皮肌炎合并妊娠肾炎案

庞某某,女,29岁,工人。病历号C123591。

患者于1970年因居处潮湿发现四肢浮肿,乏力,步履不稳,继之全身暴露处皮肤紫红肿痛,脱皮,脱发。某医院查尿肌酸、肌酐增高,确诊为皮肌炎。几年来经用激素及中药治疗,病情好转,皮损恢复,但遗有面部及上肢肌肉轻度萎缩。患者于1978年10月结婚,婚后4个月妊娠,出现双下肢浮肿,尿色发红、混浊不清,镜检尿蛋白++~+++,白细胞5~10,红细胞满视野。经我院皮肤科、妇产科和内科会诊,考虑皮肌炎系结缔组织疾病,且又并发急性肾炎,不宜妊娠,劝其中止妊娠,为患者拒绝,乃于1979年4月20日求治于中医。

现症:腰痛腰酸,下肢无力,轻度水肿,小便混浊,甚则黄赤,乏力纳差,晨起恶心,偶或呕吐。尿检蛋白+++,红细胞大量。每日服强的松15mg。舌边红,苔薄黄,脉弦滑。

辨证立法:肾虚血燥,水湿内停,内热灼络,络伤血溢。治宜滋阴益肾,利水清热,凉血止血。方宗六味地黄汤合四生丸化裁。

处方:

大生地10克、怀山药10克、五味子10克、丹皮10克、茯苓20克、泽泻10克、生荷叶10克、生艾叶10克、生侧柏10克、川断10克、菟丝子10克、生黄芪25克。

服药14剂,腰痛膝软明显减轻,尿色转清,但胃失和降,脾不健运,妊娠恶阻,晨起泛恶、呕吐加重,镜检尿蛋白+,白细胞0~7,红细胞大量,乃易以和胃安胎、补益脾肾之剂。

处方:

黄芩10克、白术10克、竹茹10克、陈皮10克、白扁豆30克、大生地10克、怀山药10克、五味子10克、丹皮10克、茯苓15克、泽泻10克、生黄芪15克。

再服6剂,恶阻控制,镜检尿蛋白微量,白细胞0~4,红细胞大量。以后用上方为主加减化裁,补肾则加川断、桑寄生、菟丝子;利尿则加汉防己、生苡仁;止血则加生荷叶、生侧柏、生艾叶、黑芥穗、小蓟。治疗两月余,患者泛恶呕吐已除,水肿消失,激素停用,尿检正常,至当年10月,足月顺产一女婴,母女均安。

评析皮肌炎系自身免疫性结缔组织疾病之一。据文献报道,结缔组织疾病合并有心肾损害而妊娠者,应作为治疗性流产的适应证,因为妊娠可使皮肌炎病情加重,尤其在合并心肾损害时,常可因其引起妊娠中毒症或心力衰竭而危及孕妇和胎儿的生命。本案为皮炎合并妊娠肾炎,尿镜检有大量蛋白和红细胞,同时又服用激素,证情复杂,预后堪虞,治疗棘手。祝氏在治疗时紧紧抓住病者脾肾亏损、胃气不和、血热妄行之病机,始终以益肾健脾、和胃安胎、凉血止血为原则,用生地、五味子、川断、桑寄生、菟丝子、桑椹子等滋阴补肾;生黄芪、茯苓、白术、山药、白豆健脾益气;防己、生薏仁、泽泻利水消肿;黄芩、丹皮凉血清热;生荷叶、生艾叶、生侧柏凉血止血;陈皮、竹茹和胃。方药虽似平淡无奇,收效出人意料,可见中医疗效之好坏,并不取决于药贵方奇,关键是辨证准确,圆机活法,足证辨证论治之优越性。

条目信息
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本文摘自《名老中医经验集·学贯中西医勇于实践的祝谌予》。董振华 季元 整理
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