脑血管意外的辨证论治研究

脑血管意外属中医中风病范围,中医的“中风”包括现代医学多种疾病。邓氏说:风、痨、臌、膈,古称四大证,而中风居其首。故历代医家对中风病论述甚广,文献资料亦很丰富。在病名上有中风、风痱、风懿、风气、卒中、类中风、真中风、非风、偏瘫、痿证……等。通过这些定名,可以概见其理论论述之广泛。究其主要焦点,在于病因、病机问题,也就是本病辨证论治的关键所在。

关于本病的病因病机,邓氏认为,有几本书值得参考,如清代姜天叙《风痨臌膈四大证治》、清代尤在泾《金匮翼·卒中八法》、近代张山雷《中风诠》、建国初上海中医文献馆《中风专辑》,以及最近国家中医药管理局在长春修订的《中风病中医诊断、疗效评定标准》等。通过上述文献的复习及结合多年的临床治验,邓氏认为中风的病因病机,应以内因为主,内虚为本,加以七情、饮食、劳倦等因素,以致肝风、肝火内动,或湿痰、瘀血内阻,或虚阳浮越而发病。但外风外寒亦往往为本病之诱发原因。

本病的辨证分型,分为:

①中脏:阳闭证、阴闭证、脱证;

②中腑:肝阳亢盛、气虚血瘀、阴亏血虚;

③中经络:风痰阻络、阴亏阳亢等证型。

治疗上则根据上述分型,吸取清代尤在泾《金匮翼·卒中八法》及张山雷《中风诠》治中风八法的精华部分,结合个人的经验,邓氏拟定了下述辨证论治方案。

一、中脏

以突然昏倒,不省人事,或发热或不发热为主要表现。

(1)阳闭证:昏仆,不省人事,牙关紧闭,两手握固,面赤气粗,或痰声如锯,或身热躁动,舌红,苔黄或腻,脉弦滑而数。

治疗方药:至宝丹及清肝降火,滋阴潜阳之剂;针刺:十二井(针出血),太冲、人中、丰隆(均用泻法)。

(2)阴闭证:昏仆,不省人事,牙关紧闭,两手握固,面白唇紫,痰涎壅盛,四肢不温,苔白滑腻,脉沉滑。

治疗方药:苏合香丸及熄风豁痰之剂;针刺太冲、人中、丰隆(均用泻法)。

(3)脱证:昏仆,不省人事,目合口开,鼻鼾、息微,肢冷或手撒遗尿,大汗出,或汗出如油,或面色如妆,脉细弱或浮大无根,或沉细欲绝。

治疗方药:急救回阳,用参附汤,若属肾阴亏而虚阳浮越,而见足冷面赤的,则用地黄饮子;艾灸关元、神阙(隔盐灸,不拘壮数)。以上汤药均灌服或鼻饲。

二、中腑

以神清,或神情默默,善悲而哭,半身不遂或但臂(腿)不遂,失语或语言不利,口眼喎斜,或大小便失禁,关格等为主要表现。本型多经中脏转轻而出腑,或中经络转重而入腑。

(1)肝阳亢盛:除上述中腑主要表现外,必舌质红绛或艳红,舌体颤,苔黄或腻腐,脉必弦而有力或兼数。

治疗方药:宜平肝熄风,用羚羊角骨汤(自拟),羚羊角骨25克、钩藤15克、白芍12克、地龙12克、石决明30克、竺黄10克、云苓10克、杜仲12克、牛膝15克。兼热盛者,可加黄芩、莲子心、石膏;兼痰可加胆星、全蝎、僵蚕;兼失语者加全蝎、菖蒲,或合至宝丹。

(2)气虚血瘀:除上述中腑主要表现外,舌必胖嫩,有齿印或黯淡,有紫斑瘀点,脉多浮大或大而无力。

治疗方药:治以补气祛瘀通络,用补阳还五汤,或黄芪桂枝五物汤。若兼失语则加全蝎、菖蒲、远志,或合猴枣散(成药)。若以血瘀为主,气虚不甚者,可用王清任通窍活血汤加减。

(3)阴亏血虚:除上述中腑主要表现外,舌必嫩红,舌瘦或舌痿,少苔或无苔,脉多沉细而涩。

治疗方药:宜养血滋阴,用地黄饮子。若兼失语,加竺黄、菖蒲、生葱。

针刺治疗:以调和经脉,疏通气血为原则。偏瘫者,上肢取肩髃、曲池、外关,下肢取环跳、足三里、阳陵泉、绝骨、三阴交;失语者,取通里、涌泉、廉泉、哑门。

三、中经络

以口眼歪斜,语言不利,肌肤不仁,手足麻木为主要表现。

(1)风痰阻络:口眼歪斜,语言不利,肌肤不仁,手足麻木,或见恶寒发热,肢体拘急,舌苔白或兼滑腻,脉浮滑或弦数。

治疗方药:宜养血祛风通络,用秦艽牵正汤(自拟):秦艽18克、川芎10克、当归10克、白芍15克、生地20克、云苓15克、白附子10克、僵蚕10克、全蝎10克、羌活10克、防风6克、白术12克。兼热者加石膏、黄芩;痰多者,去生地加胆星;血虚者,加熟地、鸡血藤。

针灸:针地仓、颊车、攒竹、合谷(均取患侧)、太冲。久病者当用灸法,或在上述部位作维生素B1加B12注射。

(2)阴亏阳亢:口眼歪斜,舌强语謇,舌质红,苔少,脉弦滑数。

治疗方药:宜滋阴平肝阳,用钩藤饮加减(自拟):双钩藤12克、牡蛎30克、牛膝15克、竺黄12克、全蝎10克、石决明30克、天麻10克、首乌20克、杜仲12克。

针刺:地仓、颊车、合谷(均取患侧)、太冲。

西医对脑血管意外的病理生理改变认识比较具体,尤其是近年来头颅CT的广泛临床应用,故其辨病更为清楚;而中医对本病的治疗,有丰富的经验,故进行中西医结合,辨病与辨证论治,疗效自应比较理想。邓氏曾治本病数十例,并于1965年与某医院搞协作时治20多例,疗效均较满意,特别偏气虚血瘀的病人疗效更明显。在中医方药使用方面,张山雷重视肝阳夹痰夹火,治用降气化痰,潜镇摄纳诸法,乃治闭证脱证通用法则,但是要根据病情,分缓急主次施用。张氏对中风的治疗,是在尤氏的基础上又前进了一大步,值得学习。但张氏略于治瘀,反对补气法,诋毁王清任用四两黄芪治疗半身不遂,故其对瘫废不用之症,认为病延已久,“皆无痊愈之望”。其实补阳还五汤及通窍活血汤加减,对于脑血管意外后遗症(中腑),疗效比前人方法有其独到之处;补阳还五汤取效的主要关键,在于重用北芪二至四两,甚至四两以上(此时煎药用水量及煎药时间,必须相应增加,否则便不能获得应有的疗效)。通窍活血汤加减宜用于脑血栓形成,不可用于脑溢血,应加注意。上述两方曾用于各种脑血管意外后遗症,用之得当,多获良效。

中风又为近年来中医急症攻关项目之一,邓氏对于中风昏迷(中脏)者,多用安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹、苏合香丸等,由于有麝香、安息香、苏合香等芳香开窍之品,故研碎化水,滴入昏迷病人舌上,舌为心之苗,心主神明,患者即能吸收而起治疗作用,某些浅昏迷患者在滴入的过程中可逐渐出现吞咽动作,随即便可顺利灌服。

80年代中期,邓氏指导研究生廖青对急性中风进行临床研究及实验研究。临床观察31例急性脑血栓形成及脑出血患者,脑血栓形成先以活血化瘀通下,10天后用补阳还五汤加减;脑出血先以止血消瘀通下,待标证俱去后,以益气化瘀法重用生黄芪。治疗结果,除3例死亡外,大多恢复正常。实验研究建立大鼠脑缺血动物模型,采用直径约为76~98μm的白芨微粒,配成0.2%的生理盐水悬浮液,从大鼠颈外动脉插管注射入颈内动脉,从而栓塞一侧大脑的动脉,造成急性脑缺血,实验动物术后都出现了偏瘫、惊跳等中枢神经受损症状。观察中药“黄芪化瘀”方(即补阳还五汤黄芪量减少70%)的疗效,并与中药“化瘀方”(即补阳还五汤去黄芪)作对照,结果表明“黄芪化瘀方”对实验性急性缺血性脑水肿的减轻作用比单纯的“化瘀方”更强(P<0.01),其机理可能是通过改善“半暗区”血供而缩小了梗塞范围,使缺血性脑水肿得以减轻。

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本文摘自《名老中医经验集·中医学家邓铁涛》。邓中光 刘小斌 邱仕君 整理
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