辨证准确,临证不误

治疗疾病,辨证至关重要。它是治疗成败的关键所在,因此倍受医者所重视。杜氏辨证,具有以下特色:

一、审证入细,全面分析

审证,是辨证的关键,亦是整个治疗过程的重要一环。杜氏根据自己的临床体会,把辨证过程归纳为“参考以往,直取当前,综合分析”。所谓参考以往,即尽可能详尽收集资料,为辨证打好基础。不可因某些材料之遗漏而致辨证不确,甚至误诊。其中尤其应注意以往之诊断治疗及用药情况,仔细分析前法何以不效?症结为何?若自己想法与前医相同,更应慎重仔细,检查各个环节,前医用药量小?或未坚持治疗?抑或辨证有误?仔细分析之后,再作结论,此其一。其二,应围绕患者之主诉及现病史,分析其属寒、属热、属虚、属实,属何脏何腑,或何经病变,以定性定位,即直取当前。将二者结合,综合分析,找出其病因病机,做出确切的病名和证候诊断。

二、去伪存真,临证不惑

疾病,尤其是奇难病证,往往症状乖戾、繁杂,表现千差万别,扑朔迷离。或大实有羸状,或至虚有盛候,或阴竭有阳象,或阳亡有阴征,或寒极似火,或热极似寒等,但多难越“有诸内必行诸外”,其真正的病机常有所反映。此类病人,或脉症不符,或舌症不合,或症状之间不相吻。

故杜氏临证每每仔细分析,透过现象,直抓本质,常能判明引起病变的症结所在,从而治疗能切中病机。

三、善抓主症,直中肯綮

主症,即是指能够反映和代表某证候病情病机的症状及舌脉,为疾病的主要矛盾所在。因此,临证只有抓住主症,并据此立法遣药,随着主要矛盾的解决次要矛盾也就迎刃而解。主症在辨证中的位置广为医者所知,亦多见载,皆欲得而辨之。然而,主症辨认之法,却非人人皆知。首先,主症多为主诉,而不等同于主诉。一般为患者现阶段最痛苦、最突出的症状,需要立即解决,以缓解病情。然而亦非尽然,如患者突出的症状为头痛,整日不休,而患者却有失眠在先。究其原因,头痛为失眠所引起。此时,头痛虽较失眠为痛苦,然而当以失眠为主症,围绕失眠论治,失眠一除头痛亦自向愈,从而头痛则降为兼症等。详辨细审,抓住主症的病因病机去立法施治,即所谓治病必求于本也。其次,当两种症状同时存在,且皆较为突出时,应仔细分析,二者中对大局影响较大,如不及时清除,则可迅速导致病情恶化,或机体衰竭,甚至危及生命者,即为主症。如患者既有胃热呕吐,水米难进。同时又有肾虚小便失禁,此时,若不解决呕吐,势必致化源匮乏,机体正气将困顿难支,故又当以清胃热止呕吐为先等。再者,主症已备,如何辨证?此时应据主症的性质,参考脉舌而定。如头痛一症,可据其胀痛、沉痛、灼痛、凉痛及疼痛的部位,如前额痛、两侧痛、巅顶痛、后脑痛或整个头痛等分析,再综合脉舌,定出主要病机。与此主要病机不符者,应视具体情况,明确是从属于主症的次要症状(即副证),还是另有病机所发生的兼症。治疗时对前者勿须加药,后者予以兼顾,如此,方可深中肯綮而获良效。

四、病在局部,着眼整体

人体以五脏为中心,通过经络有机联系,构成统一的整体。彼此气血互通,息息相关。发生病变则相互影响。故局部的病变,应从整体上去分析和把握,从而得出全面的判断,往往取效迅速。

五、参考辨病,立足辨证

辨证论治因其前提为四诊合参,即通过望闻问切所获得的材料,综合分析,辨为某病某证,立法、处方,使理法方药一线贯穿,此为中医之法宝。然而,疾病的临床表现一般较为复杂。有的通过不恰当的治疗,打乱了病机,使典型的症状体征隐伏或紊乱;或常因患者述说病情症状不清楚或不全面,给辨证带来分析、判断的不足;以及医学健康概念的更新,打破了“病,即有所痛苦”的传统定义,现代化诊疗手段的发展,许多疾病,患者毫无痛苦,几乎无证可辨,但西医有症可查,如隐匿性肾炎、乙肝带毒者等。必须与现代医学诊疗手段相结合,参考西医诊断处方用药。杜氏诊治疾病,立足于辨证,并将西医之病、诊断指标的异常纳入辨证的规范,从而辨证施治。如对乙型慢性活动性肝炎生化指标异常,即采用辨证论治之法,以舒肝理气、解毒、化瘀、敛阴之法,辨治转氨酶升高;活血化瘀,清热解毒降球蛋白;补脾气,益肝阴升白蛋白;利湿之法消除黄疸;解毒活血扶正,以促乙肝表面抗原转阴等等。将西医定量指标定性化,从而扩大了辨证论治的适应范围,无疑是一种新探索。

值得注意的是,由于我国特有的中西医并存的状态,致使今日中医临床接诊的病员大部分已经西医诊断及治疗。在这种情况下,有些中医易受西医病名之约束,重辨病而忽略辨证,重专方专药而放弃辨证指导下的立法处方,故致临床治疗乏效者亦不鲜见。于斯,应以辨证为主,辨病为辅恰当施治,才能体现中医药之特长,也更有利于中医药的发挥,避免重蹈废医存药之途。

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本文摘自《名老中医经验集·奇难病专家杜雨茂》。张喜奎 杜治宏 整理
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