小青龙汤出自《伤寒论》,特为肺失宣降,寒饮内停而设。其所体现的治法是宣肺降逆,温化水饮法。前人解说此方方理,均从解表涤饮立说,而陈氏则以《伤寒论》所载本汤证虽有表寒之证,而《金匮要略》与本方相关之3条条文却无一言及表证为根据,分析本方并非专为表寒而设,于是从肺脾虚寒,津气失调阐述其理,使病理本质和方剂作用原理得到了更深刻的说明。
并提出了掌握运用本方的四个疑点、一个重点,从中医方理的角度为学习、运用、研究本方提供了新颖而又深刻的思路。
陈氏指出,本方主要针对在肺失宣降、寒饮内停这一中心病机影响下的三类证候:
(1)恶寒发热,无汗,咳嗽气喘,痰多而稀,苔润滑,不渴饮,脉浮紧者;(2)痰饮喘咳,不能平卧,无表证者;(3)肢体重痛,肌肤悉肿者而设。喘咳痰稀,为本方主证;肺失宣降,水饮内停,是此证病机;其余脉证,是辨证依据。并举《素问·咳论》“皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪气,邪气从其合也。
其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”之论,首先从病理上作了分析,指出小青龙汤证的病机与咳论之说,完全吻合。临证所见,其病变过程有下述两种情况:一是脾肺虚寒,脾寒不能散精归肺,肺寒不能敷布津液,于是水液聚为饮,壅阻于肺,肺的宣降失调,成为咳逆倚息不得卧的支饮;或因肺失宣降,津凝不布,水饮流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,形成溢饮。二是素体脾肺虚寒,一旦风寒束表,立即影响肺气宣降,水液敷运,形成外寒内饮病机。其证恶寒发热,无汗,为风寒外束引起营卫运行之机受阻的表证。风寒外束,肺气宣降失常,郁而不宣,逆而不降,遂生喘咳;影响津液敷布,水道通调,则水饮内停而痰多清稀。痰稀亦与脾胃虚寒不能输布津液、肾阳不足不能化气行水有关。
在探明病理的基础上,然后总结治法,阐明方理。肺失宣降,寒饮内停,肺气上逆而生喘咳,法当宣肺降逆,温化水饮。方中麻黄有宣降肺气,发汗解表,利尿行水三大功效;桂枝有温通血脉,解肌发汗,温肾化气三大作用。两药相伍,有发汗解表,通调营卫,降气行津之功,正合肺失宣降,气逆水停机理,故是主药。虽有麻桂宣上温下,若不温运中焦,则内停的水饮仍不能消除。故配半夏燥湿,干姜温脾,使脾能输津,肺能布津,肾能化气,则津行无阻而水饮可除。
至于配伍细辛、五味降逆下气,芍药、甘草柔肝缓急,又专为气道挛急与肺气上逆的喘咳而设。
此方八药同用,能够消除致病原因,调理五脏功能,流通气血津液,缓解气道挛急,故是宣肺降逆,温化水饮的有效名方。
陈氏强调指出:研究本方,须要弄清四个疑点,掌握一个重点。
疑点之一:方书仅据《伤寒论》条文的配有麻桂分析本方机理,谓是治疗表寒里饮之方,体现解表涤饮之法。今不从旧说而从肺失宣降,水饮内停分析此证机理,谓是宣降肺气,温化水饮之法,是否符合仲景原意?陈氏以为,《伤寒论》所载虽有表寒证象,《金匮要略》三条却无一言及表证,可见本方并非专为表寒而设,只从表寒里饮分析,似有片面之嫌,从肺脾虚寒,津气失调阐述其理,才能揭示病变本质,也才符合仲景原旨。
疑点之二:本方证病位主要在肺,联系心脾肝肾等脏分析方义,是否牵强?陈氏认为此方所治病位诚然主要在肺,但却涉及气失宣降,血运不利,水饮内停,气隧挛急四个方面的病理改变。卫气运行关乎肺,营血运行关乎心,水津运行关乎肺脾肾,气隧痉挛关乎肝。此方虽以治肺为主,却以桂枝兼调心营,通血脉,温肾阳,增强气化;干姜兼温脾阳,恢复脾运;芍药甘草柔肝缓急,解其痉挛,是符合此证机理的,若仅从肺系分析,《金匮》用本方治疗妇人吐涎的道理就难于解释了。
疑点之三:此方配伍芍药之理,方书或谓制诸药之燥,或谓养血调营,人言言殊,各执一词,今谓此药和甘草缓解痉挛以达止咳平喘目的,是否符合实际?陈氏认为芍药甘草着眼于缓解痉挛是有充分依据的。综观仲景方书,缓解四肢拘挛疼痛的芍药甘草汤;治胸胁疼痛的四逆散、大柴胡汤;治腹中疼痛的当归芍药散,小建中汤;治上焦喘咳的小青龙汤;治下焦小便不利的真武汤,均有芍药。上述各证归纳起来不外两类:一因经脉拘急而痛,一因经脉拘急而致气道或水道不利,都与肝所主的筋膜有关。芍药甘草为柔肝缓急之品,善解经脉痉挛。经脉痉挛解除,则五脏筋隧和柔畅利,气血津液运行无阻,故通过柔肝缓急可治五脏病变。本方配伍二药,其意正在缓解气道痉挛。
疑点之四:此方并不专用利水药物,何以能治水饮内停?《伤寒论》指出此方所治证候,是“心下有水气”;其或然诸证亦由水饮停蓄三焦引起。《金匮要略》更以此方治疗溢饮、痰饮、吐涎等证,看来水饮内停,是本方的基本病理已无疑义。问题在于此方如何能治水饮内停?治病之要,在于治本,《内经》早有明训,只有以治本为主,兼治其标,本病才能获得较好疗效。水液在体内升降出入,靠的是肺气的宣降,脾气的输运,肾阳的气化。此方用麻黄宣降肺气,干姜温运脾阳,桂枝温通肾气,其治疗作用都集中在恢复三脏功能而令水津升降无阻,始无水饮再停之忧。麻黄发汗行水,能使已停水饮从毛窍外出,由三焦下行,正是重在治标。这就是本方虽无专门利水药物却能治疗水饮停聚之理。
此证是因肺失宣降以致气逆津凝而成,联系肺脾的生理功能分析水饮内停和气逆不降之理,应是本方重点。
对于本方的临证应用,陈氏从《伤寒论》、《金匮要略》的不同示范作了分析,《伤寒论》运用此方有两条:
①“伤寒,表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。此条既有恶寒发热,头痛身疼的表证,又有水气内停的干呕、咳嗽和或然五证。肺失宣降,脾失输运,水气内停,射于肺则喘咳;犯于胃肠则干呕,或咽噎,或下利;脾不输津上承,则口渴而喜热饮;水道壅滞则小便不利,少腹满,一切表现都是肺脾津气壅阻证象。用此方外解表邪,内化水饮,表解饮蠲,诸证自愈。此条提示水饮内停是引起各证的病变本质,并以咳为主证。
②“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之”。咳而微喘,是水饮犯肺现象;发热不渴,是表寒里饮之徵,由于心下有水气,故身虽发热而口不渴。服小青龙汤后反口渴,是心下的水气已消,胃中的寒饮已去,故谓“此寒去欲解也”。
《金匮要略》用此方有三条。痰饮篇:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”。饮流四肢而呈身体疼痛,当以汗解,本方有发汗作用,故用。“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”。此条所述病症属于脾肺虚寒,不能输布津液,水饮内停,肺失宣降所致。说明水饮内停的喘咳,虽无表证亦可应用此方温化水饮,宣肺降逆。妇人杂病篇:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之”。吐涎沫是脾肺虚寒不能输布津液之象,用此方温脾肺之寒,俾脾能散精,上归于肺,肺能布津,达于体表,通调水道,下输膀胱,则吐涎的证象自愈。
综合仲景用小青龙汤五条观之,此方所治虽有咳喘、身体重痛、浮肿、吐涎、干呕、或噎、或利、或小便不利、少腹满等肺脾肾三脏证象,其病机均与肺失宣降,寒饮内停有关。用此方可使水饮从毛窍外出,小便下行,故可治。本方与温阳化气的真武汤相比较,此方以治肺为主,兼治脾肾;真武汤以治肾为主,兼治脾肺,充分反映了方剂配伍中的协同作用和整体联系。
陈氏还指出,后世在研究运用此方的过程中,不少学者见解深刻、论述精辟,对今天学习掌握此方很有启发意义,值得记取。如:《方舆輗》谓:“初学以小青龙汤为治咳之主方,然小青龙汤之专效在逐水发邪,盖此咳因水邪相激而发,故用此汤发其邪,则咳自止”。逐水发邪一语,是使用本方要领。
《医学统旨》用本方止“水寒相搏”的呃逆,寒甚者加附子尖。
《张氏医通》:“肺感风寒,咳嗽倚息不得卧,背寒则嗽甚,小青龙汤”,“冬月嗽而发寒热,谓之寒嗽,小青龙汤加杏仁”,“入房汗出当风,嗽而面赤,《内经》谓之内风,脉浮紧,小青龙,脉沉紧,真武汤”,“水肿脉浮自汗,喘嗽便秘,小青龙加葶苈、木香”等,都是十分宝贵的经验。
《金匮要略》用本方加石膏,治肺胀,心下有水气,喘咳烦躁,脉浮者。此方所治较小青龙汤多一烦躁证象,加入清热的石膏,一可清里热而除烦躁,二可制麻桂发汗力量,增强涤饮作用,则又为后世化裁运用本方作了优秀示范。