痰瘀相关论

痰和瘀,是中医发病学中的两个重要病理因素,它是人体在致病因素作用下形成的病理产物,又能作用于人体,发生多种病证。周氏对许多疾病的诊治,尤其是疑难病证,在强调首重辨证,结合辨病的前提下,每从“怪症多痰,久病多瘀”着手,特别重视痰瘀同病同治,其“痰瘀相关”学说,无论在理论认识上,还是在实际应用方面,均有丰富的内容。

一、气病失运,津凝为痰;血滞为瘀,痰瘀乃生

气为血帅,血之在脉中流行,有赖于气之率领和推动。气病则津、血运行失常。如气机郁阻,气不运血,血亦随之而涩滞;血瘀又能阻滞气机,二者互为影响,促使病情发展。若气郁不能布津,则津液凝聚成痰,而痰阻气机,又可加重气滞。又如气虚不能推动血液,血流不畅而成瘀;不能输布津液,运化水湿,则水津停聚而成痰。均以气病失运为先导。

痰是津液不归正化而变生的病理结果。有有形、无形之分。有形之痰,是指排出人体之外,视之可见,触之有物,或听之有声的痰;无形之痰,实质上是指一组具有痰的特性的症状或体征,是停滞在脏腑经络等组织中而未被排出的痰,它是周氏“痰瘀相关论”讨论的重点。大凡六淫外受、七情内伤、饮食不节等因素,均可导致肺、脾、肾三脏的宣通、输布、蒸化功能失调,经络气化失宣,使津液潴留而为痰。此外,肝气失于疏泄,导致三焦气化失宣,经络脉道壅闭,津液失于流行,亦可积聚为痰。

痰之为病,随气升降,无处不到,遇空则入,逢窍则停,得寒则凝,火逆则窜,因郁则结,气盛则涌,聚散难测,因而痰证所涉病证相当广泛,症状复杂,部位无定,变幻多端,系疑难怪症之源。

心主血脉,在他脏的相互配合下令血脉正常循环。如因忧思郁怒,感受外邪等导致脏腑功能失调,血脉失主,则血液流速失常,或粘稠变质,壅塞阻滞于脉道,或离经溢出于脉外,均可停积留着而成瘀。瘀血既是病理产物,又可导致多种病证;不仅可以导致常见病、多发病,也是形成疑难重症的一个主要病理因素,如唐宗海云:“一切不治之证,总由不善去瘀之故。”(二)津血相关,痰瘀同生,互为因果,而致痰瘀互结津与血异名同类,均属液体物质,为水谷精微所化生,流行于脉中者为血,布散于脉外、组织间隙之中者为津液。通过脏腑气化作用,可出入于脉管内外,互为资生、转化。因而痰瘀相关,实源于津血同源。即同一种病因,可同时影响津、血的正常输化而形成痰瘀。如热邪炼液蒸津凝聚成痰;血液受热煎熬,浓缩粘聚,结而成瘀;或因热迫伤络,血溢脉外,停而为瘀。又如寒客络脉,寒凝血滞,血脉挛缩闭阻,血行不畅而瘀;同时寒邪损伤阳气,阳虚气弱不能输化津液,也可停聚而成痰。

由于痰、瘀为同源异物,故在病理状态下,二者又有内在的联系,往往互为因果,胶结难解。

因痰生瘀者,痰浊阻滞脉道,妨碍血行,久病入络而成瘀;或痰随气行,痰凝则气阻血滞成瘀。

因瘀生痰者,或因瘀阻脉络不通,影响津液的正常输布,聚而为痰;或离经之血瘀于脉外,气化失宣,以致津液停积为痰。痰、瘀之间还能互相转化,痰证日久可以瘀化,如疟母初期,脾大不硬,治以化痰软坚为主,少佐活血;后期脾大质坚,转重活血化瘀,配用化痰。瘀证亦可痰化,如外伤血肿,日久瘀血化水,或水结成痰,成为外伤后遗症。

可见,痰、瘀既可以同生,在病变过程中也常互生,形成恶性循环,这是周氏“痰瘀相关论”重要的立论依据。

三、脏腑失调,内生痰瘀;五脏、形体痰瘀,各有特点

心主血脉,其推动血液在脉管内运行的动力源自心气。若因心气(阳)不足,则鼓动无力,血行缓慢凝而生瘀,或因脉道涩滞,津液不得布散聚而成痰,以致痰瘀交结。若心阴(血)亏耗,虚热灼津成痰,或血因热结为瘀。痰瘀同病,可致胸痹、心痛、心悸、怔忡。若温热邪毒内陷营血,热蒸津液聚而成痰,或热毒痰瘀交结;或内伤久病,痰瘀互结,闭塞心窍,心神失主,可见神昏、癫狂、痫病、痴呆、健忘等病。如高脂血症,周氏认为乃嗜食肥甘,脂浊生痰,日久浸淫脉道,痹阻心脉血络所致,而治用消痰祛瘀、降脂化浊法。

肺病所生之痰瘀乃各种原因影响肺的主气、主治节、主宣肃功能所致。如风热犯肺,蒸液成痰,痰热壅结血脉致瘀,可以酿成肺痈。若久病咳喘,肺气虚弱,气不布津,停而生痰;治节无权,血滞为瘀。痰瘀交阻,壅遏肺气,则病肺胀、肺痿、喘哮等。他如久病劳瘵,阴虚火炎,灼津炼液,损伤肺体,病久入络,又可因虚致实,兼夹痰瘀为患。

脾主统血,约束血液在脉管内运行。若脾气虚弱,不能统血,血溢脉外,胃气郁滞,痞满疼痛,病久入络,皆可致瘀。又如脾虚失运,聚湿成痰;或胃中燥火,灼津为痰,熬血成瘀,痰瘀互结于中,清浊升降失常,可以导致胃痞、胃痛等病。倘若痰瘀阻气,痞塞不通,则渐成有形之结,而致噎膈、反胃、积聚等变。

肝气郁结,疏泄失司,气不化津,津聚为痰。血脉不利,气滞血瘀;或木旺克土,气不运化,积滞生痰;或木郁化火,炼液成痰,灼血致瘀;或肝阴亏耗,血涩不畅而瘀,均可导致痰瘀同病,变生胁痛、积聚、黄疸、眩晕、头痛、中风诸证。若痰瘀久聚,成形结块,则有积聚之患。若积聚痰瘀日久,毒自内生,则又致肝癌恶变;或因肝风夹痰上扰,瘀阻清窍,轻则头痛、眩晕,重则气血逆乱,风阳暴升而病中风。他如脂肪肝、肝囊肿、血管瘤,周氏多从痰瘀论治,并在同中求异,脂肪肝以痰为主,肝囊肿则痰瘀并重,肝血管瘤以瘀为主,常取化痰软坚、祛瘀消结法而取效。

“肾病无实”,一般多以虚证为主,但也常虚中夹实,其中不乏痰瘀致病者。肾气虚弱,气不化水;或肾阳不振,命门火衰,不能蒸化,俱可水泛为痰,若阳虚生寒,寒凝血脉,则涩滞为瘀;肾阴亏损,虚火灼炼津血,亦可为痰为瘀,而“血积既久,亦能化为痰水”(《血证论》)。痰瘀既成,又可变生多种病证。如浊瘀阻滞,膀胱气化不利,可致癃闭;痰瘀湿浊聚结成石,可发为腰痛,或癃或淋;若败精瘀阻窍路,清浊泌别失常,精关不固,则病尿浊、遗精、淋证;若肾虚痰瘀阻窍,清阳不升,可病耳鸣,耳聋。从上可知,肾病痰瘀病涉多端,临床当注意治虚顾实,或舍虚求实。

四肢骨节经络痰瘀病变涉及面广,且常有形可征。风寒湿邪痹阻,久稽不去,与气血相搏,津液不得随经运行,凝聚成痰;血脉涩滞,着而成瘀。痰瘀互结,深入骨骱,以致关节肿胀僵硬畸形。痰瘀凝聚于肌肤,则见肿块、结节。其部位常可因病而异,多少不一,小如黄豆,大如鸽蛋。如结于乳房为乳癖;位在颈部、耳后及腋下者为瘰疬、痰核;颈旁为瘿瘤;散发于皮下肌肉者为脂瘤;多个关节肿块走窜,久而溃脓者为流痰。临证当依肿块的质地,区别痰瘀的主次,质软者以痰为主,质硬者以瘀为主。周氏从痰瘀相关立法,治疗肢体不同部位的肿块,包括良性、恶性肿瘤,脂肪瘤,乳腺小叶增生,甲状腺肿大及瘤,淋巴结炎及结核等,屡获显效。

综上所述,五脏痰瘀所致的病证可相关同病,又有主次之分。一般肺、脾、肾痰瘀多以痰为主;心肝痰瘀多以瘀为主;形体痰瘀则因病而异。对痰瘀证的辨证诊断,周氏首重苔脉,抓住苔腻脉滑或脉涩舌暗发紫之象,其次,结合病史、病种,治疗经过及其它征象进行综合判断。

四、痰瘀同治,重视整体,结合病位,掌握用药

侧重化痰祛瘀是治疗痰瘀互结的基本原则,它虽属攻邪治标之计,实寓治本之道,因“邪祛则正安”。具体应用时,当根据痰、瘀的轻重主次,因果关系及标本缓急立法处方。痰、瘀并重,相互胶结,则痰瘀并治,分消其势。如痰瘀互有偏胜,则可分治,取其药力专一,有利于解决主要矛盾。由于痰瘀相关,治痰即可治瘀,因痰化则气畅血活;治瘀即可治痰,瘀去则脉道通畅,而有助于痰消。所用化痰祛痰药应选择平稳有效之剂,慎用虻虫、水蛭、甘遂、商陆等孟浪过剂,以免耗伤气血。

痰瘀之为病多缘自脏腑功能失调,并有寒热虚实之别,痰瘀与其它致病因素相互作用于病体,使病证更为复杂。故周氏治痰瘀,重视整体调节,一方面通过调整五脏,扶正补虚,令气血冲和,百脉流畅,痰瘀自消,并多配伍疏利气机,以助化痰祛痰药发挥效应。另一方面,即是审证求因,根据痰瘀之寒热虚实,分别治疗。

如寒痰瘀阻,治当配用温通祛寒,选用偏于辛温的化痰祛瘀类药,以加强散寒通脉的作用,药如桂枝、干姜、细辛、乌头、乳香、川芎、半夏等;痰热瘀阻,治当清热化痰、凉血祛瘀,权衡热、痰、瘀的主次配药,但苦寒不宜太过,以免败胃或痰热燥化。祛瘀应选用凉血与活血双重作用的药物,如赤芍、丹皮、丹参等;燥痰瘀结,缘自燥邪灼津耗血而为痰瘀,治疗重在润燥,方如启膈散、活血润燥生津汤;湿痰瘀阻,治当燥湿化痰,活血祛瘀,因湿为阴邪,得阳易化,故燥湿可酌配温热,必要时少佐风药,疏风以胜湿,方如疏风活血散;痰气瘀结,还当理气解郁,但理气不宜辛香燥烈,以免助火耗气伤阴,并权衡气滞的轻重,选用调气、行气、破气之品,方如血府逐瘀汤、半夏厚朴汤。气虚痰瘀,因气虚不能化津行血所致,治当以补气为主,化痰祛瘀为辅,寓通于补,使气足而痰消血行,故黄芪宜重用;血虚痰瘀,因于血液虚滞、瘀阻津停,当配伍养血和血,注意补血不宜滋腻太过,以免碍脾助湿生痰,必要时佐入行气、助运之品,活血不宜过猛,化痰勿过燥烈,防其耗血动血;阳虚痰瘀,还应温阳消阴,方如回阳救急汤等。由于阳虚痰瘀必兼气虚之候,故当助阳散寒与益气通脉药配伍合用。

痰瘀停着不同的部位,病证各有特点,选方用药应有侧重。如痰瘀阻肺,当加入宣利肺气药,如苏叶、杏仁、桔梗、前胡等,并辨清肺之虚实用药;痰瘀痹阻心脉,当养心通脉,本证多属因虚致实,宜补虚养心以通血脉,加人参、党参等;痰瘀中阻者,当运脾和胃,选丹参饮、六君子汤加减。脾病为主者重用健运化痰药,胃病为主者,重用化瘀和胃药。因本证易致出血,故祛瘀应选化瘀止血药,如花蕊石、参三七。如属消化道肿瘤,可加石打穿、半枝莲等抗癌消肿药。痰瘀互结于肝胆者,选用香附旋复花汤、复元活血汤加减;乙肝加土茯苓、平地木;胆石加鱼脑石粉、白矾粉、玄明粉;肝癌加石打穿、山慈姑、漏芦等;肝风夹痰、瘀阻窍络者,选用天麻钩藤饮加味,并区别风、阳、痰、瘀的主次用药;肾虚水泛,浊瘀阻滞者,用济生肾气丸;湿热精浊阻窍,又当配合清利之品,补中寓通;痰瘀阻窍者,用通窍活血汤,根据寒热属性,分别予以温开、凉开之品;痰瘀痹阻肢体经络者,可用小金丹、桃红饮出入,以宣痹通络;如见经络蓄热,又当清泄络热,酌选青风藤、石楠藤、功劳叶、地龙等,必要时少佐番木鳖(粉)、雷公藤或虫类搜剔之品,取其以毒攻毒,加强疗效;痰瘀结聚成肿成块者,加用软坚散结药,方如膈下逐瘀汤、化积丸,临证根据体质强弱,或峻或缓,养正消积。

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本文摘自《名老中医经验集·学验俱丰的内科急难症大家周仲瑛》。过伟峰 周宁 整理
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