慢性肾功能衰竭证治

慢性肾功能衰竭以血中毒素贮留,电解质和酸碱平衡紊乱为特征。临床呈现中毒、贫血、高血压等一系列症状,属祖国医学“癃闭”、“关格”、“水肿”、“虚劳”、“呕吐”、“眩晕”、“腰痛”等病范畴。目前现代医学的治疗方法主要有:现代营养疗法,透析疗法、血液净化疗法及肾移植术等,但仍不能取得较满意的疗效,尤其透析疗法和肾移植术由于条件所限仍不能普遍开展。

因此,从祖国医学领域探讨其证治规律,总结出有效治疗方法,无疑将对此病治疗开辟一个新的途径。

一、病因病机

慢性肾功能衰竭是各种慢性肾病日久发展而来,在慢性肾病阶段,虽然临床表现特点不尽相同,但就其疾病演变过程分析,与肺、脾、肾功能失调,三焦气化失司密切相关,尤其脾肾虚损是慢性肾病的病机关键。因此,从慢性肾病发展至慢性肾功能衰竭,脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾功能衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软,乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致,此为慢性肾功能衰竭之本虚。而脾虚运化失司,水湿内停,肾虚气化不利,浊不得泄,升清降浊之功能紊乱,湿浊内蕴,日久必化为浊毒,浊毒入血,血络瘀阻为患,临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症,此为本病之邪实。尤其从慢性肾病发展至慢性肾功能衰竭阶段,大多已有湿浊郁久化毒,湿毒阻滞,气机不畅,血运受阻的病理改变。这些病理改变虽然源于正虚,但其留滞停蓄,又会进一步加重正气的耗损,使慢性肾功能衰竭恶化。综上,脾肾两虚,湿毒内蕴,血络瘀阻,正虚邪实,虚实夹杂为慢性肾功能衰竭病机演变的基本特征。这种特征决定了慢性肾功能衰竭病势缠绵,证候多变,难以速愈。

二、辨证论治

慢性肾功能衰竭的诊断,一般根据病史,临床表现及结合现代医学的检测指标即可确立,但应注意辨病与辨证相结合。临床要明确虚实轻重缓急,抓主要矛盾以恰当施治。

1.湿浊蕴热,阻于中焦主证:胃脘胀满,恶心呕吐,口气秽臭,多有臊味,舌苔垢腻,舌质灰淡,舌体胖大,脉弦滑或沉滑。

治法:芳香化浊,苦寒泄热。

方药:醋炙大黄10克、黄连10克、黄芩10克、草果仁15克、藿香15克、苍术10克、紫苏10克、陈皮10克、半夏15克、生姜15克、砂仁10克、甘草10克。

本方主药为大黄、草果仁。关于大黄降尿素氮,文献中不乏报道,但必须是湿热毒邪壅结者方为适宜,反之不仅无效,且促使病情恶化,宜引起注意。草果仁辛温燥烈,善除脾胃之寒湿。慢性肾衰氮质潴留,湿毒内蕴,非此辛温燥烈之品不能除,故为本方首选药。然湿蕴化热,又必须伍以大黄、黄连等以泄热开痞。湿浊除,升降平调,则诸症随之而解。

2.湿浊化热,血络瘀阻主证:头痛少寐,五心烦热,搅闹不宁,恶心呕吐,舌光紫无苔,或有瘀斑,舌下静脉紫暗,脉弦或脉数。

治法:清热解毒,活血化瘀。

方药:连翘20克、桃仁20克、红花15克、甘草10克、丹参20克、赤芍20克、生地20克、当归15克、葛根15克、柴胡15克、枳壳10克。

本方病机重点在于毒邪壅滞,气血凝结,为治标之法,辨证要点在于舌光紫无苔等湿浊毒热入侵血分之见证。只要辨证准确,用此方加味治疗多能获良效。

3.脾肾阳虚,湿浊内蕴主证:面色㿠白眩晕,倦怠乏力,气短懒言,腹胀呕恶,畏寒便溏,唇淡舌淡,脉沉或沉滑。

治法:健脾补肾、化湿泄浊、补泄兼施。

方药:红参15克、白术15克、茯苓15克、菟丝子20克、熟地20克、甘草15克、砂仁10克、黄连10克、文军7克、草果仁10克、半夏15克、桃仁15克、川朴10克、陈皮10克、生姜10克。

本方以益气健脾温胃之品与文军、厚朴、黄连、草果仁泄热化浊,桃仁活血,陈皮、半夏、生姜降逆和胃共为一方,扶正除邪,消补兼施,补得消则补而不滞,消得补则泄浊之作用益彰。

4.脾气虚弱,气血不足主证:面色无华,眼睑口唇爪甲淡,舌淡苔滑润,脘闷便溏,呕恶不欲食,倦怠乏力,贫血体征明显,脉弱。

治法:益气健脾,兼补血敛阴。

方药:红参15克、白术15克、茯苓15克、甘草10克、半夏15克、陈皮15克、当归15克、白芍20克。

慢性肾衰以阴阳俱伤者居多,此时用温补刚燥之药重伤其阴,往往格拒不受,一系列如五心烦热、头痛咽干、齿衄鼻衄等症蜂起。反之用甘寒益阴之品,则阴柔滋腻有碍阳气之布化,影响脾之运化功能,则腹胀满、便溏、呕逆诸症随之出现。因刚柔之药皆不可用,唯气味中和之六君子调理脾胃,资助化源,补益气血,最为适宜。但此方人参甘温,白术苦温,虽有茯苓之淡渗、甘草之甘平,仍偏于燥,且重于补气,略于补血,故加当归,白芍二药。白芍酸苦微寒,敛阴养血,柔肝理脾,当归为补血润药。二药一则可以调剂六君子汤之偏于燥;二则柔肝间接助脾气之运化功能,三则补气与补血并重,用于慢性肾功能衰竭贫血症,每见效机。

5.脾肾两衰,阴阳俱虚主证:倦怠乏力,气短懒言,腹胀便溏,食少纳呆,腰痛膝软,小便清长,夜尿多,面色少华,脉弱舌淡。

治法:健脾补肾,调整阴阳。

方药:白术15克、茯苓15克、山药20克、红参15克、黄芪20克、熟地20克、菟丝子20克、当归15克、枸杞20克、山萸15克、甘草10克、砂仁10克。

本方之病机在于脾肾两衰,此时宜健脾补肾以固本。但本病日久多出现阴阳俱伤,故选用补药时,偏温燥及偏滋腻之品应慎用,前者灼伤阴液,后者伤阳有碍脾之运化。方中虽有熟地较滋腻,但伍砂仁,使其补而不滞,阴阳俱解。

三、临证体会

1.本病由于病者个体差异,治疗中之演变及肾功能损害程度之不同等因素,临床多呈虚实夹杂之表现,故在辨证论治中当别标本缓急,急则治标,缓则治本,或标本兼治。如以湿浊化热上逆为主者,宜化湿浊泄热法施治;如湿浊毒热入侵血分,血络瘀阻者,宜清热解毒,活血化瘀治疗。以上两法皆为治标之法,即以祛邪为主,通过用药一般可见肌酐、尿素氮有所下降,病情初步缓解,随之再从本施治,如以脾虚证候出现者,当益气健脾和中,或脾肾两虚证候俱现则宜脾肾并补。然本病往往以本虚标实,湿毒贮留,虚实夹杂出现者居多,治当通补兼施,正邪兼顾,立补脾益肾泄湿浊法,补与泄熔于一炉,扶正不留邪,祛邪不伤正,适用于本病虚实夹杂之证候。张氏用此法较多,疗效亦好。但本病气血阴阳俱伤,立方遣药应注意防止温热之品耗伤阴液或甘寒滋腻有碍脾之运化。如临证中常见用温补药后出现口干舌燥,牙龈出血,鼻出血等症。也有患者偏于阳虚,用甘寒药或大黄降氮后出现脘闷纳呆、呕恶加重等脾胃受伤的证候。

2.本病定位于脾肾二脏,但湿浊贮留亦涉及其它脏腑,如肺为水之上源,常见本病小便不利由于肺失肃降所致,通过清肺,小便通利,病情获得缓解。亦有涉及心肝者,出现神志昏沉,或抽搐痉厥等症,宜随证施治,但此情况多见于尿毒症晚期,难以挽救,故未列入本文讨论。

3.在本病治疗中,应重视调理脾胃以促进自身功能的恢复。脾胃居中焦,为人体气机升降之枢纽,脾之运化,主运化水湿并主输布水谷精微而升清阳。脾胃受损,升降失常,一则清气不升,精微不能归藏而下泄,出现尿蛋白;一则水湿泛滥而为肿。湿浊内停,阻滞中焦则食少纳呆、腹胀痞满、恶心呕吐等;随着脾肾虚损日久,气血失于化生,则可见面色苍白无华等贫血征。

因此脾胃功能失调伴随慢性肾功能衰竭的全过程,治疗中通过调理脾胃使胃纳脾运的功能得以恢复,可以后天补先天,促进肾功能的恢复,可使气血生化有源,使贫血状况得以改善。另外通过和胃降浊,可使尿素氮、肌酐得以下降,病人恶心呕吐等临床症状缓解,为进一步治疗提供时机,使疾病康复有望。

4.关于本病的预后,现代医学根据内生肌酐清除率、血肌酐、尿素氮及特殊性症状分为四期,即肾功能代偿期、氮质血症期、肾功能衰竭期及尿毒症期。中医药治疗应着重在前两期,而进入肾功能衰竭期及尿毒症期只有极小部分可以暂时缓解,很大一部分仍为不可逆转,治疗已臻十分困难境地,预后不佳。

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本文摘自《名老中医经验集·擅治肾病及疑难重症的张琪》。张佩青 张玉梅 整理
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