有“燥者润之”、“燥者濡之”,濡亦即润之意。肺属秋金,其性本燥,燥邪最易伤肺。秋季初凉,空气干燥,秋风肃杀,伤及皮毛,感之受病,多为凉燥。若时值秋令,秋阳暴烈,久晴无雨,尘埃飞腾,感之受病,多为温燥。久病、大病伤耗津液,或房劳耗精,或久服金石热性补药,而致血燥,此为内燥。燥邪伤肺而生咳嗽,须用生津养阴之品,滋濡津液,润养肺阴,以除燥邪。运用润法必须按照“治病必求其本”的原则,进行辨证论治。喻嘉言说:“凡治燥病,不深达治燥之旨,但用润剂润燥,虽不重伤,亦误时日,只名粗工,所当成也。”此虽指治燥病而言,用润法治咳者亦当深思。
润法可分为:
(1)甘凉滋润法:适用于温燥咳嗽,气喘咽痒,痰少难出,口渴声嗄,脉细而数等。常用方剂如:清燥救肺汤(桑叶、生石膏、甘草、麻仁、阿胶、党参、麦冬、天冬、杏仁、杷叶);加减安嗽汤(天冬、麦冬、阿胶、黄芩、杏仁、五味子、生草、川贝、桑皮、梨皮、花粉、蜜杷叶等)。
(2)养阴润肺法:适用于肺燥阴虚,津液不布所致的咳嗽。症见声哑,干咳,盗汗,口渴,饮水不解渴,甚或咯少量血丝,口鼻干,皮肤干燥,脉涩等。常用方剂如:紫菀散(蜜紫菀、阿胶、白人参、麦冬、川贝、甘草、茯苓、桔梗、五味子,可加元参、地骨皮);二冬膏(天冬、麦冬、蜂蜜等熬膏服用)。
(3)甘寒生津法:适用于热病以后,热伤肺胃阴分而致的咳嗽少痰,口渴引饮,唇舌干燥,舌红瘦,苔剥脱,食少便燥,消瘦,四肢倦怠,饭后迟消,脉细数等症。常用方剂如:沙参麦冬汤(沙参、麦冬、玉竹、甘草、桑叶、生扁豆、花粉)、玄霜雪梨膏(雪梨汁、藕汁、生地汁、麦冬汁、生萝卜汁、茅根汁,煎炼适度加入白蜜、柿霜取膏,再入姜汁少许)。另外,滋肾以润肺、润肠以降气、养血润燥、滋阴清化等,均属润法之列。
润法最常用的药物有麦冬、沙参、阿胶、蜂蜜、天冬、梨、梨皮、生地、元参、杏仁泥、藕、柿饼、柿霜等。
七、“收”法
“收”寓有收敛、收涩、合敛、敛肺、敛气等意。收法是指用收肺敛气、合敛益肺、敛补肺气、敛阴清气等方药治疗咳嗽的方法。但因收法寓有补意,故只可用于久咳、肺中确无实邪者。因久咳则肺张叶举,肺气浮散,治宜收敛肺气,令肺合降,方可用之。《医门法律》说:“凡邪盛、咳频,断不可用劫涩药。咳久邪衰,其势不脱,方可涩之。误则伤肺,必至咳无休止,坐以待毙,医之罪也。”不可不慎。
收法可分为:
(1)敛肺化痰法:适用于咳嗽日久,声哑失音,痰少气逆之证。常用方剂如:润肺丸(诃子肉、五倍子、五味子、甘草蜜丸噙化)、加减人参冬花散(诃子、人参、冬花、贝母、乌梅等)。
(2)收肺敛气法:适用于久嗽不止,肺张叶举,肺气浮散,呛咳气短之证。常用方剂如:九味散(党参、冬花、桔梗、桑皮、五味子、阿胶、贝母、乌梅、罂粟壳、姜、枣)、加味诃黎勒丸(诃子、海蛤粉、蒌仁、青黛、杏仁、香附、马兜铃、百合、乌梅、五味子)。另外,收合肺气、收涩敛肺、收气润养等,亦属收法。
收法最常用的药物有五味子、乌梅、罂粟壳、百合、马兜铃、诃子、五倍子、白芨、白果、白敛等。
焦氏强调,治咳七法,必须根据患者具体病情灵活运用,不可乱投。如当“宣”反“润”,可致咳嗽久久难愈,痰腻难出;如当“收”反“宣”,可致咽燥干咳,甚或咳血失音……。另一方面尚须根据病情需要,把两个或两个以上的法则,合并使用。如:宣降合用、润收合用、清中加润、补而兼收、宣降加清、润补佐收等等。并且还须酌情调整用量轻重,灵活而施。在组织药方时,可七分宣二分降、三分润七分收、四温六补、八补二收、五宣二降三清、三清五润二降……。如是,七法又可变化无穷,以应病情的需要。正如前人所说:“病有千端,法有万变,圆机活法,存乎其人。”