下法，也叫泻下法、攻下法，是运用具有泻下或润下功能的药物，治疗里热证的一种方法，它具有通导大便、消除积滞、荡涤实热和攻逐水饮的作用。在医门八法中，也是一种常用的治法。
六腑以通为用，如实邪积聚在里，浊气不降，就会发生脘腹胀满，腹痛拒按，大便秘结，不思饮食等一系列里热证，这时就要运用下法，排出在里的实邪热结或积滞，使腑气通畅，症状得以缓解或消除。所以，下法的治疗作用，有如下三点：其一是驱除积滞。凡宿食、燥屎、虫积、停饮、蓄水、顽痰、瘀血等等有害物质，蓄积体内，产生病变，下之则邪去正复，这就是通常讲的“推陈致新”。
其二是清热泻火。火热之邪，充斥表里，弥漫三焦，邪盛伤阴，势如燎原，当宜急下存阴，这就是通常讲的“釜底抽薪”。
其三是润肠通便。凡津液不足，脾弱肠燥，大便燥结，宜润而下之，这就是“增水行舟”。
柳宝诒说：“胃为五脏六腑之海，位居中土，最易容纳。邪热入胃，则不复他转。故温热病热结胃府，得攻下而解者，十居六七”（《温热逢源》）。可见，下法在温热病治疗中占有很重要地位。凡温热病有形实邪内结，诸如燥屎、积滞、瘀血、积聚等证，皆须重用下法，使内结之邪从下而解。
一、温病下不嫌早
温热病临床使用下法，在我国医药发展史上，曾经产生过“下不宜早”和“下不嫌早”的两种意见，并且发生过激烈的争论。《素问·热论》指出：“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。”《内经》是主张下不宜早的。黄元御在《温疫病解·三阳传胃篇》中也是提倡下不宜早的，他认为：“温病内热素炽，断无但在经络不传胃府之理。……但胃热大作，必在三日之后，经热不解而后府热郁勃，此自然之层次……若三日以外，府热已作，则攻泻之法乃可续用。”“……肠胃未至燥结，则滋阴不须承气，即燥结未甚亦当俟之……若燥热隆盛，则三四五日之内俱可泄下，是当用伤寒急下之法。”吴又可不赞成上述的主张，提倡下不嫌早。他在《瘟疫论》一书中，一再强调说：“勿拘于下不嫌迟之说，应下之证，见下无结粪，以为下之早，或此为不应下之证，误投下药，殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。”“大凡客邪，贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易早复。”戴北山也是赞成下不嫌早的，他在《广瘟疫论》一书中说：“一见舌黄、烦渴诸里证，即宜攻下，不可拘于下不嫌迟之说。”杨栗山在《伤寒温热条辨》一书中，全面地阐述了伤寒下不嫌迟和温病下不嫌早的理由，指出：“伤寒里热方下，温病热胜即下，其治法亦无大异。但伤寒其邪在表，自气分而传入血分，下不嫌迟。温病其邪在里，由血分而发至气分，下不嫌早，其证不必悉具……”。
为什么伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早？戴北山和柳宝诒两位医学家谈得十分清楚。戴北山指出：“温病下法，亦与伤寒不同，伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早。伤寒在下其燥结，温病在下其郁热。伤寒里证当下，必待表证全罢；温病不论表邪罢与不罢，但兼里证即下。伤寒上焦有邪不可下，必待结之中下二焦方可下；温病上焦有邪亦可下，若必待结至中下二焦始下，则有下之不通而死者。伤寒一下即已，仲景承气诸方，多不过三剂；温病用下药，最少三剂，多则一二十剂者。”柳宝诒说：“伤寒热结胃府者，粪多黑而坚燥；温病热结于胃者，粪多酱色而溏。藜藿之子，热结者粪多栗燥；膏粱之人多食油腻，即有灼热，粪不即燥，往往在热蕴日久，粪如污泥而仍不结为燥屎，此不可不知也。有便泄稀水不行者，此热结旁流也，古法用大承气，吴鞠通改用调胃承气甚合。”他还指出：“热结而成燥屎者，行一二次后，燥屎已完，邪热即尽；若溏粪如烟膏霉酱者，或一节燥，一节溏者，此等症，其宿垢最不易清，即邪亦不易净，往往有待一二日再行至五六次，多至十余次者，须看其病情如何，以定其下否，慎勿震于攻下之嘘声，遂谓已下而又不可再下，因之留邪生变，而受养痈之实祸也。”戴北山着重介绍了温病与伤寒使用下法的不同之处，柳宝诒则着重介绍温病的攻下，主要是依据大便的色泽和质地为标准。所有这些，对温病临床治疗，都有一定的指导意义。因此温病下不嫌早是有理论和临床根据的。但应该指出，柳氏所谈的“粪多酱色而溏，粪如污泥，便泄稀水和便溏如烟膏霉酱”等，都可应用下法的主张，是不够全面的。在实际临床中，除了观察粪便的色质以外，还要结合了解大便的臭气，配合其它方面的诊断，才能周匝无遗。因为临床若见粪如酱色，但无臭气，此乃里无郁热之象，不宜攻下；或者症见便泄稀水，但其气不臭，也未必是热结旁流，常常是湿困太阴，清气下陷之证。否则，单凭大便色质（溏薄、稀水、霉酱）作为攻下的依据，会贻误病情。
二、温病临床常用的下法
温热病最易化热化燥，大多有伤津的特点，所以一般都以攻下（峻下）为主。临床上常用的下法有如下几类：
1．苦寒攻下：就是用苦寒之品攻下胃腑实热。此法
适用于邪实正气未衰，亦无兼证的情况。主要症状是壮热、便秘、腹部胀满、烦躁谵语、舌苔焦黄起刺，脉沉实有力的阳明腑实证，或热结旁流，或热盛痉厥。代表方为大承气汤。如吴鞠通在《温病条辨》一书中指出的：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便秘，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。”“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘈疭，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。”大承气汤用大黄苦寒泄实，泻火解毒；芒硝咸寒润燥，软坚破结，是本方的主药，以荡涤胃肠结热，攻下肠内积粪；厚朴苦温，宽中行气；枳实苦寒，破气消积导滞，是本方的佐药，以消除痞满。本方泻下药与行气药相配伍，可使泻下作用增强，有峻下热结之功，是寒下法中的峻剂，是苦寒攻下法的代表方剂。
根据大承气汤方的作用，归纳其适用范围，是“痞、满、燥、实”四症。“痞”，是指胸脘部有压重闷塞感，脘部按之板硬；“满”，是腹部胀满；“燥”，是指肠燥，肠内有硬结的粪块而见大便秘结、舌苔干燥等症状；“实”，是指腑实，即肠内有宿食积粪等有形的实邪。本方选用枳实、厚朴、芒硝、大黄四味药物，就是分别针对“痞、满、燥、实”四种症状的。故在临床应用时，其药味加减和用量比例，可根据“痞、满、燥、实”的轻重，灵活运用。例如《医宗金鉴》上说：“诸热积结于里，而成痞、满、燥、实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急䐜胀，故用厚朴，以消气壅；痞者，心下痞塞坚硬，故用枳实，以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝，润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少，适其宜，始可与也。”2．滋阴攻下：是攻补兼施，邪正兼顾的一种攻下法，适用于既有阳明腑实证，又兼阴虚津伤者。如《温病条辨》上讲的“阳明温病，下之不通，……津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”本方用玄参苦咸微寒为主药，壮水制火，既能治津液干涸，通畅二便，亦能治腹中寒热积聚，并能解除热结；麦冬治心腹结气，有能补能润能通之功，用以为佐；生地味甘微苦而寒，有清热、滋阴之力；再入大黄、芒硝泻火攻积，软坚破结，诸药相伍，具有滋阴增液，通便泻热之功，增其液而下之，增水行舟，是滋阴攻下的代表方剂。
3．益气补阴攻下：本法也是攻补兼施，邪正兼顾的一种攻下法，临床适用于气阴两伤，正虚邪实的阳明腑实证。如《温病条辨》上说：“阳明温病，下之不通……应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。”方用甘草之缓急，合人参以扶正补气，微点姜汁，宣通胃气，代替枳壳、厚朴之功，与人参相合，最宜宣通胃气，加麦冬、生地、玄参，既能保津，又能散聚；姜汁能宣气分，当归能宣血中气分。再入大黄、芒硝泻火攻积，软坚破结，是益气补阴攻下的代表方。
4．解表攻下：本法是治疗表证未解，里实已成的常用方法。温疫初起，症见憎寒发热，头身疼痛，心烦溲赤，口舌生疮，大便秘结，腹胀满按痛，苔黄白相兼，舌质红，脉象浮数或细数，治宜解表攻下，增损双解散主之。方用蝉蜕、薄荷、防风、荆芥、僵蚕疏风解表；大黄、芒硝通腑泄热；黄连、黄芩、栀子、连翘、石膏、滑石清解气热，桔梗宣通气机。诸药相配，共奏解表通腑、泄热清里之效。此法攻下不使表邪内陷，解表亦无贻误病机之虞。
5．宣肺攻下：本法是治疗肺与大肠同病，邪热壅肺、肺气不降、肠燥便秘、腑气不通的常用方法。主要见症是壮热、便秘、喘促不宁、痰涎壅滞、脉右寸实大等。如《温病条辨》指出：“阳明温病，下之不通，……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”方以杏仁、瓜蒌、石膏宣肺降气，化痰润肠；以大黄攻下结实。此乃脏腑同治之良方。
6．清肠攻下：本法是两解大小肠热结的治疗方法。阳明腑实，下之不通，小肠热盛，下注膀胱，症见壮热、便秘、左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，如《温病条辨》上所说：“阳明温病，下之不通……左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。”药用黄连、黄柏之苦以通火腑；大黄、芒硝承胃气而通大肠；赤芍、生地清热滋阴。诸药相伍，既能清热滋阴利尿，解膀胱水热互结，又能攻下胃肠结热，乃双解大小肠热结之良方。
7．导滞攻下：本法也叫导滞通腑，是治疗郁热积滞的常用方法。适用于郁热夹积滞交结胃肠，症见腹脘痞满，恶心呕逆，便溏不爽，色黄如酱，肛门灼热，舌苔黄厚等。方用枳实导滞汤主之，药用山楂、神曲消导化滞，黄连燥湿清热，连翘轻清宣泄透热，木通利湿，合小承气汤泄热，诸药为伍，共奏消积导滞之效。
8．逐瘀攻下：本法亦叫通瘀破结，是治疗血热灼阴、凝而成瘀的常用疗法。温病深入下焦蓄血，症见少腹硬满急痛，大便秘结，小便自利，其人如狂，漱水不欲咽，舌紫绛，脉沉实者，急宜逐瘀攻下，桃仁承气汤主之。如《温病条辨》上说：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。”药用当归、赤芍、桃仁、丹皮活血散瘀，大黄、芒硝荡涤热结而通畅气机，共奏凉血清热、攻逐瘀结之功。
9．开窍攻下：本法是治疗痰热蒙蔽心包而兼大肠燥结的常用疗法，主要见症是邪闭心包，神昏谵语，大便闭结，饮不解渴，急宜开窍攻下。如《温病条辨》指出：“阳明温病……邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”药用安宫牛黄丸加大黄9克同服，用牛黄丸开手少阴之闭，入大黄急泻阳明，以救足少阴肾液之消亡，上下同治，方可两全，此乃两少阴合治法。
三、温病使用下法应该注意的问题
下法治疗温病虽然奏效迅速，应用较多，但必须审证度势，察邪之盛衰，病位之高下，兼邪之多寡，正气之强弱，病势之缓急而善为之。否则，用之不当，为害甚大。所以温病使用下法必须注意如下几个问题：
1．温病表邪未解者，一般不宜使用下法，即使已兼里热的，也只能先表后里或解表与通下并用。
2．正气虚弱者须慎用下法，如正虚而邪实非下不足以去病者，则应采取攻补兼施，寓补于泻的方法。
3．孕妇不宜任意攻下，防止损伤胎气，引起流产。
