毒犯心包，热结旁流案

四末发凉，腹部按之灼热而有硬块。舌绛红而中有干厚黑苔。脉沉细而有力。此为太阴风温兼阳明热毒内迫，本宜于辛凉清解中，配以清泄里热之剂，而误用温燥助邪，致使燥结肠中，旁流浊臭，浊气上干，逆犯心包，形成险证。大便虽时流浊水，必仍有燥结在内。拟用调胃承气汤合升降散，清其上而导其下，加犀角、牛黄，以清心包之浊邪：大黄10克（后下）、芒硝10克（冲）、甘草6克、白僵蚕6克、金蝉蜕3克、姜黄9克、犀角3克（磨服）、牛黄3克（冲）。2剂。

两剂后，下黑硬粪数枚。第三日，身热稍减，黑苔渐退，惟神识仍未清醒，气乏脉弱。此邪退正衰，心包余热未清，应以固脱为主，兼以清心益阴，重用西洋参固气，犀角清心，麦冬滋阴液，方用：

3剂。

连服四日，神清热退。惟纳谷减少，气弱尿短，脉细弱，此气液未复，胃气亦弱，用生脉散加荷叶包粳米、谷芽：人参5克、麦冬15克、五味子6克、粳米10克（荷叶包）、谷芽10克。4剂。

评析本案属温病热毒侵犯阳明，邪干心包之证。辨别“热结旁流”和其他原因引起的下利，主要有以下五点，即：温病热在阳明所共有的症状；舌苔黄燥或干黑的特征；脉沉而有力的里实脉象；稀水恶臭而肛门有灼热感；腹不甚满，按之有痛感。一般认为“热结旁流”是热毒郁结肠腑的重证，常常由于浊热上犯心包而见昏迷，故在清上导下时，兼以清心。其次，在身热稍减，黑苔渐退，神识未清的情况下，气乏脉弱，为邪退正衰，心包余热未清，确立了固脱为主而兼以清心益阴的治法，用洋参、犀角、麦冬而使神清热退，此虚实夹杂的重证，能辨明其邪正的盛衰，及时应用固脱，对于温病重证治疗至为重要。