诊治心肌炎的经验

由病毒感染所引起的心肌炎目前已成为内科领域较常见的疾病之一。自1952年Johan－nesharg氏报道由于感染了柯萨奇病毒导致新生儿及儿童发生心肌炎，以及1957年由Fletcher氏报道柯萨奇病毒同样可引起成人心肌炎以来，对本病的认识逐步深入。近年来本病发病率呈上升趋势，因此更受医务人员的重视及注意。本病部分患者来势急骤凶险，危及生命，部分患者经充分休息和治疗获得痊愈，而为数不少的患者病情缠绵。临床治疗的重点是病后长期心律失常。特别是恶性心律失常的处理，以及纠正低下的免疫功能。而这些方面中医药的治疗意义正越来越显示出来。张氏早在六、七十年代已开始对本病进行临床观察并探索治疗方法。经过多年的临床实践，反复推敲，积累经验，根据气阴两虚、血瘀热郁的辨证认识，提出了以复方四参饮为代表的治疗方案，有一定的特色，临床疗效较为满意，并经科研证实了这一经验的科学性。

一、祖国医学对本病的认识

病毒性心肌炎的最主要临床表现是心律失常。因此祖国医学应列入“惊悸”、“怔忡”中讨论。早在《黄帝内经》一书中已较多地论述到“惊骇”。如《百病始生篇》说：“虚邪之中人也，在经之时洒淅善惊。”汉张仲景的《伤寒论》中提到外感病过程中可出现“脉结代，心动悸”。由此我们不难看出，在1000多年前的那时，已认识到感染外邪与引起心悸、脉律紊乱之间一定的相关性。而所谓的外邪，自然包括现代认识到的细菌或病毒等许多致病因子，而且张仲景提出治疗方剂——炙甘草汤，这一思想长期来影响极大，沿用至今，临床上仍有不少医家以炙甘草汤为常用的基本方。

仲景以后，历代对“悸”的认识十分丰富，或从虚立论，或从实认识。从实论者，又有因饮，因痰，因火，因瘀诸种，而李中梓氏则更确切地提到“悸”与“外伤天邪”的关系。历代对“惊悸”病机作了大量的探讨，对临床症状的描述亦是十分生动的。如“心中惕惕然，动摇而不得安宁，无时而作”、“在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁”等不胜枚举。由此可见古人为了对本病证有所认识，做了大量细微的工作。

二、张氏的认识和经验

在数十年的临床生涯中，张氏对本病的认识日渐发展，认为病毒性心肌炎一病乃外邪侵袭后，虽然风邪易散，但余邪、郁热难清，若素体心气不足则内舍于心，犯及心脉。心神受扰则惊悸怔忡，邪热久羁则心阴暗耗，脉道失于宣畅则血流瘀滞。因此除了极个别的外邪直中，来势凶猛，病情危笃外，本病的主要病机是心气心阴两虚，郁热血瘀互阻，病情反复，淹缠不解。由此提出了益气养阴，清热活血，宁心安神为主流的治疗原则，跳出了原来一般习惯于以炙甘草汤治疗的框框，并结合用药心得，提出复方四参饮为代表方进行治疗。该方由孩儿参、丹参、南沙参、苦参、水炙甘草、炒枣仁、水炙远志、广郁金、莲子心等组成。方中孩儿参益气生津，健脾和中，功同人参而力薄，是补气药中一味清补之品，气虚而兼阴分不足者尤宜。丹参古有“一味丹参散，功同四物汤”之说，故得一个“调”字。且苦能降泄，微寒清热，入心肝两经以除烦安神。

南沙参有滋润之作用，其体疏松，其力虽薄，但不恋邪为其优点。苦参古人曾提到“专治心经之火，与黄连功用相近。”现代药理亦证实其抗心律紊乱的作用。对湿热郁火明显之心悸作用尤佳。甘草为“可上可下，可内可外，有和有缓，有补有泄”之品，此处取其和中养心。枣仁养心安神，调肝和脾，是治疗虚烦惊悸不眠之良药，远志有安神定志，散郁化痰之功。郁金辛开苦降，芳香宣达，是血中气药，善入心经活血通滞，是治瘀热所致胸闷心悸之良药。莲子心长于清心除烦，常治心火偏胜之心悸烦躁。上药配合乃组成一张以孩儿参益心气，南沙参养心阴为君，丹参调心血，苦参清心热，甘草缓心脉，郁金通心滞为臣，枣仁宁心神，远志定心悸为佐，莲子心除心烦为使的方剂。

三、临床验证

为了整理张氏的经验，我们进行了前瞻性观察。

1．辨证的观察

第一阶段我们对30例患者重点作了辨证方面的预初观察。病例的选择是符合1987年“全国心肌炎、心肌病诊治专题座谈会纪要”中所制定的“全国成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准”的。这些患者在临床上除有心悸、胸闷胸痛等表现外，我们重点观察了脉诊及舌诊，30例患者中脉象除表现结代脉外，27例脉细，脉数者10例，脉弦者3例，脉滑者1例。可见细数为常见脉象。舌象方面，舌质红者10例，偏淡者3例，有瘀斑或偏暗者10例，舌胖或者有齿痕者5例；舌苔黄者10例，舌苔薄腻者10例。可见舌红，舌暗或有瘀斑，苔黄，苔薄腻为较多见的舌象，由此并结合临床表现可看出正虚方面大部分为气虚、阴虚，个别表现为气血虚。邪实方面则以郁热、血瘀为主，在这基础上我们进一步拟订了辨证方案。

辨证方案如下表：除心悸、脉结代之外，下列各项中，如果具备二项或二项以上主症，或具有一项主症，二项次症者，则被辨证认为具有该项证候。

第二阶段，我们根据上述辨证方案又对100例患者进行了辨证观察，并给予复方四参饮制剂治疗观察疗效。

100例患者中男性38例，女性62例。年龄以中青年为主。病程在6个月内的30例，6个月至1年者21例，1年以上者49例。100例中由上呼吸道感染引起者79例，其它因素有劳累、情绪波动等。

根据辨证方案，又为了避免个别医师对辨证掌握上出现偏向，由拟订辨证方案以外的四位医师对本组患者作出辨证意见。其结果是：正虚方面：具有气虚表现者83例，阴虚表现者80例，其中气阴俱虚者67例，有血虚表现者4例。

邪实方面：有明显血瘀征象者9例，有明显郁热表现者19例，夹痰湿者9例，夹气滞者8例。

由上可见张氏认为气阴两虚，瘀热互阻确是本病病机的主要方面。在我们观察的两组共130例患者中未见典型阳虚表现者。

2．疗效的观察

后一组100例患者以复方四参饮制剂治疗，原则上单用中药。由于许多患者来诊治前已在服用西药抗心律失常药，临床上不允许突然停药观察，因此这方面掌握的原则是患者服用此抗心律紊乱药已有一阶段而病情仍未控制，进入本观察后不再调换其它抗心律紊乱药及加大原用药物剂量，而是尽量逐步撤减乃至停用。

由于本病主要表现是心律失常，因此以心律失常的改善作为主要的疗效判断依据。采用三种方法相结合来观察：一是治疗前后Holtesr24小时监护，二是主管医师检查，三是患者作病历日记。在上述三方面观察下以早搏减少90％以上，症状明显改善为显效。早搏减少50％以上，症状有所改善为有效。否则为无效。观察结果，显效43例，有效50例，无效16例。总有效率84％，临床效果是满意的。

四、实验研究

进行了临床细胞免疫观察及动物实验，具体做了下列工作。

1．对NK细胞活性的观察：有60例患者作了治疗前NK细胞活性的测定，结果最低者仅25％，平均为25.24±10.46％，显著低于正常组（P＜0.01），而且气阴两虚组低于气虚组、阴虚组（P＜0.05），因此说明本病的发病与免疫功能低下有关，以中医的认识与本虚有关。又对20例患者作了复方四参饮治疗前后对照，治疗前测定值为24.87±8.43％，治疗后30.96±10.13％（P＜0.05）。由此可见复方四参饮对提高NK细胞活性方面有一定的作用。又随访到35例患者，已愈组19例，平均随访时间为21.15±6.21月，该组早期NK细胞活性34.2％，未愈组16例，平均随访时间为19.63±7.29月，该组早期NK细胞活性为23.1％。两组间有显著差别（P＜0.01），这也说明了NK细胞功能与预后有密切关系。

2．治疗前后T细胞亚群的观察：

20例患者治疗前OKT3，OKT4，OKT4／OKT8分别为59.11±8.72、30.72±6.94、1.04±0.24。经复方四参饮治疗后分别为62.33±7.78（P＜0.05）、33.67±5.50（P＜0.05），以及1.14±0.20（P＜0.01），亦说明了治疗后细胞免疫功能的改善。

3．复方四参饮对实验性小鼠病毒性心肌炎的疗效研究：对150只BALA／C小鼠分为三组，A组提前10天给药，然后接种病毒，B组为给药同时接种病毒，C组为对照组，结果复方四参饮对Coxsacki B3病毒引起的病毒性心肌炎实验有延长寿命作用，且以A组更为明显。我们观察到三组小鼠感染病毒后5～30天其心肌组织均有不同程度病变，以C组最为严重。心肌膜上有白色炎症斑点，心肌细胞变性、坏死，局部组织伴有大量淋巴细胞浸润。心肌内有炎性水肿，心肌细胞内有大量嗜碱性颗粒，甚至心肌细胞断裂成片块状，大块心肌细胞坏死崩解。

但A组则病变范围小，炎症程度亦轻。B组则介于A组与C组之间。60天后A组的心肌组织样本基本恢复正常。以上说明复方四参饮有抗病毒对实验动物侵害的作用，对心肌细胞有保护及损伤后促进恢复的作用。

4．复方四参饮对培养的新生大鼠搏动心肌细胞抗病毒的作用的研究：本实验共分四组观察：A组在感染Coxsacki B3病毒前10小时给予不同浓度的药液，B组在感染后1小时给予不同浓度的药液。C组为感染细胞对照组，D组为正常细胞对照组。结果提示复方四参饮对心肌细胞谷草转氨酶的释放、搏动停止、细胞病变等均有明显保护作用。尤以提前给药的一组保护作用完全。同时一定的浓度亦很重要，当浓度低于1：2000时失去保护作用。由上亦说明张氏根据对病毒性心肌炎的认识，而拟定的复方四参饮经验方确是一张有效的方剂。