《伤寒论》方临床应用

1.《伤寒论》方治伤寒病

有是证用是方,不受性别、年龄、季节和地域限制。用之得当,效若桴鼓;用之不当,为害非浅。临证中,俞氏创立了三定一宜的辨证准则。三定即定主证、定病位、定病性;一宜是疑似宜辨。如治寒邪直中少阴一例,患者雷姓,21岁,素常清晨下河捕鱼。某日偶感风寒,有轻微不适,自恃年壮体健,仍涉水捕鱼。回家时便发寒战,四肢逆冷,腹痛,腹泻二三次,大便稀薄完谷不化,口干舌燥。先请某医诊治,认为阴寒证,但又考虑口干舌燥,有所犹豫,遂邀俞会诊。患者恶寒踡卧,但欲寐,偶醒即呼口燥,喜饮热茶;脉沉微、尺弱。同意前医辨为少阴证。所异者口干舌燥,但喜热饮,这是因自利津液亏损,孤阳浮越所致。议以大剂人参四逆汤温中救逆,加葱白直通阳气,水煎分二服而愈。又治林姓妇女,产后三日发热不退,口渴、烦躁不安。前医认为“败血攻心”予生化汤加减,反增气急谵语,自汗出。患者高热、口渴、烦躁、汗出,白虎汤证甚显。时值隆冬季节,真热假热必须慎重辨别。察其脉洪数,舌亦红绛而燥,为热甚劫津,遂用人参白虎汤,服两剂而愈。本论第168条方后有“此方立夏后立秋前,乃可服,立秋后不可服”的记载,与临床事实不相符合。又治程姓老人,发热恶寒,无汗、烦躁、身痛不欲转侧,似睡非睡,神倦懒言,脉浮而微数,触其足胫颇热。本例发热恶寒、无汗、身痛、烦躁,属寒邪外束、阳热内郁的大青龙汤证。但大青龙汤证本烦躁不得安卧,现病人似睡非睡,神倦懒言,乃邪热闭郁所致,与少阴病之“但欲寐”不同。脉浮而微数,足胫颇热,知非为少阴证。至于不欲转侧,是因表邪困束,身痛之故。治宜双解表里,散寒清热,与大青龙汤,分温三服而愈。由以上三例可以说明,只要辨证明确,做好鉴别或除外诊断,有是证用是方不必迟疑。

伤寒病变化多端,要及时掌握病情,方随证变。本论“知犯何逆,随证治之”这一大法,不但启示我们,看到证变就须随证改变方药,而且还包含着要求医者能预计到病人服药后可能出现的病情变化。曾治农民陈某,因夏日耕作,突然腹痛,吐泻交作,手足厥冷,遍身冷汗自出,脉沉微。询知病者素体颇健,劳动时常饮冷水,又连续在日下耕作。此寒邪早伏于内,暑邪感受于外。寒暑搏结,致成霍乱。病情急剧,煎药不及,嘱先服桂附理中丸两粒,并处人参四逆汤一剂。此证当务之急,在于扶阳救逆。阳气一脱,则难救治。但证属寒暑搏结,辛热之药虽能扶阳亦能助暑。阳复太过,虑有躁烦之变。故又另处人参白虎汤一方备用。服人参四逆汤后,吐利止,手足温。未及两小时竟口渴唇干,心中烦热,遂嘱将另一方药付煎,频频与服,而获全安。

《伤寒论》还十分重视汤方的服法。本论汤方后规定的“分温×服”寓意甚深,目的在于使药力相继。曾治苏姓妇女,经期不慎冲水,突发寒战,继即沉沉入睡,人事不省,手足厥逆,脉沉细欲绝。当即针人中及十宣穴出些黯血,针时知痛,针后又入寐。此因阴寒太盛,阳气大衰,气血凝滞之故。急当温经散寒,挽扶元气。拟大剂四逆汤,嘱分四次服,每半小时灌服一次。全剂未毕,果然四肢转温,脉回,清醒如初。本例病情较重,药取“重剂缓服”法,为使药力相继,缓缓振奋阳气而驱散阴寒。俞氏在实践中体会到,少阳病用小柴胡和解,采取大剂煎分3~4次服,疗效较好。如治原因不明发热一例,患者男性,36岁,发热八天不退,每日傍晚体温升高(39~40.5℃),至夜半始渐降。伴微畏寒,恶心欲呕,食欲不振,厌恶油腻,轻咳,咯少量白痰,短气疲乏,头痛,腰痛,膝关节痛,大便溏,小便深黄偶有烧灼感。经某医院检查,找不出确切原因,用过退热剂、抗生素、中药等,均未见效。舌暗红,苔白腻,脉细虚数。诊为湿热郁于肝胆,病位仍在少阳。拟小柴胡汤原方加茵陈、栀子。服一剂,其症不增不减。虑郁热已久,药力不济,仍用前方一日服两剂,每隔二小时服一次,并嘱应在下午三点前服完。服药后,果然热退症减。次日再服一剂,诸症完全解除。

伤寒病情复杂,兼症较多,或两经以上并病合病的,可以同时选取两个以上汤方合并使用(暂称复合方)。如桂麻复合三方、柴胡桂枝汤等。俞氏喜用复合三方,如太阳病桂枝证兼少阴阳虚,或兼内有停饮水气上逆,常用桂枝真武合方;少阳病兼见心中懊憹,常用小柴胡合栀子豉汤;阳明发黄,常用大柴胡合茵陈蒿汤;太阴少阴合病,下利腹痛,肢厥脉细,常用理中合四逆汤;太阳府证小便不利发黄,用五苓散合茵陈蒿汤等。有时还并三方为一方的。曾治一老妇持续高热(体温39~40℃)四天,在外用过复方氨基比林肌注,热略退又复升;继用青霉素两天,热仍不退。伴头痛微恶寒,咳嗽咯白粘痰,恶心呕吐,口干,便秘,小便短赤,脉浮细弦,舌苔微黄厚。诊为寒邪外受,入里化热,气机怫郁,三焦壅滞,表里不得宣通。拟栀子豉、小陷胸、小柴胡(去参枣)三方并一方。服一剂,热退,诸症均解。

2.《伤寒论》方治杂病

(1)一方治多病:若方的作用机理与病机病性一致,但某些副症与方的作用机理不符者,仍可用该方为主随证加减。这是俞氏初步摸索出的一方治多病的应用规律。如半夏泻心汤为误下伤中,邪热内陷,脾胃升降失常,寒热之邪郁于中焦而设。药物配伍具有苦辛合化、寒热并用、消补兼施等特点。故凡病位在胃脘部,因脾胃升降失职、寒热虚实夹杂的心下痞、呕恶(包括妊娠恶阻),呃逆、反胃、腹泻等均可酌情选用。俞氏从60年代以来应用本方治寒热虚实夹杂的胃脘痛(包括胃炎、胃及十二指肠溃疡等)计百余例,疗效尚好。又用本方治失眠,也获良效。如陈某,男,19岁,失眠两个月,未经治疗。近因食后呕吐食物,伴胃脘微痛,额前、脑后痛,记忆力衰退,始来就诊。舌质红、苔黄腻、脉细弦。认为系胃虚湿滞,肝气郁逆,属肝胃不和,寒热拒格,虚实并见之证。用半夏泻心汤合左金丸,服三剂,诸症解除。三个月后随访未复发。半夏泻心汤有较好的和胃降逆镇呕作用,对缓解食道癌临床症状也有一定疗效。如张姓老妇,因食后常呕而就诊于某某医院,确诊为食道癌,不适合手术,给予化疗,未见效果。后竟至米粒入咽即吐,濒临死亡。经服此方20余剂,症状明显改善,不但进食逐渐好转,且能起床料理轻微家务,延续生命一年多。后以他病并发心力衰竭死亡。

又如白虎汤可治中(中暑)、消渴(糖尿病)、热痹。病虽不同,如有阳明经热都可以考虑应用白虎汤。以热痹为例,除局部红、肿、热、痛外,可伴有口干、汗出、舌红、脉大等症(不一定全部出现)。俞氏以此方治热痹(包括急性风湿病、类风湿性关节炎、痛风等)多以热象作为辨证依据。曾会诊一例系统性红斑狼疮关节痛患者,伴午后潮热,持续20余天(体温持续在37.5~38.5℃,午后升高),口干、舌红。以白虎汤为主加减治疗半个月,热退,关节痛缓解。俞氏也常用白虎加人参汤治暴泻,特别是小儿暑泻。辨证要点为大便黄如蛋花,泻如喷射,肛红、口渴引饮(小儿引饮的表现:遇到汤液包括药液能夺饮而不肯释手)。这是因阳明(胃、肠)蕴热,水谷下趋,津液亏损之故。服用白虎加人参汤,一般只1~2剂就能达到止泻生津目的。

又如五苓散治水肿(急性肾炎):主要是通过开膀胱气化而起利尿作用。俞氏根据本方的作用机理,用于治心下停水的胃脘胀。其辨证要点是:患者自觉胃中有水声漉漉,常清涎自涌,或呕出少量清水,小便不利。兼脾肾阳虚者配合真武汤疗效更好。俞氏常用五苓散加味治疗疝气痛,源于陈修园的《时方妙用》。如黄某,青年时曾患疝气痛,旋愈,10余年未复发。两日前因外感,恶寒发热,经治疗,发热已除,尚微恶风。右睾丸偏坠疼痛,步履蹒跚,阴囊右侧红肿,小便短赤,脉弦。诊为湿热下注,复加外寒所束,经脉收引,相搏而痛。以五苓散开气化而利湿热,加川楝子、橘核、荔枝核疏肝。服两剂诸症解除。本例虽配用川楝等疏肝镇痛药,但从实践体会,疝痛单纯用“三核汤”等疏肝理气镇痛之剂,未必能达到预期目的,若配合在五苓散中应用,则效果倍着。

(2)一病有多方:一种病由于病位、病性、病机不同,治疗方法也就不同。小青龙汤、麻杏石甘汤是治疗寒、热咳喘的常用方。俞氏根据“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳。”用此方治营卫失调的咳嗽或气喘(不一定是太阳病),每获满意效果。如薛某,咳嗽气喘4天,痰白或稀或稠不易咯出,咳时胸痛,伴头眩,流涕,汗出恶风,舌淡红,苔薄白,脉浮细。辨为风邪外袭,肺失清肃,营卫失调,用桂枝加厚朴杏子汤加茯苓、半夏、栝蒌,两剂而愈。对于肾阳不足的咳嗽,常用真武汤加干姜、五味子、细辛。如王某,女,42岁,咳嗽气喘近两个月,咯白痰,偶吐水,每日上午均发低热,胸闷喜太息,大便常溏。面微浮,下肢略肿,舌淡齿印明显,苔白,脉沉细微涩。辨为肾阳虚衰,命火式微,气不归根,火不归位,乃上盛下虚、真寒假热之象。以真武加干姜、五味子、细辛、肉桂、党参,连服六剂,诸症消失。一年后询知未复发。

俞氏将胃脘久痛,归纳为五个类型、五个主方:脾虚气滞,香砂六君子汤;脾肾虚寒,桂附理中汤;营卫不和,小建中汤;肝胃不和,一贯煎;虚实寒热夹杂,半夏泻心汤。以上五个主方,有三方出自《伤寒论》。

3.《伤寒论》方与《伤寒论》以外方配合

(1)理中合四神丸治泄泻:理中丸(汤)是针对中焦虚寒而设,若腹泻日久不愈,脾肾两虚,此时单用理中效果不显,俞氏常配合四神丸应用。如陈某,54岁,消化失常10个月,每餐饭后即有便意,若强忍则大便自遗,略进油腻、生冷即泻,大便多完谷不化,饮食少进,精神困倦,面色无华,舌质淡,苔薄白,脉细缓。证属脾阳式微,下元衰惫,阳用不继。宗叶氏“中宜旋则运,下宜封乃藏”之意,与理中合四神丸改汤剂。服六剂诸症解除,3个月后追访,康复如常。

(2)四逆散合痛泻要方治腹痛:四逆散对肝气郁逆的胁痛有效,也能治腹痛,但要配合疏肝行气药,才能增强疗效。若腹痛在脐周或下腹部,痛时即泻,泻后稍解,大便不爽,躁烦,脉弦大,此系肝经郁热所致,可用四逆散合痛泻要方。曾治余某,男,54岁,腹痛十余日不止,曾服消炎、解痉等西药及通下、化气、消积等中药,均未见效。痛在脐部周围,隐隐作痛,间或绞痛,痛剧时须大便,或便血后泻稍缓解;大便不爽,初硬后溏,舌苔白厚,脉缓弦大。据云发病前曾饮白酒、吃炸鱼等物,初起疼痛难忍时饮过冷开水一杯。方疏白芍20克,甘草、北柴胡各10克,枳壳6克,陈皮、防风各5克,服一剂而安。

(3)麻杏石甘合千金苇茎汤治胸痛:胸痛原因不一,若是邪热犯肺,气机失展,用麻杏石甘汤加味有效;如热甚伤津,配合千金苇茎汤疗效更好。俞氏治疗胸痛(包括现代医学所称肺炎、胸膜炎、肺脓疡初期等)属肺热津伤者,常采用此二方配合。如郭某,男,21岁,淋雨后畏寒发热,咳嗽,胸痛已三天。昨起胸痛加重,咳时痛甚,痰黄稠难咯,痰中夹血丝,小便短赤,大便二天未通。舌质红、苔薄黄而干,脉弦细数。此外感寒邪,肺先受之,肺气怫郁化热。拟苦辛宣泄,甘寒清热,用麻黄、杏仁、甘草各6克,生石膏60克,薏苡仁、苇茎各30克,栝蒌皮、栝蒌仁各15克,服两剂,寒热解除,胸痛显减,但仍咳嗽,咯黄粘痰。继予温胆汤合千金苇茎汤二剂而安。

(4)真武汤合生脉散或甘麦大枣汤治心悸:真武汤可用于肾阳虚水气凌心的心悸,生脉散能治心阴不足的心悸。若是心营不足,可采用甘麦大枣汤。但临床上往往遇见心悸患者,既有肾阳虚又有心阴虚,或心营不足,所以真武汤可以分别与生脉散或甘麦大枣汤配合,甚至也可三方并用。如治曾某,女,44岁。心悸怔仲、胸闷、眩晕已10余日,动则心悸加重,畏风、干咳、疲乏、腰酸、下肢颤抖,便秘。患者有心悸病史,平时经常发作,以往用心得宁或镇痛西药可缓解,此次再用无效。舌质偏红,脉缓濡细或虚弦相间,偶见结脉。拟是阳虚于下,阴亏于上,营血不足,并真武、生脉、甘麦大枣汤三方为一方。服两剂,诸症大减,继以真武合甘麦大枣汤佐以潜镇之品善后。5个月后随访,未见再发。

其他如吴茱萸汤合左金丸治肝气挟胃浊上逆之头痛呕吐,栀子豉合温胆汤治胆经郁热之失眠,五苓合平胃散治湿盛之腹泻,五苓散合五皮饮治水湿内停之肿胀,承气合增液汤治阴液亏损之阳明燥结,理苓汤治胃虚食滞、肤肿、小便不利等等,已为许多医者广泛应用,不一一赘述。

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本文摘自《名老中医经验集·精于诊治大法的俞长荣》。俞宜年 许士纳 整理
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