治疗高血压病的经验

一、察病机——重视肝脾肾

周氏指出,高血压病属中医“眩晕”、“头痛”的范畴。本病的发生与阴阳失调,气血紊乱有关,其病机涉及肝肾脾胃,病理上相互影响。如七情伤肝,肝郁化火,火盛灼津,则肝阳上亢;劳欲过度,高年肾衰,阴精亏耗,水不涵木,则肝用失于承制,亢而为害;恣食肥甘或饮酒过度,损伤脾胃,脾失运化,痰浊内生,夹肝风而上扰清窍,皆可导致高血压之眩晕头痛。在病机转化上,肝阳上亢,化火动风,下灼肾阴,可导致肾阴亏虚。而肾阴亏虚,水不涵木,肝失所养,则肝阳更亢,如此形成恶性的病理循环,经久不愈。阴耗过度,又可阴损及阳,则出现肾阳不足,或阴亏于前,阳损于后,而形成阴阳两虚证。脾为后天之本,升清之枢,过食肥甘厚味,酿成湿热,热盛伤阴,如《医门法律》云:“醇酒厚味……久之酿成内热。”且脾胃受损,运化失司,水谷不化精微,下充于肾,亦可致肾阴不足,水不涵木,肝阳上亢。而肾阴亏虚,水不涵木,肝失所养,肝气横逆,又可乘犯脾土,脾虚不运,酿湿成痰,痰郁日久,化生痰火,灼伤肾阴,阴虚阳亢。由此可见,在肝脾肾之间形成一个病理循环,从而表现为肝阳、肝风、夹痰夹火等一系列变化。本病的病机可概括为“病位在肝,根源在肾,变化在脾”,临证时,宜多从肝脾肾三脏进行考虑,复其阴阳调其气血,则证合病机,法中肯綮。

二、辨病证——掌握虚实夹杂

周氏认为,细究本病,其病机无非上实下虚。上实表现为肝阳、肝火、肝风,症如烦躁易怒,火升面赤;下虚指肾水不足,如腰膝酸软,夜尿频多。阴阳失去平衡,阴虚导致阳亢,这是本病的基本病机。而在其病机演变过程中的乘侮关系,往往涉及于脾,产生痰浊、痰火、瘀血等证,导致虚实夹杂,正如《玉机微义》云:“眩晕一证……所谓虚者,血与气也,所谓实者痰涎风火也。”另外,肝阳、肝火、肝风的证候也有其不同,应予鉴别。

1.肝火:肝为刚脏,性喜条达而恶抑郁。若肝郁不散,久而化火,即所谓“气有余便是火”。

由于火性上炎,其症见于上,以头痛,头胀,头面烘热,口苦,面赤,耳鸣为常见。

2.肝阳:肝阳上亢之因,一为肝热,使阳升于上;一为阴虚,阳无所敛而浮于上,其症以头晕为多,伴有面红目赤,口干苦,舌红脉弦。

3.肝风:肝阳亢极而化生肝风,如叶天士所云:“内风乃身中阳气之变动。”因风性主动,故其主症为眩晕,甚至昏仆,肢麻,振颤。

肝火、肝阳、肝风三者之间存在有相互转化的关系,如“热极生风”、“肝阳化风”、“风火相煽”。而在其相互转变过程中,往往导致因虚致实,或因实致虚,临证时应分清虚中有实,不可执其一偏。

三、立治法——调肝、补肾、理脾

高血压病的病机重在肝脾肾,其治疗以调肝、补肾、理脾为重点,知常达变,灵活运用。调肝法常用苦寒泻肝、甘寒柔肝和降气平肝药,用以治疗肝火亢盛,阴虚阳亢,肝气升发太过之证。苦寒泻肝药主要有龙胆草、夏枯草、白蒺藜、黄芩、栀子;甘寒柔肝药主要有生地、白芍、玄参、枸杞子、麦冬、五味子;降气平肝药常用天麻、钩藤、生龙牡、石决明。补肾法常用甘温滋养,阴阳兼顾药。肾为肝之母,肾阴为各脏阴液的源泉,对肝的滋养尤为重要。叶天士云:“精血衰弱,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”因此,补肾是治疗本病的关键,尤其是长年不愈,病势缠绵者,补肾不仅可养肝以敛其亢阳,而且在巩固疗效方面作用显著。常用补肾阴药有熟地、山萸肉、桑椹、首乌、桑寄生;补肾阳药有巴戟、杜仲、仙灵脾、仙茅。理脾法常用健脾和胃,升清降浊之品。脾胃为后天之本,气血生化之源,饮食失当与高血压病有密切关系。脾胃损伤,中湿不化,湿聚生痰,痰壅肝郁,可致肝风夹痰上扰而发病,故治疗本病,调理脾胃也十分重要。脾胃健运则升降有序,枢机得平,风痰自消。常用健脾和胃药有陈皮、茯苓、山楂、枳实。

如有食滞,可加莱菔子、炒二芽;痰瘀同病者加丹参、地龙、瓜蒌、胆星。

叶天士云:“凡肝阳上亢,必须用介类以潜。”临床证明,治疗高血压病,用介类、石类、化石类药以潜降上亢之阳颇为有效,但应掌握其不同的作用特点。石类药如生磁石、紫石英,宜用于肝火上扰之实热证;介类药如生龙牡、玳瑁、珍珠母、石决明之类,其味咸寒具有滋阴潜阳之功,适用于肾水不足之阴虚阳亢证;化石类药如生龙骨、生龙齿类,具有安神除烦作用,适用于阴虚阳亢,神明被扰而见多梦易惊、烦躁不安者。另外,介石类药物,性质重坠,易碍胃气,多配伍健脾和胃药,以纠其弊。

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本文摘自《名老中医经验集·精于辨证、治养结合的老年病专家周文泉》。张昱 崔玲 整理
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