一、瘀热证的提出
瘀热一词首见于《伤寒论》。其原义有二：一指郁结在里的热；一指体内滞留的瘀血与血分的热相互搏结为病。从临床来看，当以后说实用意义为大，它能表明病变机理的特定含义。如《伤寒论》128条说：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，下血乃愈。
所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”说明外邪循经入里，深入下焦，瘀热相搏，可致蓄血，治当下其瘀热，血出则瘀热去，病情缓解。《巢氏病源·吐血候》说：“诸阳受邪热，初在表，应发汗而汗不发，致使热毒入深，结于五脏，内生瘀积，故吐血。”指出瘀热可以导致出血。
晋《小品方》所创芍药地黄汤，明确提出为“疗伤寒及温病应发汗而不发之，内瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑者，以主消化瘀血。”《千金方》犀角地黄汤的组成及其功效，主治均与之相同，嗣后被公认是凉血散瘀的代表方。此后，明《温疫论》说：“邪热久羁，无由以泄，其血必凝。”均表明热毒与血搏结是形成瘀热的病理基础。叶天士在《温热论》中指出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，既提出了瘀和热两者相互作用所致出血的理论，又确立了凉血化瘀为瘀热证的主要治疗大法。
综观各家所论之瘀热，多偏重于外感湿热致病，而忽视内伤因素。周氏认为，内伤诸病，也可以瘀热交结为病理特征，并是病程迁延、病势多变、病情复杂的主要原因。
对“瘀热”这一病机名词，许多学者将其列为“瘀热相搏”证，如从临床实际来看，瘀热所致的病证多端，与高热、血证、斑疹、昏迷、黄疸、症积、厥脱等均有关，如仅以瘀热相搏一证统之，难免有外延过大，内涵不清之嫌，治疗也缺乏针对性。为此，周氏在瘀热门下分列若干子证，如瘀热血溢证、瘀热阻窍证、瘀热水结证、瘀热发黄证等，从而使瘀热的不同病机病证特点，具体而明确。
二、瘀热证的病变机理
1．六淫化火，疫毒入侵，热毒炽盛，搏血为瘀六淫侵袭人体，皆可化为火热之邪，甚至酿毒，传里入血，变生瘀热。所谓“得热则瘀浊”，“毒热炽盛，蔽其气，凝其血”。此热毒不仅指从外感受的火热之毒，还包括外侵邪毒作用于机体后所生的火热之毒。此外，脏腑组织、气血津液在毒害下所产生的病理产物，并由此进一步酿生的热毒也属此列。若其人原有瘀血在内，则尤易因外邪化火而触变。如属温热疫毒侵袭，火热炽盛，则为害尤烈。例如，流行性出血热、乙脑、流行性脑脊髓膜炎等，于发病之初，即可见瘀热动血发斑、阻窍神昏等危重见证。火热内燔，由气及血，血热内壅，遂致热与血结，表现为瘀热相搏的一系列证候。
外感所致瘀热搏结的病理特点主要有三个方面。一是攻窜散漫，随血流行，无处不到，往往多症杂陈，如疫斑热（流行性出血热）既可因热毒内犯营血，气滞热瘀，热厥气脱而发生休克；也可因瘀热壅阻下焦肾和膀胱，发生少尿甚至无尿；若瘀热伤络，络伤血溢，又可发生出血见症。二是聚结壅塞，热毒燔灼气血，经络凝塞不通，易于损伤脏腑功能，出现定位病变。如疫黄，可由疫毒深入营血，瘀热在里，肝脾两伤，胆汁外溢肌肤而发生急性黄疸。三是热毒腐败破坏，气血凝滞，络脉损伤，导致脏腑的实质性损害。如湿温（伤寒病），湿热交蒸，毒瘀互结，滞留三焦，深入营血，腐败气血，导致脾、胃、肠等脏腑的实质性损害，每可出现动血、便血的变局。
2．内伤久病，气火亢盛，湿热痰瘀，壅塞血脉内伤诸病，气失平调，火失潜藏，热郁血瘀；或郁火内生，火郁络瘀；或湿蕴蒸热，血滞络瘀；或痰瘀互结，郁而化热；或瘀郁酿热，血行不畅。这些均可导致瘀热相搏，闭塞经络隧道，脏腑蓄热，血脉壅滞为病。但血热和血瘀的先后因果及轻重主次又每因病而异，与外感疾病的多因热致瘀有别。
内伤瘀热的病理特点也有三端。一是多属素体阴虚阳亢，津亏血涩，热郁血瘀，标实本虚往往夹杂。如中风昏迷之瘀热阻窍证，多在肝肾阴虚，阳亢风动的基础上发生；二是久病入络，络热血瘀，瘀热胶结，病多迁延难已。如糖尿病、类风湿关节炎等，均可因瘀热胶结而使病情缠绵；三是病涉多脏，脏腑体用皆有损害，甚至出现不可逆的局面。如黄疸、鼓胀，瘀热搏结，肝、脾、肾三脏功能失调，可致昏迷、出血等危重证候。
3．瘀热搏结，伤阴耗血，多脏同病，病势多变外感邪热，深蕴营血，充斥三焦；内伤久病，瘀热郁结，多脏互为传变，对脏腑经络的损伤均具有广泛性。
热蕴营血，煎熬熏蒸，可致血液稠浊，血涩不畅，加重血瘀；血瘀又可蕴积化热，而致血热愈炽，两者互为因果，促使病势不断演变。热入营血，故身热夜甚；血热离经外溢，血瘀血不循经，均可致瘀热动血、发斑；热瘀营血，必然“耗血”伤阴；热炽阴伤，可致肝风内动；血瘀热炽，耗气伤阴，血液稠粘涩滞，阻遏脏腑气机，阴阳之气不相顺接，又可发生厥脱；瘀热阻窍，或瘀热酿痰，扰乱神明，内闭心包，可见谵狂、昏迷；若瘀热里结，血蓄阳明或下焦，可见如狂、发狂，或瘀热水结而尿少、尿闭；湿热瘀毒互结，熏蒸肝胆，可见急黄、症积等症。
综上所述，可知血热和血瘀两种病理因素的共同参与，是瘀热证的病理基础，从而为辨证应用凉血化瘀法提供了理论依据。
三、瘀热证的辨证依据
1．血热征象：外感所致者发热是必见之症，热势高低随病情轻重和正气强弱而不同，或身热夜甚；内伤所致者，血热则主要为一组症状的病机概念，往往并不表现体温明显升高，而以烘热、烦热、潮热、目红、面部红赤、手掌殷红等为主，并见烦躁不宁、谵语、神志昏蒙或昏迷。
2．血瘀征象：局部刺痛或胀满，扪及包块，小腹硬满，疼痛拒按，口唇、面部及眼周紫黑，颧颊显布赤丝血缕，肌肤甲错，或显花纹，血管扩张，色泽紫黯，指（趾）甲青紫，口渴，但漱水而不欲咽，或神志昏愦，如狂、发狂。
3．出血征象：各个部位均可出血，量多势急，甚则九窍齐出，或迁延反复发作。血色黯红、深紫，或鲜血与紫黯血块混杂而出，质浓而稠，或肌肤外发瘀点，甚至瘀斑成片，咽喉软腭可见充血及出血点，大便黑，小便短赤。
4．舌苔、脉象：舌质暗红或红绛，舌体青紫，或有瘀点、瘀斑，舌下青筋暴突，舌苔黄或焦黄，脉象细数、或沉实，或见涩、结、代。
5．实验室参考指标：符合DIC诊断指标；血液流变学异常；甲皱微循环异常；血小板粘附和聚集率异常。
四、瘀热证的治疗
由于血热和血瘀相互搏结是瘀热证的病理基础，故以凉血化瘀为治疗大法。周氏研制了丹地合剂，药用水牛角片、制大黄、生地、丹皮、赤芍、山栀、煅人中白、白茅根等。每剂制成100ml，成人每次50ml，一日3～4次，口服，重症加倍。方中水牛角，大黄为君，水牛角功类犀角，清热凉血解毒，制大黄清热泻火、凉血逐瘀，两药互补，更能加强凉血化瘀作用；生地、丹皮、赤芍为臣，生地滋阴清热、凉血止血，丹皮泻血中伏热、凉血散瘀，赤芍凉血活血，和营泄热，三药协同可以更好地发挥君药的功效；佐以山栀，可助清热解毒、凉血止血；人中白凉血解毒、降火消瘀；白茅根入血消瘀，清热生津，凉血止血为使。
瘀热动血加紫珠草清热解毒、凉血止血，或配血余炭化瘀止血；热毒血瘀重者加紫草、大青叶清热凉血解毒；瘀热伤阴加元参、阿胶滋阴凉血止血；瘀热动风加石决明、地龙熄风和络；瘀热发黄加茵陈清热利湿；瘀热腑结加桃仁、芒硝泻下瘀热；瘀热水结另加怀牛膝、猪苓通瘀利水；瘀热阻窍加丹参、郁金凉血活血、清心开窍，并酌配“三宝”；瘀热酿痰加天花粉、胆星清化痰热；热厥气脱加西洋参、麦冬益气养阴固脱。
凉血与化瘀联用的主要药效作用有：
①清血分之热，血凉则热自清，不致煎熬血液成瘀，化瘀可以孤其热势，以免热与血搏；
②散血中之瘀，可使脉络通畅，凉血又可阻止瘀郁生热，化火酿毒；
③解血分之毒，因毒由热生，瘀从毒结，凉血化瘀则有利于解除血分之毒，消除滋生瘀热之源；
④止妄行之血，血得热则行，血凉自可循经，瘀得消而散，脉通血自畅行，从而达到止血目的。
五、凉血散血法的应用要点
1．辨明外感内伤：一般而言，外感所致的瘀热，起病急骤，病势较猛，常有卫气营血传变过程，瘀热多发生于营血阶段，故凉血应配合清热解毒之品，祛除致瘀之源，散血可酌加通瘀之品，以使热无所附。缘自内伤者，病程较长，或久病急变，病情常多错杂，易于反复，多发生于热郁血分，久病入络阶段，故凉血应注意清散脏腑郁热，化瘀应注意活络。
2．区别瘀热轻重：由于瘀主要为热毒搏血所致，故总的趋势是热重瘀也重，热轻瘀也轻，两者密切相关。但由于致病因素不一，病程阶段先后不同，患者素体差异等原因，往往表现瘀与热的轻重有别。就病而言，湿温之络伤便血以热毒损络为主；而流脑之大片瘀点、瘀斑，蓄血证之疼痛、神昏谵妄等，则偏重于血瘀。为此，必须辨别孰主孰次，选用相应药物。热重于瘀者，当以凉血为主，化瘀为辅，伍以清热泻火之品；瘀重于热者则应加重行血活血之品，必要时还可下其瘀热。
3．分辨不同病位：瘀热证虽可表现为全身性的多脏器病变，但也可以是仅仅局限于某一脏器或以某一脏器为主，而且，即使是全身多个脏器病变，亦往往因病程不同，病位重心有异，而有主次轻重之别，故临床还当根据瘀热不同病变部位所在，选用针对性强的凉血化瘀方药。
如重症肝炎病位在肝，宜用丹参、虎杖、紫草、桃仁等；出血性坏死性小肠炎病在小肠，可选马齿苋、白头翁、生地、生槐花等。
4．详察兼证、变证：瘀热相搏证在病变过程中，每易出现伤阴、动血、动风、窍闭、厥脱。血热炽盛，极易灼伤津液、耗损营阴；血热血瘀，动血出血，亦易导致阴血亏耗，为此当配合养阴增液之品，如元参、麦冬、石斛、芦根等。阴虚风动，又当参入凉肝熄风之羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、石决明等药。若瘀热阻窍，内闭心包，神昏谵语，可配伍开窍醒神之品。血蓄下焦，如狂、发狂，或瘀热水结，尿少或闭者，又当合以泻下通瘀。瘀热壅盛，耗气伤阴，阻滞气血，易致内闭外脱；瘀热动血，气随血脱，亦常发生厥脱之变，治当同时配合益气养阴、扶正固脱。
