周氏认为肺心病属中医咳嗽、喘息、痰饮、水肿等范畴。其基本病机仍是本虚标实。本虚以肺、脾、肾气虚为主,标实以痰盛、水泛、血瘀为主。不同阶段,由于本虚标实侧重不同,临床证型也不尽相同。常见的有急性发作时的痰热壅肺型,稳定缓解期的肺肾气衰型,以及心肺功能衰竭时的瘀血阻络型、水气凌心型和终末期的阳气亡脱型等等。可见肺心病的证候表现也是错综复杂、变化多端的。周氏治疗本病,同样注重从整体着眼,辨证求本,善于在疾病发展的不同阶段,针对各时期的基本病机和证候特点,采取不同的治疗措施。见解独到,颇具特色。
下面从四个方面,探讨其临证思路和治疗原则。
一、急性发作期,首当“清热化痰,控制感染”
周氏认为,急性发作期一般指痰热壅肺型。多由感受外邪,而使痰湿化热,痰热壅肺所致。
也即西医所谓“感染”。可见“痰湿化热”是感染的重要标志,也是肺心病急性发作的诱因。他指出:感染常是肺心病急性发作的诱因。心肺功能不全,多由感染激发或加重。因此,感染、肺功能不全和心功能不全是肺心病急性发作期的三大基本矛盾,其中尤以感染为主要。按急则治标的原则,此时当以清热解毒、控制肺部感染为主。如果肺部感染能够有效控制,则心肺功能也能随之好转。说明控制感染是急性发作期的治疗关键。控制感染的有效措施,应在中医辨证论治的基础上,以排痰为主。痰出不利,感染难以控制,因此,使痰排出通畅是控制感染的重要环节。当然,排痰、止咳、平喘之法,不论急慢性肺心病,都是必然要用的治疗原则,但是也要根据病情的寒热、虚实、轻重、缓急、主次、先后等化裁适宜,用药得当。
根据周氏的经验,排痰之法应在辨证的基础上,较大剂量应用千金苇茎汤,对痰液的排出大有助益。痰多不易排出,可应用大队利肺、化痰、平喘之品,如半夏、杏仁、桑皮、紫菀、冬花、白前等,以利痰液通畅排出。若痰少而粘稠,咯出不易,亦可酌加甘寒苦润,润燥化痰之品,如沙参、麦门冬、知母等,可使痰液增加,由稠变稀,容易咳出。也可用单味药竹沥水20~30毫升,日二次,猴枣散0.6克,日2~3次,对喉中痰涎壅盛者有良效。另外,清热解毒之法,亦是控制感染所必用。西医抗生素仍以青链霉素为首选,而中药则多用银花、连翘、蒲公英、鱼腥草、大青叶、败酱草、黄芩等。它们具有较强的抑菌和抗病毒作用,可根据病情选用。须知,肺心病既是本虚标实,因而即使在急性发作期以泻实治标为主时,也不要忽视治本的原则。应在清热解毒的基础上,辅以培补脾肾之品,如太子参、黄芪、五味子、淫羊藿等。同时,因肺心病急性发作,必然具有严重的血脉瘀滞证候,因此也要辅以活血通脉之品,以促进血液循环,如当归、丹参、地龙、郁金、赤芍等。根据以上临证思路和遣方用药原则,周氏制定了急性发作期常用基本处方如下。
基本处方:
麻黄9克、杏仁9克、生石膏60克、黄芩9克、鱼腥草20克、银花20克、桑白皮9克、前胡9克、川贝母9克、枇杷叶9克、瓜蒌仁9克、广地龙9克、沙参9克、桃仁9克、丹参20克、冬瓜仁20克、芦根9克。
水煎服。
二、慢性缓解期应“调补脾肾,培本补虚为主”
周氏认为肺心病缓解期,多表现为肺肾气衰型。以肺、脾、肾三脏气虚为主。表现咳喘、咯痰、气短乏力,动则加重,呼吸困难,唇绀舌暗等肺气肿或累及心脏之证候。中医有“肺不伤不咳、脾不伤不久咳、肾不伤咳而不喘”之说。说明此期的呼吸困难,属肺虚不降,肾虚不纳之虚喘。根据“缓则治本”的原则,应着重培本补虚,补肾纳气。周氏通常是在益肺、健脾、温肾的基础上,辅以祛痰止咳、利气平喘、养心通脉之品。常用的培本补虚之品如党参、黄芪、补骨脂、五味子、淫羊藿等。必要时,党参可改为红参9克或红参粉1.5克,冲服,一日二次。实验证明,人参对心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、休克以及慢性呼吸道疾病等伴有组织缺氧的病变均具有较好疗效,起到改善肺心病低氧血症的良好作用。如果病势缠绵,上盛下虚,肺肾出纳失常,则要加重补肾纳气、上病下治之品如肉桂、沉香等。也可以加蛤蚧、冬虫夏草等,对改善呼吸功能很有好处。具体用法蛤蚧粉4克冲服,或紫河车9克冲服。有时也用红参6克,蛤蚧1对去头,冬虫夏草9克,五味子9克,水煎服,每日1剂。症情好转后,改为粉剂。在病变发展过程中,都不免要累及心脏,导致血运障碍,因此也要辅以养心通脉之品,如当归、丹参、地龙等。这又是治疗肺心病必须坚持心肺、气血并重的二点论原则。
基本处方:
党参9克、黄芪20克、五味子15克、淫羊藿20克、茯苓9克、半夏9克、桑白皮9克、杏仁9克、紫菀9克、冬花9克、白前9克、当归9克、丹参20克、广地龙15克、炙甘草9克。
水煎服。
三、肺病及心,气虚血涩,心脉瘀阻,此属瘀血阻络型以活血化瘀尤为首要
如前所述,肺心病的发生,由肺及心,都不免要累及心脏,导致血运障碍。因此,治疗各型肺心病,都要根据病情辅以养心通脉之品。尤其是瘀血阻络型,更应以活血化瘀为首要治疗措施。因为肺心病在这一阶段,多表现心肺功能衰竭,无力推运血脉运行,必然呈现严重的血脉瘀滞证候。患者出现口唇紫绀,颜面皮肤青紫,尤以指端为甚。伴心悸、喘促、脉结代、舌紫暗,甚至胁下症积。或血瘀络损而咯血,或血瘀水停而面肿。周氏指出:“本型是因虚致瘀,是由心肺气虚,无力推运,心血失统,血行瘀滞,痰瘀阻碍肺气,又瘀滞心脉所致。故治疗上宜攻补兼施,标本兼顾,而以活血化瘀为主。”所以他在具体用药时,常在培元补虚、益气统血的基础上,复以大队活血化瘀之品,如当归、丹参、赤芍、郁金、红花、虎杖、莪术等,轻重药并用,以促进微循环,推动血液运行,消除血脉瘀滞。如此,活血化瘀与培元益气二法同用,起到标本兼顾,相得益彰的效果。如果血瘀水停,浮肿腹水,再辅以茯苓、泽泻、车前子、白茅根、大腹皮等以利水消胀。如果胁下症积,肝脾肿大,周氏则在活血化瘀的基础上,复加鳖甲、牡蛎以软坚消症。
基本处方:
党参20克、黄芪20克、茯苓15克、五味子9克、淫羊藿20克、桂枝9克、当归9克、丹参20克、赤芍15克、郁金15克、红花9克、莪术9克、虎杖20克、半夏9克、杏仁9克、炙甘草9克,水煎服。
四、水气凌心,上逆迫肺,重在温阳利水,祛瘀消肿
周氏认为,肺心病到了后期阶段,不仅由肺及心,表现气虚血瘀的证候特点。而且,严重时亦累及脾肾,引起心、肺、脾、肾四脏之气亏损。此属水气凌心型。其发病机理,一为阳虚不温、蒸化失司,水饮内停,上凌心肺而致喘急、咳逆,不得平卧,心悸、心慌,面目浮肿,一为气虚不运,血脉瘀滞,“血不利则为水”,水饮泛溢肌肤,潴留体腔,而成面浮、肢肿,尿少,腹水诸症。这表现血与水互病、转化的病理特点。故本证除了水饮内停,上凌心肺所致一系列症状与体征外,尚表现血脉瘀滞所致胁下症积的证候表现。因此对本病的治疗,重在健脾补肾,温阳利水,同时也要辅以祛瘀利水之法。这就是《内经》“去菀陈莝”的治疗原则。周氏在遣方用药方面,一般常以真武汤、肾气丸、五苓散加减施治。常以党参、黄芪、白术等健脾益气以消肿,以桂、附温阳利水。复以大队活血祛瘀之品如泽兰、丹参、益母草、莪术等,达到祛瘀利水,化瘀消症之目的。用鳖甲软坚消症,回缩肿大之肝脾。用茯苓、泽泻、车前子、白茅根、椒目等渗利水道,蠲除水邪。椒目除利水外,尚有劫喘之功,与半夏、杏仁、白芥子、葶苈子同用,祛痰平喘之效益彰。亦常用大腹皮一味,以行气利水。周氏治疗本证,亦体现标本兼顾、整体调节、综合运用的原则。
基本处方:
黄芪20克、炒白术15克、猪苓、茯苓各20克、泽泻20克、车前子20克(包煎)、制附片9克、桂枝9克、川椒目3克、泽兰20克、丹参20克、益母草20克、莪术15克、鳖甲30克、大腹皮20克、杏仁9克、葶苈子9克,水煎服。
五、肾虚不纳,气虚阳脱,急予益气敛阴,回阳固脱
周氏认为,肺心病到了终末期,由于肺气虚耗,肾虚不纳,气虚阳脱,由喘致脱。病情陷于危重,濒临死亡,此时症见气短息促,呼吸微弱,时停时续,喉中痰声如鼾,汗出肢冷,神志由烦躁不安转为淡漠,甚至昏迷不醒,面色暗晦,唇甲青紫,舌淡紫或舌红少津,少尿,脉微细欲绝。
此时的治疗,当急用生脉散合四逆汤加减,以补肺纳肾,益气敛阴,回阳固脱。经验证明,生脉散有益气、敛阴、固脱的功效。实验提示,生脉散还有强心升压作用。四逆汤中附子、肉桂、干姜温阳补肾,回阳救逆,有改善周围循环作用。周氏也常加黄芪,健脾益气,山萸肉酸敛固脱,若烦热、汗出粘手,口干舌红,可将人参改为西洋参,去附子、干姜、肉桂,或附子减量加沙参15克。神迷不清可加丹参15克、炙远志9克、石菖蒲9克。呼吸气短乏力,加蛤蚧1对,或蛤蚧4克(研末)冲服。若烦躁、足冷、阴火冲逆,真阳暴脱者,另服黑锡丹3~4克,日服二次。
基本处方:
红参9克、麦门冬9克、制附片15克、肉桂6克、干姜9克、五味子9克、黄芪20克、山萸肉20克,水煎服。
以上五个方面,是周氏治疗肺心病的临证思路和用药原则。