病毒性乙型肝炎的辨证论治

原则与“舒肝消积丸”的研制近几年来，周氏曾治疗了2万多人次的乙肝病人，从中摸索出一套行之有效的辨证经验。

并在此基础上，研制出可通治各型肝病的“舒肝消积丸”，疗效显著。现将周氏对乙型肝炎在辨证分型和治则用药方面的特点加以叙述。

一、辨证分型

乙型肝炎辨证分型，诸家见解各有不同。周氏认为，根据乙型肝炎的临床症状、体征和病理特点，可分为湿热未尽型、肝郁脾虚型、气阴两虚型和虚瘀症积型四种。

周氏认为，各型肝炎的症状和病理特点，除一般皆表现胁痛（肝病位在胁）和由肝及脾、肝强脾弱所出现的纳差、疲乏等共有症状外，湿热未尽型突出的是“湿热蕴结”，显示出一种病情活动的现象。此型既可见于慢性迁延性肝炎，亦可见于慢性活动型肝炎。

肝郁脾虚型一般病情变化较轻，其症状特点突出表现肝强脾弱、脾虚不运所出现的胁痛、纳差、疲乏等。其肝脏损害尚不严重，肝功能改变较轻。

气阴两虚型一般比肝郁脾虚型病情进一步严重。突出的是以虚为主，如疲乏无力，其病理变化为各型所共有，而本型疲乏无力的程度是由轻转重，甚至感到严重疲乏不支。而且有的还气损及阴而出现口燥咽干，心中烦热等阴津不足现象。

虚瘀症积型是四型中最严重的一型，此型突出的是“虚”与“瘀”交互出现的病理特点。如症见虚羸不足、疲倦乏力、胁下症积、面黧舌暗、腹水蛊胀、腹壁青筋等。多见于慢性活动型肝炎或兼肝硬化者。《内经》谓：“勇者气行则已，怯者着而为病也。”说明了虚与瘀互为因果的关系。肝络阻塞、血瘀肝硬、肝脾肿大之“瘀”是与肝脏抗病能力低下、正气严重虚损不足之“虚”密切相关。而肝脾肿大，瘀血不行，又可导致新血不生，而成为促进气血虚损不足的因素。这突出体现了“虚”与“瘀”互为因果，形成恶性循环的病理特点。

另外，肝硬化腹水潴留，也是“虚”、“瘀”互为因果而致。其发病机理，一由脾肾两虚，肾虚不化，脾虚不运，而致水液潴留，此因虚而致；一由肝失条达，气血瘀滞，血不循经，津液外渗而成腹水。即《金匮要略》所谓：“血不利则为水。”此又因瘀所致。体现了虚与瘀的辩证关系。

周氏指出，尽管临床上证型分类各异，但由于都属于“肝系疾病”，因此四型之间在病理变化上常互为因果，而在症状表现上也往往是交互出现的。如四型的临床表现都可出现胁痛，以及“由肝及脾，肝强脾弱”而致的纳差、疲乏等症。又如“湿热夹毒”是湿热未尽型的主要致病因素，但湿毒留恋持续存在又贯穿于乙肝疾病的全过程，为四型所共有。气阴两虚型和虚瘀症积型病情变化都比较严重，二型之间，前者是以“虚”为主，后者更侧重于“瘀”的表现，实际在临床中，“虚”与“瘀”之间多不是孤立地出现，常表现互为因果、错综复杂的特点。如肝硬化按证型分类属于“虚瘀症积型”，突出表现胁下症积、腹水蛊胀等“瘀”的证候特点，但由于肝硬化晚期代偿失调出现腹水，水邪潴留而不化津，体液循环中之有效体液量减少，亦常出现口燥咽干、舌质红绛，阴津严重亏涸的现象。此时预后较差，应警惕有出现肝昏迷之可能。可见周氏对本病的临证分型能够概括全面、综合分析。既有侧重，又不拘泥，反映了其临证思路的特点。

此外，周氏还善于宏观辨证与微观辨证相结合。他既重视望、闻、问、切所得出的宏观指标，又不忽视借助现代诊疗技术所得出的微观指标。在分析证情时，将两者有机结合起来，从而使证型分类更加准确和深入。如周氏认为湿热未尽型，其微观表现大多伴有血清胆红素及SGPT的增高。而作为肝炎主症的“乏力”，其程度常与肝功能损害之一微观指标相一致。肝功能损害严重的，全身乏力也严重，肝功能稳定或好转时，乏力也减轻。这是由于肝病引起的肝功能损害使肝脏对碳水化合物、脂肪、蛋白质的中间代谢受到障碍，致能量产生不足所致。虚瘀症积型，其胁下症积的形成，是由于肝络阻塞、结缔组织增生及假小叶生成，肝血流障碍而导致肝脾肿大。

这些微观方面的深入分析，常使周氏在处理肝系疾病，尤其是病情危重时，更能统观全局、深入细致，遣方用药时更具针对性和预见性，从而起到防微杜渐、转危为安的效果。

二、清解、补虚、祛瘀综合运用的治疗原则

综上所述，周氏认为乙型肝炎的病机不外湿热、虚、瘀为主，而表现正虚邪实、虚实夹杂的特点。湿热夹毒、邪毒留恋、乙型肝炎病毒持续存在，是致病的主要病因；正气虚损，免疫功能紊乱低下，是发病的重要病机；肝失调达，气滞血瘀，微循环障碍，又是本病的基本病理变化。

因而他认为对本病治疗总的原则，不外清解、补虚、祛瘀三法。

清解祛邪是针对湿热邪毒而治。有清除病因，抑制肝炎病毒和促使澳抗转阴的作用。另外，通过清热解毒还可以减轻肝实质炎症，防止肝细胞坏死和促进肝细胞修复与再生，进而导致血清转氨酶恢复正常。

补虚扶正目的是增强正气，提高免疫功能。根据祖国医学“肝病传脾”、“乙癸同源”的理论，肝病补虚当以培补脾肾为主。脾肾为气化之源，补益脾肾不仅可以增强正气，提高免疫功能和机体抗病能力，而且亦能促进病毒的清除和使澳抗转阴，滴度下降。

活血祛瘀目的是针对“瘀”而施治。“瘀”包括了肝络阻塞、微循环障碍和纤维形成。纤维形成是各类肝炎向深重发展的重要因素。活血化瘀具有扩张肝脏血管，改善血液流变、改善肝微循环和抑制纤维形成的多方面作用，从而减少病变部位的缺血，改善肝脏营养及氧气供应，防止肝细胞的坏死和纤维组织增生，加速病灶的吸收和修复，以及软缩脾脏，降低门静脉高压的作用。所以活血化瘀是治疗急慢性肝炎和肝硬化的重要方法。

周氏认为，根据乙型肝炎是湿热、虚、瘀等综合因素而形成，湿热、虚、瘀的病理变化贯彻于疾病的全过程，构成乙型肝炎正虚邪实，虚实夹杂的病理变化特点，在确定治疗原则和遣方用药时必须清解、补虚、祛瘀等三种方法综合运用，整体调节。在此基础上，再按证型的不同，各有侧重、灵活掌握。他指出在治疗上，任何仅用一方一法，都必然会带来某种局限性，影响治疗效果。根据三方合用的治疗原则，周氏确定一基本处方，通治各种病毒性肝炎。再按证型的不同，随证加减。简述如下：基本处方：

水煎服。亦可共碾为末，炼蜜为丸，每丸重9克，日服3丸。

方中以柴胡调达肝气；茵陈、板蓝根、茯苓等清解利湿，抑制病毒；当归、丹参、莪术等养血调肝、和血祛瘀，以扩张肝脏血管，增强肝内血液循环和增加肝脏血流量，从而起到改善肝脏营养及氧气供应，防止肝脏细胞损害、变性和纤维组织增生，以防止肝病的发展，并促使肝病恢复。党参、白术、黄芪、女贞子、五味子等，为扶正补虚之品。参、术、芪健脾益气，而有利于血浆蛋白的提高，改善肝功能；女贞子、五味子补益肝肾，促使肝细胞功能的恢复，其中五味子酸收入肝，可使转氨酶不致释放出来，从而起到降酶作用。上方配伍，具有全面兼顾，综合运用和整体调节的作用。

在随证加减方面，有湿热证候或瘀阻现象的，方中茵陈可重用40～60克，以利于清利湿热，再加赤芍、栀子，是出于祛瘀利胆的目的。虚羸不足严重的，如偏阳虚，酌加淫羊藿、仙茅、肉桂等，以温补肾阳。偏阴虚，酌加生地、枸杞子等，以滋补肾阴。周氏根据其长期临床经验，认为治疗乙型肝炎，如果单纯从病原学观点，选用对乙肝病毒有抑制作用的苦寒药组方治疗，往往效果不够理想。根据辨证，重用扶正培本，补益肝、脾、肾之品，无论证候表现、肝功能化验和免疫指标，一般都得到相应改善。这说明扶正补虚药，可调控机体免疫机制，改善肝细胞功能，促进蛋白合成，在治疗上是降浊和提高血清蛋白为关键。对于肝硬化代偿失调，血脉瘀滞，阳虚不化所出现的腹水，根据“去菀陈莝”、温阳利水的治疗原则，在重用补益脾肾和活血祛瘀之品的基础上，尚需酌加理气利水之品，如大腹皮、茯苓皮、泽泻、白茅根等，如此标本兼治，有利于腹水消除，恢复肝脏代偿功能。

三、“舒肝消积丸”的研制

周氏根据上述清解、补虚、祛瘀三法合用的治疗原则，并结合自己长期的临床经验，经过药物上的加减化裁，制成通治乙肝和各种肝病的“舒肝消积丸”。近几年来，经过2

余人次的临床观察，服药两个月至一年之内，症状大多消失或好转，肝脾不同程度的回缩或变软，肝功能一般得到恢复或显著好转，亦有抑制乙肝病毒和促使澳抗转阴、滴度下降的效果。

“舒肝消积丸”实验证明：“具有明显的降低全血粘度和血浆粘度比值，缩短红细胞电泳时间及抑制血栓形成等作用。因而可增强血液在肝脏血管中的流动度，改善肝微循环和解除循环障碍，有利于肝细胞的营养和氧的供给。这对肝病的恢复具有重要意义。”“舒肝消积丸不仅有减轻肝细胞变性、坏死，消退黄疸、利胆等作用，而且对预防肝硬化发生也具有重要意义。”“舒肝消积丸可能是一种良好的免疫调节剂，合理应用有利于肝病痊愈”，这又从近代科学实验的角度验证了舒肝消积丸的有效性以及治疗乙型肝炎所采取的清解、补虚、祛瘀三法合用的组方原则的合理性。这些综合作用是通过中药复方制剂的整体调节而起作用的，这也是运用中药治疗乙肝的一大优势。