张氏临证辨识疾病,崇尚阴阳整体、脏腑相关的思想,其中运用手足少阴互治、手足太阴互治之法,颇能得心应手,而其心病治肾一治,更具特色。
心病范围,从病机而论,不外《医学入门》所谓“血肉之心”与“神明之心”病症,而就临床表现而言,两者又常合而为病。大致心经主病,有怔忡、懊憹、不眠、惊悸、昏迷、心痛、癫狂、溲赤、梦遗、喉痹、结胸、胸痞、胸痹、伏梁等名,它如汗证、疮疡、脏躁等,亦属心病病症。心病何以治肾,盖由心肾之特殊关系所定。
心与肾阴阳相济,上下相贯,精血相生已为医家所共识,自不待言。或谓心于五行属火,而肾为水,水火相济,本相克伐,由肾水而抑心火则可,何由他治?张氏认为自明以降,医家突破五行之囿,创出命门学说,力倡命火在肾,于是“肾之为脏,合水火二气”,“治阳虚者,统之以命火”,“治阴虚者,统之以肾水”,心之君火立根于肾,则肾不唯以水济心,更以火温之,心肾攸关,复增一层。由命火而变生相火,上可贼心,然则清肾中相火,又可解心之困也。再者心肾经络,均名少阴,二气本有契同;而两经有数条络脉相属,是以两经气血,流注汇通,病机宜乎相关。
又,经言“心部于表,肾主于里”,表里呼应之情,有重于他脏。至于“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,心之取给于肾者,又非特出。
或有疑心病治肾者,认为治肾必有肾证方可,有是证用是药,何足称道?张氏认为不然,心病治肾,固有见证治证者,更有虽无肾证,而必予治之者,后者更为重要,更具临床意义。兹就张氏所论,分述其心病治肾方法于下。
一、心肾同病同治或专治肾
归结心肾病变相传之理,大抵血分病多先损心,其次及肾脏;精气病多先损肾,其次及心。
心病及肾,或肾病及心,多可心肾同治,甚而以治肾为主。因为虽先见心病,未必其本在心,实则心病易显,其发也早;肾病易隐,其发也迟。曾治某女,63岁,患心悸有年,心电图示为“窦性心动过速”,并有“频发室性早搏”,素患胆囊炎等症,屡经清心宁神调治未效,反增耳鸣,病关心肾可知,医以胆火论,与寒凉直折,愈不见功。谐诊时不但耳鸣、心悸未减,且神疲易惊;脉六部细数,双尺沉小。肾开窍于耳,心寄窍于耳,心悸而耳鸣,病关心肾可知;高年肾水告乏,虽无显证,而脉已有兆,非滋肾养心不可。方用生熟地、天麦冬、五味子、枸杞子、沙苑子、知母各9克,炙远志、丹参、合欢皮各12克,珍珠母30克,7剂而心悸渐平,耳鸣亦减,脉细,继用麦味地黄汤善后。
心病及肾才两治心肾,而肾病及心者更当以治肾为主,肾精亏于下,则精不生血,宜乎心血不继;肾阴乏于内,水不上承,每致心火浮越;又或肾阳先虚,水无治理,上泛凌心;相火妄动,上逼心营,神不守舍;俱成心肾同病。临证可见不寐、遗精、怔忡、惊悸、心烦等症交互起伏。张氏指出,此等病证,当用交通心肾法,而以治肾最为紧要。尝谓:交通心肾,非黄连、肉桂一法一方,该方只宜上热下寒者施,他证未必适合。推而广之,法门众多:附子与茯苓,用于水气凌心,可交肾阳心气;合欢与远志,用于失寐多梦,可交肾志心神;山萸与五味,用于盗汗遗精,可交肾水心液;鹿胶与阿胶,用于眩晕心悸,可交肾精心血;它如天冬与桂枝之交肾阴心阳,肉桂与麦冬之交肾阳心阴等等,均交通心肾之方,临证随用皆妙。如治谢某,男,50岁,病阳痿数年,首以中西药调治,或效或不效,自服助阳药酒,竟致夜难成寐。顷诊,面色苍暗,脉弦滑,苔白而灰。属肾阳虚于下,心阴亏于上,水火不能既济之候,但与寻常肾阴不足所致者有异。乃当温下养上,交通心肾:炙远志、合欢皮各12克,麦冬、菟丝子、女贞子、沙苑子、蛇床子、节菖蒲各9克,肉桂45克,钟乳石15克,7剂而能寐,加减调理而阳事渐兴。
另有某些心系疾病,呈起伏发作状态,其发病前常见有肾系病征,心病既发,肾病之征反退,医者从心治疗多难取胜。张氏对这类病症,必专事治肾,因此类病人多为先天禀赋不足,或高年肾气本亏,或为伤精夺血者。有赵某者,女,32岁,曾患肾盂肾炎,经西药治疗控制,但其后时有发作,症见尿频、尿急、尿赤而痛,并有心烦,舌红裂痛、口疮。医每作心火移小肠治,用导赤散数剂可平,但遇劳辄复。诊时见其舌红糜烂、溲赤而频、脉细弦、双尺俱滑。细询之,知其发病之先,必有腰痛腿软、白带增多,数日后方见尿频舌痛,心烦口苦,而腰痛带下乃止。断为肾阴虚,相火鸱张,与湿合邪,逆犯少阴太阳之证。相火不平,心火难清。故拟益肾利湿,药用丹参、公英、王不留行、大生地各12克,仙灵脾、巴戟天、粉丹皮、猪苓、茯苓、冬瓜子皮、杜仲、泽泻各9克,生牡蛎30克。服10剂而诸症渐消,与六味地黄丸善后。
二、心病治心不宜而治肾
张氏认为:心病而肾未病反从肾治者有三:心火盛者,不宜直折,姑泻肾火,此“围魏救赵”法;心病治之有忌,如心火遇盛夏,有“不治王气”,“夏不以冷治心”之戒,权滋肾阴,此壮水制火法;心病治之有碍,如心虚而有邪,兼治则两相抵牾,于是祛邪则治心,补虚则从肾,此补泻分治法也。三法之中,张氏更偏重后者,尝援清医周学海之说:“虚处有邪,则补虚之药不免固邪矣,此施治之最棘手者。”此时当用攻此补彼,“病在气分,而虚不任攻者,补其血而攻其气;病在血分,而虚不任攻者,补其气而攻其血。如是则补药之力不与邪值,不致连邪补着矣”(《读医随笔》)。故对心阴虚而有火,心气虚而有痰,心血虚而有瘀等症,皆取补肾治心之法。曾治李某,男,59岁。病舌强语謇,口内流涎1年,西医诊“脑动脉硬化”。常默默然时哀,悲不自胜,舌苔厚腻,尖多芒刺,舌质不红,脉寸滑而尺弱。此心气虚而痰迷心窍,使心神迷乱所致。本其当补其心气,豁其痰涎,但病人此前已曾接受此法治疗,并未应手,料是补药反将痰涎补住,所谓“闭门留寇”也。虑病人年近六旬,肾气已衰,双尺沉弱,衰象已萌,改为从肾进补,以命火济心气,却仍从心经化痰。拟方:鹿角霜、仙茅、仙灵脾、贝母、陈胆星、炙远志各9克,淡干姜、五味子、石菖蒲各45克,丹参、郁金各12克,珍珠母30克。7剂后流涎有减,神有仍钝,再将原方稍事化裁,调理逾月,流涎已止,语言转畅,神识清爽。
三、心病治心不应者治肾
许多心系疾病,如怔忡、惊悸、汗证、脏躁、癫狂等,病人来诊时往往已经过长期治疗,检其所用方药,心病心证,治从心经,常切对无隙而不效者,此时,张氏多改从肾治。尝谓:古人于心病亦常治肾,但有明言者,亦有不明言者。戴元礼治汗证称“只理心血”,而其大补黄芪汤中之肉桂、熟地、山萸、肉苁蓉却为补肾要品,此治肾而不明言者。张景岳治心病多从真阴,力主补肾;清医王九峰自汗、怔忡、惊悸等案,证虽在心而此明言治肾者。张氏治此类病多宗景岳、九峰之法而变化之。如治吴某,男,58岁,患有冠心病、前列腺肥大、胆囊炎、慢性胃炎等多种病患,前医或作心火,或作胆火,或作脾湿,或作胃热,或化其痰,或行其瘀,终无所验,辗转来诊。
察其神情滞钝,语言迟缓,心悸、怔忡、胸闷、自汗,膻中及脐下时觉跳动,所见均心经的证;又有小水不畅,尿意频频,心神惑乱之候。景岳云:“五脏之本,本在命门;神气之本,本在无精。”此证非补命门不可。方用:仙茅、仙灵脾、菟丝子、蔓荆子、沙苑子各9克,五味子3克,大麦冬12克,紫丹参15克,山萸肉6克,节菖蒲45克,生牡蛎30克。治月余而症状渐除。张景岳论补血多从补肾着眼,指出“血虚之治有佐者,宜山药、山萸、杜仲、枣仁、菟丝、五味之属”(《景岳全书》)。张氏于心血虚诸证正治不应者多取法景岳。如治血虚风痹病人武某,女,22岁,产后失血过多,周身疼痛不已,曾用四物汤加味及独活寄生汤调治无效。来诊时肢节烦痛,神识恍惚,面色无华,心悸自汗,疲乏无力,脉细小数。明明心血虚证,四物汤加味非不当也,然既已用无功,所当更张新弦。遂改温肾通督法:鹿角霜、仙茅、仙灵脾、当归各9克,桂枝、甘草各6克,黄芪12克,大枣3枚,煅龙牡各30克,服20余剂而渐愈。心肾相通、精血互化之妙,于此益明。
古医治心火有直折者,谓:“夫君火,心火也,可以水灭,可以直折。”然寒凉直折,以水灭火,时或不应,抑或不宜。《医学心悟》称:“外感之火,尚当滋水以制之,而内伤者更可知矣。大抵清火之药,不可久持,必归本于滋阴。”张氏治心火之甚者多主滋肾。如治一舌裂病人崔某,男,30岁,患“复发性口炎”,口舌生疮、舌干而裂反复发作两年,曾服牛黄解毒片、黄连上清丸、龙胆泻肝丸及半夏泻心、甘草泻心等鲜效。舌红而裂,舌尖多芒刺而痛,咽干口燥,唾涎粘稠,便结鼻干。虽舌为心之苗,而舌本系于肾,必使肾水上滋,方得心火伏降。故拟滋肾养阴,并佐清肃肺金,使火不生燥。处方:沙参、花粉、生地、黑芝麻、旱莲草、天麦冬各12克,龟板、桑叶、枇杷叶、紫菀各9克,芦根15克,生石膏30克。7剂后复诊,舌转淡红,裂纹变浅,口鼻不觉干燥,原方调理善后。
应当注意,凡心病治之不应改治肾而效者,不可贸然认为治心之失策,而指责前医或自责既往,或悔不及早治肾。须知前治原系后治之基础,亦为后治之借鉴。前之治心与后之治肾是治病过程中的不同阶段而已,无前治心之力,则无后治肾之功。
四、心病易反复者治肾
有心病者,治心非不宜,亦无不应,但治之即平,辍药易发;或有触冒时令之逆,遭遇情志之变而复发者,张氏亦多从肾经论治。诸如怔仲、健忘、不寐、惊悸、脏躁等症,见症多在于心,治心亦多取验,但欲收全功,巩固疗效,必须心肾兼治或专从肾治。清医罗国纲论心肾相关之理,调心肾取舍之法,良足借鉴。罗氏谓:怔仲惊悸等症,“虽有心脾肝肾之分,然阳通乎阴,心本于肾。上不宁者,未有不由乎下;心气虚者,未有不因乎精,以精气原有互根之用也。又须知人有之所主者心,心之所藏者神,神之所养者血。心血一虚,神无所依,而诸症百生。治者或先养心,或先补肾,或早夜补肾,中时补心”。径将肾指为心之本,凡有心病,即便无肾病之证,治肾亦不为误;更妙在治心与治肾相间进行,或标而本之,或本而标之,两相辅成,宜其病自根除。
张氏举久病失眠而论诸种心病之治曰:“失寐而安心神,犹西药之‘镇静安眠’也,旦夕或安,却不保翌日之宁,且用久则效微;而治肾则不然,无求近利,功在致远,虽嫌鞭长,应期当操胜券。”失寐如此,它证亦然。
心病有触时而发者,亦当从肾治而收功。张氏论此类疾病,倡以阴阳统之,一为阳弱,能春夏不能秋冬;一为阴弱,能秋冬不能春夏。如皮肤疮疡与血衄之疾,疾在心火旺而阴虚,病发春夏,补心而泻心,治之有碍有逆,应当夏病冬治,滋肾养心,可望春夏安宁。曾治张某,女,17岁,病鼻衄,春夏作而秋冬愈,发时在西医五官科常规治疗,或在中医处调经和血,终难根治,届时仍衄。来诊时方于五官科止血毕,求服中药,以期久安。诊其脉细数,舌正红,动则心悸,夜寐多梦易惊,月经先后不定期,血量时多。认是心阴血虚,为疏天王补心丹,而每于月经后半期服六味地黄丸3盒,冬月不辍,直服至来春,翌年随访衄血未再发。