咳嗽的治疗经验

咳嗽是临床常见病证，多见于急慢性支气管炎、肺气肿、上呼吸道感染、肺炎等呼吸系统疾病。祖国医学将其分为外感及内伤两类，外感咳嗽多为六淫邪气外侵所致，内伤咳嗽则由脏腑虚实寒热所致。本文就外感及内伤咳嗽介绍张氏的治疗经验。

一、外感咳嗽

外感咳嗽多为六淫邪气外袭。肺合皮毛，外邪侵袭，首先犯肺，肺气不宣，清肃失常而致咳嗽上气。外邪有风温、风寒二类，前者宜辛凉宣肺，后者宜辛温宣肺。辛凉用桑菊饮或银翘散加前胡、芦根、杏仁、牛蒡子。遵“上焦如羽，非轻不举”之意，治疗效果甚佳。我省研制之双黄连粉针治疗上呼吸道感染及肺炎，即用银花、连翘、黄芩，为从银翘散衍化改变剂型而成，治疗颇着，在国内享有一定声誉。但此药乃对风热外感咳嗽为适应，对风寒则疗效不佳。风寒必以辛温宣肺，如麻黄、杏仁、紫苏等，如三拗汤之类，如兼喘者，麻黄为必用之药。麻黄发表宣肺透邪之功非他药所能及。麻黄辛温虽与风热者不宜，但与石膏合用，石膏剂量加大则辛温之性又可化为辛凉，对风热咳嗽则有卓效，如麻杏石甘汤治疗上呼吸道感染、肺炎甚效，张氏常以此方加川贝、鱼腥草、黄芩、银花，治疗上呼吸道感染及肺炎，尤以小儿肺炎屡获良效。但石膏之剂量须大于麻黄10倍为佳，此方取名加味麻杏石甘汤，其方组成如下：麻黄10克、杏仁15克、生石膏50～100克、鱼腥草30克、牛蒡子15克、黄芩10克、川贝10克、银花30克、桔梗10克、甘草10克。如见舌红少津，为肺阴亏耗，宜于方中加沙参、麦冬、玉竹、生地。石膏为质重之药，似与轻清宣透相悖，吴鞠通谓表不解者不可与也，但张氏临床经验，石膏与麻黄合用，不仅不能遏制邪气外出，反而有解肌透表之功，尤其肺热甚者非此药不能收功，服药后汗出溱溱邪解，发热随之而退，屡屡收效。1994年张氏曾治一例极危重肺结核并发感染，重用石膏200克，连续用之使病人转危为安。石膏剂量可随病人年龄体质不同而变更。

有表寒里饮之咳嗽，痰呈泡沫清稀，甚则气喘不能卧。外有表证，发热恶寒，肢体酸楚，舌白润，脉浮滑等，多见于慢性支气管炎、肺气肿病人复感外邪，小青龙汤解表化饮止咳为最佳首选方药，药后得汗而诸症缓解，前贤张锡纯氏盛赞此方。张氏用此方独具匠心，谓服小青龙汤后喘证复发不巩固者，正气不敛也，立从龙汤，用生龙骨、生牡蛎敛正气，半夏、苏子降气定喘以防复发。

慢性气管炎、肺气肿属痰饮病，小青龙汤治表寒里饮证可获得缓解，如属新感可以痊愈，如属痰饮宿疾喘证则不易根治，多遇寒即发。张氏治疗此类病多用补肾之药以巩固之，肾中元阴元阳为气之根，张景岳有金水六君煎，用熟地、当归与二陈配伍，治肺肾虚寒，水泛为痰之咳嗽喘急，张氏师其意用小青龙汤治疗痰饮喘咳、呕逆、小便不利时，加熟地、苁蓉、仙灵脾、枸杞子以助肾中元阴元阳，如恶寒手足逆冷，小便清频，加附子、肉桂常取得良好疗效。但本方用量以少为宜，若用量大如细辛、干姜、麻黄、桂枝等辛热之品易化热伤阴。张氏常用以下剂量加补肾之品命名加味小青龙汤：

本方除治疗慢性支气管炎、肺气肿外，亦治肺炎、肺感染等。肺炎及肺感染属热者居多，如痰稠粘不易咳出，痰鸣者甚多，《金匮》谓“喉中水声”，舌体胖大少津，可用本方加生石膏、鱼腥草、桑皮、芦根、麦冬之类，取小青龙化饮，加生石膏等清肺热，温清并用，但生石膏剂量宜大方能取效。张氏治疗此类病人，凡遇外寒里饮夹热致肺失宣降之证，用此方必能收效。亦有无内热者，舌润苔滑，咳嗽喘息，喉中痰声漉漉，两肺罗音甚多，用小青龙汤与射干麻黄汤两方化裁，名为加味射干麻黄汤：麻黄10克、射干10克、干姜10克、细辛5克、半夏10克、紫菀15克、冬花10克、苏子10克、生姜10克、五味子10克、桂枝10克。张氏以此方治疗小儿病毒性肺炎见上述证候，辨证属肺脾寒饮者，此方具有卓效，所以不能一见肺炎即投寒凉清热之剂。曾见不少过服寒凉之剂而转为脾肺虚寒者，咳嗽气喘、腹胀便溏，由轻转重，甚至转危，应当注意。

对病毒性肺炎及肺感染一类疾病，必须分清风寒与风温表证，更应辨识里热或里寒，切忌一遇病毒类疾患即投银花、连翘、桑叶、芦根、大青叶等所谓抗病毒之药，或安宫牛黄丸，或黄芩、黄连、石膏清热之药。果系风热肺热，寒药辛凉解表、清热固当应用，若系风寒闭阻，肺气不宣，滥用安宫牛黄丸、羚羊角、黄芩、黄连、石膏之类，必促使病情加重。此类肺炎临床表现除咳嗽气喘痰声漉漉外，亦有发热恶寒表证，痰清稀泡沫，面色青，手足凉，腹胀便溏等候。发热为表邪不解所致，并非里热，用加味射干麻黄汤辛温宣肺解表、和胃化痰，药后汗出发热即退，喘咳亦随之而除。

另有咳嗽日久不愈，痰稠，口干咽干，胸闷，食纳不佳，舌尖红苔薄白少津，放射线检查两肺常无所见者，此为外感风寒客于肺中，日久不解，化热伤阴。此时宣肺解表已不能解，清肺止咳亦难收功，乃正虚邪恋，张氏用小柴胡汤加味和解宣透：原方加杏仁、薄荷、紫苏、荆芥以助其宣散之功，再用北沙参、川贝母、知母、麦冬清金润肺，宣不伤正，润不留邪，治由外邪不解，耗伤阴液之咳嗽，多能治愈。方剂

组成：柴胡15克、半夏15克、黄芩15克、党参15克、甘草10克、荆芥10克、紫苏10克、杏仁15克、薄荷10克、麦冬15克、川贝15克、沙参15克、知母10克、生姜10克、大枣3枚。此病亦常见病程短或新感，只有外邪袭肺，无化热伤阴证候，可不用沙参、麦冬、党参，只宣肺祛邪即可，若兼喘可加麻黄，泻肺止喘即愈。

二、内伤咳嗽

《内经》谓：“五脏六腑皆令人咳”。内伤咳嗽以脏腑辨证颇为中肯，张氏治内伤咳嗽遵循这一原则，以脏腑辨证为纲，虚实寒热为目。现分述于下：

1．肺咳

肺咳有寒热虚实之分，肺虚寒则咳痰清稀，气短乏力，面白畏冷，舌润苔滑，用苓甘五味姜辛汤加人参，或用甘草干姜汤加五味子、粟壳颇效；亦可用《伤寒论》桂枝加厚朴杏子汤。此类咳嗽多见于肺气肿及慢性支气管炎病人，平素痰多气喘，入冬即发作。辨证要点必须无里热证方可用之。

肺热证多为痰热壅肺，临证表现咳嗽声高，痰稠粘或黄，身热面赤，胸满气促，口干苦，舌红苔腻，脉滑数。治以清肺化痰，方用清肺汤，药物组成：

麦冬15克、天冬15克、川贝15克、知母15克、黄芩15克、桑皮10克、瓜蒌20克、清半夏10克、杏仁15克、五爪红10克、生草10克、枳壳10克、桔梗10克。另有清金降气汤治肺热咳嗽，气喘不能卧，身热，痰稠粘，舌红少津，脉滑数者。药物组成：

杷叶15克、葶苈子20克、桑皮15克、杏仁15克、黄芩15克、瓜蒌仁15克、寸冬15克、川贝15克、紫菀20克、玄参15克、生地15克、枳壳15克、鱼腥草30克、桔梗15克、甘草10克。方中用葶苈子、枳壳、桑皮、桔梗利气降气，与清肺化痰之药合用，相互协同，其效益彰。

肺之气阴两虚证，《医宗金鉴》载有人参清肺汤，其方组成为：人参、炙甘草、知母、阿胶、地骨皮、桑皮、杏仁、粟壳、乌梅。方中人参、炙甘草补肺气之虚，知母、阿胶、地骨皮滋肺阴，桑皮、杏仁利肺气，粟壳、乌梅敛肺气，以滋补收敛为主，辅以利肺气，用于肺虚久咳喘息效果甚佳，方名清肺实为补肺，用于肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张咯血、肺结核属肺气阴虚久嗽者皆效。

有属肺阴亏耗咳嗽者，多咳痰粘稠带血，或干咳无痰，手足心热，或潮热盗汗，舌红少津，脉细数或虚数等，治以滋阴润肺法，如百合固金汤类。此型咳嗽多见于肺结核，亦有反复肺感染经用消炎药可暂愈，旋又复发者，此属肺阴虚不胜外邪，必以滋阴润肺，少佐清宣之剂，俾正胜邪祛则愈。

2．肝咳

肝咳即肝火犯肺，木火刑金证。主症为气逆呛咳，干咳少痰带血，胁痛咳引加剧，目干赤，面色青，遇怒则加重，舌边赤苔燥，脉弦或弦数，治宜泻肝保肺、清热宁金。多见于肺结核、支气管扩张或感染等病，常用泻白散加味主治。药物组成：

桑皮15克、地骨皮10克、郁金10克、柴胡15克、白芍15克、瓜蒌20克、黄芩10克、降香10克、麦冬15克、甘草10克。如咳血不止加三七5克，研末与汤药同时服之，如气上逆咳血加生赭石30克。

张氏治咳血吐血证，皆喜用疏气之药相配伍，缘气与血相互依存，气不得调畅则血不归经而妄行。此案有胁痛气上冲等候，不难辨识，属肝气郁而不舒，亢逆上冲，因而血不能止，必须肝肺同治，尤以治肝为主，方能收效。方中之降香、郁金、柴胡、白芍皆疏肝利气之品，与清热保肺之品相伍，故能适合木火刑金之病机。

3．脾咳

脾咳属痰饮病范畴，其病机为脾虚失运，痰从内生，上贮于肺，所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”症见咳嗽痰多白色易于咳出，喉中痰声漉漉，脘闷呕恶，晨起较甚，间或纳呆便溏腹胀，舌苔厚腻，脉缓或濡，或有轻度浮肿。张氏对此病审其无里热证，喜用张锡纯理饮汤，原方药物组成：

于术12克、干姜15克、桂枝6克、炙甘草6克、茯苓6克、生杭芍6克、橘红45克、川厚朴45克。《医学衷中参西录》载此方“治因心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微变为饮邪，停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐粘涎，甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能舒畅，转郁而作热，或阴气逼阳气外出为身热，迫阳上浮为耳聋，然必诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投汤无误。”此论甚为精湛，理饮汤系苓桂术甘汤加味而成，该方配伍严谨，疗效甚佳，张氏用治肺气肿、慢性支气管炎等属痰饮病范畴，无里热证者皆有良好疗效，辨证应注意如下几点：

①咳喘短气，胸满；

②痰涎多而清稀、咳吐不爽；

③头眩耳鸣，烦燥身热；

④脉象弦迟细弱，或浮大无力，舌苔白滑或厚腻。其中①、②、④为主症，③则属假热，乃饮邪逼阳气外出之假象，间或有之，当从舌脉辨识，不可误作热证投以寒凉之剂，此证候在痰饮宿疾之肺气肿、肺心病个别患者中常见，但却非主症。

此外有脾湿生痰，日久化热，痰热互结之证；或见于痰饮复感外邪，痰热壅肺。症见喘咳气憋，痰稠粘不易咳出，脉滑，舌苔腻而少津，此为痰热蕴蓄，上干于肺，肺失清肃所致，多见于慢性支气管炎、肺气肿感染之证，为目前多见常见之症，张氏用加味清气化痰汤治之疗效颇佳。

药物组成：胆星10克、半夏15克、橘红15克、杏仁10克、枳实10克、瓜蒌仁15克、黄芩10克、茯苓10克、鱼腥草20克、麦冬15克、桑皮15克、甘草10克。此方用二陈加胆星以化痰；用黄芩、鱼腥草、麦冬、桑皮以清肺热；另用杏仁、枳实、瓜蒌仁利气，配伍合理，用之气顺热清痰消则诸症可除。

4．心咳

《素问·咳论篇》谓：“心咳之状，咳则心痛，喉中喝喝如梗状。”病机多属心气不足，心阳衰微，心阳心气虚，血运受阻，咳嗽无力声低，痰出不易，或咯出痰中夹有粉红色血液，气喘憋闷不得卧，胸痛，唇紫发绀，尿少浮肿，脉涩或结代，多见于肺心病心衰之候，治疗用加味真武汤。药物组成：

附子15克、茯苓20克、白术15克、白芍15克、生姜15克、五味子15克、人参15克、寸冬10克、桃仁15克、红花10克、丹参15克、葶苈子15克。若并发感染，可于上方加鱼腥草、金银花、蒲公英、桑白皮等清热解毒之品，温清并用，正邪兼顾，多能收效。

5．肾咳

“肺为气之主，肾为气之根”，肾为肺之主，主纳气归元，与肺共司呼吸，如肾气虚失于摄纳则出现咳而兼喘，以喘为主，痰清稀，咳而遗尿，腰酸膝软，呼多吸少，浅表呼吸，舌淡胖，苔白滑，脉细弱，或浮大空豁，临床观察多见于支气管哮喘、肺心病，治当补肾纳气，用张锡纯之参赭镇气汤加熟地、枸杞子、山萸、五味子补肾摄纳，甚为有效。如属肾气虚，寒饮射肺，肾不纳气，喘息咳嗽，痰清稀，呼吸痰鸣音明显者，张氏常用肺肾合治法，上则温肺化饮，下则补肾摄纳，疗效颇着。

《素问·咳论篇》谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”实际是对咳嗽的临床不同表现的一种分类方法，体现了脏腑之间互相联系的整体观。最后又指出，虽然五脏六腑皆令人咳，莫不“聚于胃，关于肺”，是对咳嗽病理机制总的概括。张氏临床对属内伤咳嗽喜按脏腑分类方法辨证，但又不为之所拘泥，主要是根据临证经验而应用。