《素问·至真要大论》“治有缓急,方有大小”,示人急重病必须急治。何氏主持病房工作20余年,抢救不少危重病例,他主张:治急病,须行霸道,才能拨乱反正。例如,用大剂“近效术附汤加味”(白术60克、附子18克、炙草9克、生姜15克、大枣6枚、天麻15克、半夏15克)救治虚寒性高血压危象的老年患者。用吴茱萸汤治疗寒邪上逆的头目暴痛,都有立竿见影之效。
治疗出生才70天的婴儿极重型小儿腹泻,连用丁蔻附桂理中汤17剂,始转危为安。而运用下法治疗内科急症,常有得心应手之妙,大大扩展了下法的临床应用范围。
下法是中医治病八法之一,最早见于《内经》,而用诸临床,实始于仲景。仲景把下法与汗法看作祛邪外出的重要手段。所谓邪,不单是指外感六淫之邪,还包括疾病发展过程中的某些病理产物(如瘀血、痰饮、燥矢等)和病人的某种宿疾(如论中所说的血家、饮家、喘家……等)。
因此,《伤寒》、《金匮》的下法包括了荡涤实热、泻下瘀血和攻逐宿饮等多种方法,而且对急下、缓下、可下、不可下和误下致变的辨析十分精细,可知,下法的运用,远在1700年前就不但积累了丰富的临床经验,而且成为系统的理论了。
后世医家,在仲景理法的指导下,通过临床实践,对下法不断加以发展,并有所创新。如刘河间立峻逐水邪的舟车丸和表里双解、气血同治的防风通圣散,陶节庵为正虚失下而制的黄龙汤,都是明显的例子。吴又可更提出“注意逐邪,勿拘结粪”的论点,进一步扩展了下法在外感热性病中的应用。到了清代中叶以后,吴鞠通所创制的宣白承气、导赤承气、牛黄承气、增液承气等和何廉臣所博采的各种下法新方,有如百花齐放,大大地丰富了祖国医学的内容。何氏认为,某些疾病在其发展过程中的某个特定阶段,应用下法治疗,不仅仅是泻热通便,也并不局限排除机体有毒物质,而且更能对有病的机体起着整体调节的作用,这对疾病的治疗和机体的康复有着不可忽视的积极意义。
一、下法治疗乙型脑炎
何氏治疗乙型脑炎常用下法起主要作用。但古今名家,都说暑病不需用下。如叶天士引张风逵之言:“暑病首用辛凉,继用甘寒,终用酸敛酸泄,不必用下。”余师愚治暑热疫更反对下法,他说:“热疫乃无形之毒,而当硝黄之猛裂,热毒焉不乘虚而深入耶?”石家庄治疗乙脑经验,也有“邪陷心包时,徒攻阳明,并不能解决问题,且遗后患”的论点。何氏的看法是:阳明乃五脏六腑之海,居中土而万物所归,伤寒温热之邪皆可传胃腑,既然“夏暑发自阳明”(叶天士语),其热性又较伤寒温热为甚,岂有始终流连在经而总不入腑之理,故以“六经实热,总清阳明”立方以硝黄畅下之后,有如釜底抽薪,营热肝风均随之平息,且无后遗症。
二、下法治疗麻疹后肺炎合并心衰
小儿麻疹后肺炎合并心衰,是儿科重症,然西医之“心衰”,并不等于中医之“虚脱”,切忌对号入座,若一见心衰,即投姜附必致偾事。即如此例,乃麻疹失治,热毒蕴聚,内陷心肺,劫灼津液,呈脏腑气机升降窒塞之候。《幼幼集成》名之为“马脾风”,论云:“胸膈积热,心火凌肺,热痰壅盛,忽然暴喘,不急治必死,用牛黄夺命散。”这是上病下取之法,因为肺失清肃,气机有升无降,故喘促致危,肺与大肠互为表里,往往急下之后,地道一通,天气即舒,肃降之令得行,则诸恶候可迅速消减了。何氏常师其意而不泥其方,用大黄通腑,安宫牛黄丸清心火以保肺金,兼涤热痰,合竹叶石膏汤加味,甘寒清肃,以救欲绝之化源,较单用牵牛、大黄为胜。而大黄捣浸灌服,给药迅速,故不用西药,亦能抢救垂危。
三、下法治疗脑血管意外
何氏认为,此乃中风闭证之重者,即《素问·调经论》所说:“血之与气并走于上,则为大厥。”《金匮》说:“寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相搏,血气入脏即死,入腑即愈,此为卒厥。”进一步阐述厥证之所以发病,是由阴阳失调,以致血气运行不循常道而走于上,这时并走于上的血气已非正常的血气,而转化为病邪了。故《金匮》揭示出此属实证。王旭高治中风一案云:“痉盛神昏,风淫火炽极矣,夫内风多从火出,欲熄其风,必须清火,欲清其火,必须镇逆。”他针对气血并走于上的病机,提出“镇逆”之法,是有真知灼见的。他仿风引汤立方:“取石药悍滑疾以平旋动之威”,是可取的,但方中既去大黄,又杂以生地、天冬等物则不妥。此时冬、地育阴,介属潜阳,已是缓不济急,只有“泄可去闭”,重用硝黄急下,以折风火上腾之势,才能达到“镇逆”目的。何氏每用河间防风通圣散加减,通腑泻火之中,兼能疏风活血,又取风引汤之石药大寒沉降,加上牛黄至宝之通窍苏神,治疗多例均效。
四、下法治疗过敏性紫癜
何氏认为过敏性紫癜有谓属血证范畴,或称肌衄,有人说是阳斑,总之不必拘泥。用中医审证求因之法分析,此例显系湿热之邪,内蕴肠胃,郁而化火。阳明为多气多血之经,古人谓斑出于阳明,就是此理。来诊之时,已出现气血两燔,表里俱实证候,虽未至危,而来势颇凶,防风通圣散祛风透表,泻火攻里,兼有凉血解毒之功,施于此症,甚为合拍。患者便溏不结,而仍用硝黄者,是遵循吴又可“注意逐邪,勿拘结粪”之说,他又指出:“况多溏便失下,但蒸作极臭,如败酱,如藕泥,临死不结者,但得秽恶一去,邪毒从此而消,脉证从此而退。”果然,峻下之后,病势顿挫了。
五、下法治疗肾功能衰竭
肾功能衰竭出现尿毒症病机极为复杂,且非一经为病,而是几个脏腑同时受累,很难机械分型,只有精细辨证,“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”,因人因证,灵活施治,才能提高疗效。一般认为,肾炎水肿发展到肾衰阶段时,无论是急性肾衰还是慢性肾衰,下法仅能治标而已。更有人说攻下逐水,只图快利一时,而遗无穷之后患,张景岳就是力主温补而痛斥攻逐者。证诸临床,也不尽然。1960年何氏首用神芎导水丸治一混合型慢肾重症,使之转危为安,至今20余年未复发。后来此方在本院内科推广应用,治愈过不少重病,因知推陈确可致新,张子和强调“先论攻其邪,邪去而元气自复也”,确是有一定道理的。
上述5个病种,从现代医学来看,性质完全不同。按中医理论分析,属外感者二,暑陷心营有别于风温闭肺;属内伤杂病者三,亦有风(大厥)、血(发斑)、水(肿胀)之各异。但每个病种在它发病过程中的某个特定阶段,都可用下法治疗,分别能获得邪势鸱张者得挫,阳热亢盛者得制,气机逆乱者得平的效果,而且远期效果也很满意。可知在病情急重之际,要迅速拨乱反正,王道已无近功,须行霸道(如汗、吐、下、大寒、大温、大攻、大补之类)。《蠢子医》说得好:“试看兴王佐命臣,哪有一个和平老?”所以下法作为中医治疗急症的手段之一,有着十分广阔的前景。