《伤寒论》以六经辨证为纲，全书内容贯穿着辨证求因、审因论治的辩证法思想，作者“勤求古训，博采众方”，在《内经》治病求本的思想指导下，从大量临床实践中结合古代朴素辩证法，认识到疾病本质和现象的关系，病机实质的变化，必然透过现象表达于外，医者运用四诊，通过外部现象便可探索其病机实质，即所谓辨证。随证立方遣药，每证必有一方，证以方为基础，方以证为归宿。《伤寒论》一书的核心实质是建立在辨证论治上，而辨证又是以辩证法思想为指导的，本文拟就此问题谈一下粗浅的体会。
一、重视整体但不忽视局部——谈全部证候与部分证候的关系
证候的全部出现与部分出现，都是疾病实质的外部反映，所不同之处在于，全部证候是一组证候群的综合表现，部分证候是少数证候的表现。用哲学的观点分析，前者是病机实质从整体全部反映于外部的现象，后者是病机实质从局部部分反映于外部的现象。“证”的概念实际是包括以上两个方面。如桂枝汤证“发热，汗出，恶风，脉缓”，小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等，都属于一组证候的表现，其他如白虎、承气、真武、四逆等等都是一组证候的表现，通过一组证候便可一目了然，抓住病的症结。不少研究《伤寒论》学者都着眼在证候群上，试图以规范化作为辨证的指征，这样勿须花费更多的精力，便能找到病的实质，当然是无可非议的。但值得注意的是，不具备一组证候群，但见其中部分证候而恰好是病理实质的外部反映，在这种情况下，就不能用公式化的方法对待了。《伤寒论》这样的条文并非少数，在日常临证中这样的情况也时常遇到，可见仲景的书是实践记录，一是一，二是二，实事求是。以桂枝汤为例，除上面所举的一组证候群外，53条“病常自汗出”，和97条“时发热汗出”，都属于桂枝汤证，但只是部分证候出现，辨证便要花费精力，否则容易贻误病机而成变证。小柴胡汤四证具备，当然一目了然，但有时只见胁下满（101条），或见往来寒热（267条），或呕与热并见（387条），皆可用小柴胡汤治疗，说明了证候群虽不具备，但邪入少阳的病机是一致的，医者只要抓住其病机实质，便能辨证准确，施治中肯。所以仲景提示我们“但见一证便是，不必悉具”。
不少注家注释《伤寒论》，把条文简单者归结为错讹或遗漏。此书成于东汉末年，经战乱散失，固然不能排除某些条文有错漏，但总观其大部条文则系属于非典型之部分证候，仲景是在告诉我们辨证时不能忽视，必须善于透过局部现象而掌握其病机实质。实际探讨《伤寒论》辨证更应该从这些方面入手，懂得证候群与部分证候的关系，才能算掌握了辩证法的内涵，不然只靠证候群具备，就不能如实地反映病机的全貌，势必把一部分非典型证候误诊误治了。
二、抓主要矛盾，兼顾次要矛盾——谈主证、次证、兼证的关系
抓主证思想贯通于《伤寒论》全部内容。什么是主证？主证即在全部证候中居于主导地位的证候。根据主证而制定主方，每一方都有与之相适宜的主证，只有掌握住主证，才能从错综复杂的证候中，找到反映病机的症结，从而予以恰如其分的治疗。以白虎加人参汤证为例，26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。173条“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。174条“伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之”。三条都是白虎加人参汤证，一是大烦渴不解，一是大渴欲饮水数升，一是口燥渴，可见热盛伤津烦渴为主证，由于热盛于里，有时表里俱热（173条），有时身反无大热（174条），因此掌握了热盛伤津烦渴主证，就不被微恶寒（174条），时时恶风（173条）所干扰了，同时也不强调身大热、大汗出、脉洪大具备了。再如大结胸证为水与热互结，其主证为心下痛按之石鞕，或从心下至少腹鞕满痛拒按，其余则是次证，只要掌握了腹诊主证，则一举抓住了病之症结。四逆汤证以四肢厥逆下利清谷为主证；理中丸以腹痛吐利为主证等等不胜枚举，以方名证实际是建立在主证的基础上的。
《伤寒论》虽然强调掌握主证，但同时又要照顾次证和兼证，这些问题都浸透在全书内容中。次证可作为掌握主证的佐证，补充主证的不足。例如小青龙汤证以表不解心下有水气为病机，主证为发热而咳，次证为喘、渴、呕、哕、下利，在提示主证的同时，也提出了次证，原文以“或”字概括，或见、或不见，不一定俱见，但见一二证，即可作为帮助掌握主证的佐证，补充主证之不足。再以四逆散证为例，其病机乃肝气郁结、气机不利，阳气郁不能布达四肢，以四肢厥逆为主证，其中或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，所有或见诸证，都属肝气郁结常见证，但非必见证，故作为次证或见或不见，但这些次证，又可作为辅助气郁致厥与其他因素致厥辨证类别的佐证。类似问题甚多，限于篇幅不一一列举，但可以说明次证在辨证中的地位也是不容忽视的。
兼证是附于主证而出现的，换言之，凡是在全证的基础上而出现新证候便是兼证。如中风表虚证兼项背强之桂枝加葛根汤证；兼喘之桂枝加朴杏汤证；兼身痛之桂枝新加汤证；兼阳虚漏汗桂枝加附子汤证等。伤寒表实兼项背强葛根汤证；兼呕者葛根加半夏汤证；兼内热烦躁者大青龙汤证等都属兼证。治疗上必须处理好主证与兼证的关系，即在治疗主证的基础上附加治疗兼证的药物。如果只强调主证，置兼证于不顾，则会给治疗带来障碍。
合病与并病实际也属于兼证的范畴，如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证，既有发热微恶寒，肢节烦痛的桂枝汤证，又有微呕心下结的柴胡汤证，故柴桂合用，和解与发表兼施。少阳兼阳明用大柴胡汤；少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜等等，都是在少阳证基础上，根据附加证候而随证施治的。
三、透过现象看本质，同中求异——谈类证之鉴别
《伤寒论》全书内容前后连贯，必须用综合分析的方法对比鉴别。例如三阳经皆发热，太阳病是由于邪在表，出现“发热恶寒”；阳明病是由于热邪在里，出现“发热不恶寒而恶热”；少阳为邪在半表半里，出现“往来寒热”。少阴之发热为阴盛格阳之热，如通脉四逆汤证之里寒外热；麻黄附子细辛汤证为太阳与少阴合病之发热；厥阴病之发热为厥热胜复，与三阳发热有本质之不同。可见同是发热则有阴阳表里之殊，即使同属阳证发热，而三阳亦各不相同。再如喘证，麻黄汤治表实无汗肺气失宣之喘；麻杏石甘汤治邪热壅肺汗出而喘；桂枝加朴杏汤治表邪不解气逆而喘；大承气汤治腹满便闭短气实热内结上攻作喘。同一喘证，通过相互对比分析，则有寒热虚实的差异。其他如恶寒、身痛、渴、下利、心下悸、烦躁等，亦皆具有阴阳表里寒热虚实之不同。由于病机之不同，同一症状其表现亦有差异。以烦躁为例，阳证热证实证之烦躁，如大青龙汤证、白虎汤证、承气汤证、栀子豉汤证等，与阴证虚寒证之烦躁，如干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、吴茱萸汤证，和少阴阳气欲绝之烦躁，虽同是烦躁，其表现各自有别。热证实证之烦躁，声壮气促，脉滑疾有力，热除烦自解；阴证虚寒之烦躁常躁扰不宁，声微气弱，阳气垂危之烦躁则烦躁四逆或烦躁不得卧寐，此为残阳内扰心神，预后多危。由此可知，寒热虚实皆可出现相同症状，除有其他脉证相伴可资鉴别外，其临床表现细心体察，也同中有异。因此必须对比分析，才能得出正确结论。
《伤寒论》中还有不少条文用张冠李戴的方法，作对比鉴别，如不细心剖析则易被忽视。如本为太阳病却冠以阳明病，本是阳明病却冠以少阴病等等不一而足，如15条十枣汤证冠以太阳中风，实际是要和太阳中风鉴别，因其水饮结于胸胁，外证有漐漐汗出头痛，类似太阳中风之汗出头痛，但发作有时，心下痞鞕满引胁下痛，则可作为鉴别要点，非太阳中风而冠以太阳中风，乃提示对比鉴别之法。瓜蒂散证本来与太阳病风马牛不相及，因其主证有气上冲咽喉不得息，有似桂枝汤之上冲证，因而指出“头不痛项不强”以资鉴别。36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。此条本非阳明病，麻黄汤亦非治阳明病之方，为何提出与阳明合病呢？因阳明病大承气汤证有“腹满而喘”，极易与太阳寒邪外来”“胸满而喘”相混，故尔冠以太阳与阳明合病以资鉴别。少阴病急下证与阳明病急下证究竟有什么不同？注家皆不能正确解释，竟称千古疑案，其实皆属热炽津竭之证，故皆用大承气汤急下之以泻热存阴。之所以冠以少阴病者，缘其外证与少阴病有相似之处，如320条“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。311条“少阴病，二三日，咽痛者……”。313条“少阴病咽中痛……”。三条对比，咽中干与咽中痛极相似，但前者属于实热内结热炽津伤，后者属于少阴邪从热化客于少阴经脉，因而同列入少阴篇，冠以少阴病以作鉴别。321条“少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”。此实热内结，热结旁流，本属阳明腑实证，却冠以少阴病，实是拟与少阴病下利清谷之虚寒证对比鉴别。像以上张冠李戴之条文在全论中颇不罕见，如不对比分析，很难了解其真意。
四、总结正反两方面经验启迪后人——谈失治、误治的变证
《伤寒论》作为一部经典著作，除了记载大量成功的经验外，还记载了一些失治、误治的变证，作为正反两方面经验总结以启迪后人。如不当汗而误汗，不当吐而误吐，不当下而误下，或者应汗吐下而未予及时的治疗，皆可酿成变证。全书内容约有1／3的篇幅记录了失误变证。
如引证了有汗后亡阳桂枝加附子汤、茯苓四逆汤证等；有因吐下引起眩冒振惕苓桂术甘汤证、真武汤证等；有因下后虚中小建中汤、桂枝甘草汤证等；结胸痞鞕陷胸汤与泻心汤证；或下利不止桂枝人参汤、葛根黄芩黄连汤证等；有因吐后烦满栀子豉汤证；有因温针火劫发汗变生诸逆，如惊狂不安，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。同时也有辨证不完善，通过用药后逐渐认识即所谓以药试探性治疗的记载。所有这些内容，作者都一一如实记录作为经验总结，供后人借鉴。众所周知，一种疾病的诊断往往不能一次确定，需要在观察治疗中逐步检验原来的诊断是否正确，使之符合疾病的本来面貌。有的疾病需要几次检查，才能得出正确的结论，这在临床上是屡见不鲜的。我们曾看到过一些古今名医医案，其中多记载成功的经验，固然可贵，但对误治或几经周折之后才得以治愈的经验却记载很少，这是不符合事物的客观规律的。《伤寒论》则不然，既有成功的经验，也有失误的教训，使后人在学习时，如实的接受正反两方面经验，更有益于临证时之借鉴。可以看出仲景在撰写《伤寒论》一书时，这种朴实无华，实事求是的科学态度，是极为难能可贵的，为后人树立了良好的楷模。
