一、辨病论治
从医学发展的观点分析,“辨病论治”当早于“辨证论治”,因为医者对疾病的认识是逐步深入的,深入到一定阶段,又希望能得到删繁就简的证治规律,从治疗学的观点,就是寻求更切合病证、便于在辨病论治中广泛应用的“通治方”。如《素问·腹中论》治疗鼓胀用“鸡矢醴”方,属于辨病论治;后世有将臌胀分为数种证型予以分别处治,重在辨证论治。《内经》除臌胀病外,以生铁落饮治狂病,四乌骨一茹丸治“血枯”病等,亦均具有辨病论治的特点。早于《内经》成书年代的《五十二病方》,载述了“蛊者,燔‘扁辐’(蝙蝠)以荆薪,即以食邪者”;《内经》以后的《武威汉代医简》载有“治诸(即‘癃’)……皆同()治之”。按汉晋以前,癃、淋不分,此处“诸”系指诸种淋证,包括石淋、血淋、膏淋、泔淋等。说明那时对于这些病证在诊治方面贯穿了辨病论治的原则。
东汉张仲景《伤寒杂病论》中也有不少辨病论治的阐述,特别是《金匮要略》在这方面有鲜明的特色。如乌头汤治历节;黄芪桂枝五物汤治血痹;肾气丸治消渴;茵陈五苓散治黄疸;甘草粉蜜汤治蛔虫病;桂枝茯苓丸治妇人症病;胶艾汤治胞阻;甘麦大枣汤治脏躁等。
晋·葛洪《肘后备急方》,介绍了有关辨病论治的内容,如对卒心痛、伤寒、痢疾、天行疫疠、温疫、疟病、黄疸、沙虱、乳痈等病,基本上不以分型论治的形式铺叙,便于读者在仓卒之间按病索方。嗣后,《千金》、《外台》、《圣惠方》等多种唐、宋方书,由于方治搜罗广博,则有更多属于辨病论治的方药。宋、元以后,值得着重提出的是明·孙志宏《简明医彀》(现人民卫生出版社出版了余瀛鳌等点校本),该书对于200余种各科病证,均列“主方”一项,不同的病证只列一个主方,多附有较详细的加减法,甚便于读者查阅选用。这部著作体现了孙氏对于辨病论治的深入探索,是临床“辨病论治”的重要参考文献。
二、通治方
现今市售多种中成药方,大致具有辨病论治的特色。这些成药的主治病证较为明确,较易据方议治,属于所述主治病证的通治方。古代的通治方,是经过发展逐步得到充实的。前面提到《内经》、《五十二病方》、《武威汉代医简》等所记述的辨病论治与通治方,从一个侧面反映了我国汉代以前的诊疗概况。张仲景在论述黄疸时,有“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”;“诸黄,猪膏发煎主之”。亦即对“诸黄”(多种黄疸)拟订了通治方。更明显的是,仲景谓“妇人六十二种风,腹中血气刺痛者,红蓝花酒主之”,点出此方广泛的通治范围。《金匮要略》甚至在保健方面也有通治方的介绍,如“妇人妊娠,宜常服当归散主之”,“妊娠养胎,白术散主之”,这是我国产前保健方的较早记述。《肘后备急方》在搜集通治方方面着力尤深,如葛洪认为“伤寒有数种,人不能别,令一药尽治之……”提出用葱豉汤为主加减施治。他又以黄连、黄柏、当归、龙骨四药煎煮入蜜,治疗痢疾,明示“天行诸痢悉主之”通治方的性质。其它如“辟温疫药干散”、“辟天行疫疠方”、“辟温病散方”、“治疟病方”、“治一切疟乌梅丸方”(注意:与仲景乌梅丸方的方药及主治不同)、“治黄疸方”、“治一切恶毒肿方”、“乳痈方”、“诸疽疮膏方”、“疗犬咬人方”、“疗沙虱毒方”、“神黄膏疗诸恶疮、头疮、百杂疮方”等,均为葛氏所收编的通治方。
前面提到的《简明医彀》,在综合性医著中不仅宣扬并突出辨病论治,更是提供各科病证通治方的重要文献。该书所列200余首“主方”,立方精审,配伍谨严,读者易学易用,虽无方名,但“通治方”的特色昭着。试以该书“自汗”为例。
主方:人参、黄芪(蜜炒)、白术、茯苓、当归、黄连、白芍、枣仁(炒,研)、牡蛎(煅)各一钱,桂枝七分,甘草(炙)五分。右加浮小麦一撮、乌梅一个、枣二枚,水煎服。
不止加五味子、肉桂、麻黄根,煎成调龙骨末;虚人加山茱萸、肉苁蓉;湿胜者,泽泻、茯苓、防风、白芷;阳虚加制附子;火盛倍黄连;热极者,另煎凉膈散;甚不止,浮小麦半升,煎汁去麦,用汁煎药。兼痰盛气滞等,随证加减。
上方是自汗的通治方,详述了加减用法,在此方后,又分别介绍了不同因、证的“自汗”治疗。如用黄芪建中汤治虚劳自汗;大补敛汗汤治气虚自汗;玉屏风散治表虚自汗等。末附若干“简便方”亦具通治性质。
在中医各类方书及综合性医书中,类似的通治方多不胜数,这是各科临床家多年的医疗实践或广泛采辑所得的宝贵内涵,应在临证中加以筛选整理、对比观察,检测其治效,使其中较为成熟的治法和方药得到肯定和推广。
三、辨病论治的实践性
古今很多医家,在其医疗实践中往往自觉或不自觉地在重视辨证论治的同时,寻求辨病论治,注重方药与病证的合拍,这在绝大部分中医临床文献中都能得到反映。如先祖父奉仙公治“常疟”凡属太阴证者,用自订“新六和汤”(草果、知母、厚朴、杏仁、半夏、生姜)加减施治取效。
又如治葡萄疫(患者以少年及学龄儿童居多,症见皮肤“锦纹点点,大小不齐,大者如青钱、指甲,小者如粟米、豆瓣;色青而紫,或如胭脂。察其脉象多芤,大小不一,有缓有数;其神志亦不甚为苦,纵热不炽,虽渴不烦……”)由于此病多预后不良,先祖父“经数十年悉心研究”,指出此病缘于“幼年血气未定,正元不充,或当病后,或体素薄,或食冷物,逼其隐伏之热,使恶疠之气直犯血脉”所致。后以自拟“新订消斑活命饮”(大黄酒炒、黄芩酒炒、连翘、甘草、山栀炒黑、苏荷、板蓝根、青黛、西洋参隔汤炖、当归酒洗、大生地炒、广郁金、紫背浮萍、紫菊花或根)等方施治获得良效。
先父余无言先生1935年在上海治一仁济医院张姓职工,患水臌,病情重笃,须经常抽腹水以求缓解。先父鉴于过去治臌,采用张子和、危亦林、张景岳、孙一奎等治法,均不够理想,诊后夜读《傅青主男科》,见书中有“决流汤”(黑丑、制甘遂、上肉桂、车前子)治水臌,是方亦见于陈士铎《石室秘录》,遂以此方加味治之,消水颇见捷效,并无不良反应。先父细绎其配伍、组成,认为决流汤“大有经方之遗意,以丑、遂行水治其标,以肉桂温阳培其本,药味少而效力专……”(见《翼经经验录》),后以此方施治多人,于水臌消肿,堪称良方。但在消水后必继以香砂六君子汤调中以善其后。1960年,我诊治了多例急慢性肾炎,我认为急性肾炎与中医所说的“风水”相近,遂确立用“发表祛风利水法”施治,拟订了“风水第一方”(麻黄、苏叶、防风、防己、陈皮、炙桑皮、大腹皮、丹皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、车前子)主治急性肾炎遍体水肿、头痛、血尿等症,有较好的治效(见秦伯未原编、余瀛鳌重订《内经类证》)。又如对于病毒性肺炎,目前西医缺乏捷效药物,我根据临床所见,琢磨了一个“麻杏石甘加味方”(麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、黄芩、生地、板蓝根、忍冬藤)应用于临证,便结者加大黄、蒌仁;口渴甚者,加花粉、麦冬;痰多,去生地,加川贝、黛蛤散;咽痛,加元参、桔梗;胸痛,加枳壳、橘络……。如发烧超过39℃,一天宜服两剂。此方具有实效,便于掌握应用,如配合必要的输液及西药,可以缩短疗程,提高效验。
总之,辨病论治是临床医学发展比较重要的组成部分,深切希望中医界的同仁能给以适当的注意。当然,通治方的应用,有时尚需根据病情而予以变通,使理论治法、立方遣药更为契合,这又是“辨病论治”中贯穿“辨证论治”的思路与方法。
四、简化辨证,开展中医“通治方”研究
目前所编的有关中医内科学教材,存在分型偏于繁杂,不太切于临床实用的缺陷。我一贯主张对于常见多发病宜在可能范围内,简化辨证。根据中医临床文献所反映的实际情况,对各科病证宜从辨病论治与辨证论治相结合。《内经》中生铁落饮治疗狂证,四乌骨一茹丸治疗经闭,均具有“通治方”的性质。奠定我国临床医学基础的《伤寒杂病论》也有较多通治方,如:“黄疸病,茵陈五苓散主之”;“妇人妊娠,宜常服当归散主之”;“妇人六十二种风及腹中血气刺痛,红蓝花酒主之”。晋·葛洪《肘后备急方》认为:“伤寒有数种,人不能别,令一药尽治之……”葛氏并提出以葱豉汤加减施治,对于疟、痢、温病、温疫等病,他也主张选用通治方与治。
后世医学著作,基本上都是反映“辨病”和“辨证”相结合的特色,而明代孙志宏所撰《简明医彀》(以内科杂病为主,兼列其它各科病证)对每一病证均列主方(通治方),并附加减法;同时也结合辨证论治及单验方治疗,使读者较易掌握。清初张璐《张氏医通》之三痹汤(治风寒湿痹)、《倪涵初疟痢三方》都是突出辨病论治之方剂(均为通治方)。现代医家总结个人临床经验,亦颇多辨病论治之效方,有利于继承发扬,推广应用。