系统研究伤寒原著,强调学习诊治大法

俞氏治伤寒学,用他自己的话来说,就是“以熟读精读而登仲景之堂,旁参剖析而入仲景之室。至于融会贯通则靠不断的临床实践。唯物辩证法是学习指导的指南针,诊治大法是学习研究的重心,既能入乎其中,又能出乎其外,是学习应用的一贯要求。”其成就主要表现为:

一、善于学习,探骊得珠

俞氏学习本论,主要采取直读、横读、综合读三种方法。这是由浅入深,由初学到独立思考而至进行探讨研究的三个步骤。

直读即按原条文顺序读,要求理解条文,清理条文。理解条文是指对每条条文从词、句到文法、文义以及条文要旨等都要理解;清理条文则是在细心研读的前提下,参阅各家校勘意见,弄清条文文字有否错简、缺漏、衍文,并分析条文有否临证指导意义。读完一遍,再将该篇条文分为若干段,理解段落大意,这样对本论就有个较系统的印象。

横读有几种方式。一种是前后对比,即类似条文之间的前后对比。因本论条文中,省文、举宾略主的很多,也有错简、脱漏、衍文的,须前后对比,才能理解深透。此外,还有类证对比与类方对比。

综合读,一是读与伤寒学有关的经典著作,上溯《内经》,旁通《金匮》,下及温病专著,将本论的辨证施治法则及方药与之联系对比,从而悟出仲景在承先启后方面有哪些贡献,哪些突破,哪些不足。二是读伤寒学派专著,重点是成无己、张隐庵、柯韵伯、徐大椿、方有执、喻嘉言、陈修园、尤在泾、丹波元简等名家注本,以及近现代有关本论研究的专论专著,从而领会前人治伤寒学的思路、方法和学术特点,了解《伤寒论》历代研究概况以及当代的研究进展动向。此外,还应学习现代医学知识,以“取彼之长,补我之短”。

二、重视实践,纠偏补缺

《伤寒论》因流传年代久远,原本散佚,累经翻刻传抄,各种版本条文多有互异。同时,由于历代注家因学术观点和临床经验各有特长,对条文理解也互有出入。因此就不可避免地有部分校勘不够完善,有些注解因循衍饰,甚至错误曲解。而对于某些较重大的实质性问题,历代注家虽有争议,但无定论,有的则采取婉转回避态度,使后学者无所适从。

俞氏为《伤寒论》纠偏补缺做了大量的有益工作。纠补原则是:尊重原著,运用历史唯物和辩证唯物观点,证于临床事实。既要经过缜密考证,又要摆脱旧观念,因而能够提出许多独特的见解。主要的有如下几方面。

1.对条文校勘:在运用校勘学基本方法的基础上,侧重本校和理校。本校即尊重原著精神,理校则根据临床事实。如第176条:“伤寒脉浮滑,此为表有热,里有寒,白虎汤主之。”(条文序码据《新辑宋本伤寒论》,重庆市中医学会编注,重庆人民出版社出版。以下同)。据临床所见,表热里寒不能用白虎汤。从本条方后林亿原注:“此云脉浮滑,表有热,里有寒者,必表里字差矣。”再对照第350条“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”可知本条“表有热里有寒”系“表有寒里有热”之误。又如,第141条末句“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。”三物小陷胸汤属寒凉剂,治寒实结胸,与临床实践不合。据本条文后原注“一云与三物小白散。”再旁校《玉函经》、《千金翼方》均作“与三物小白散”,可知本条有衍文,宜作“与三物小白散。”2.对条文注解:是从临床实践出发,不随便附会注家旧说。如第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤……”此条“其气上冲”各家注解都很含糊,一般多说是“气逆”。若是气逆,已属桂枝汤变证,再与桂枝汤与临床实际不甚切合。他认为,本条的“气”是指病气(病邪)。其气上冲,意旨病邪仍有向上、向表趋势;也就是说,太阳表证仍在,可再用桂枝汤。这样解释既切合临床实际,也与本论桂枝证汗下后表未解,桂枝证仍在者仍可与桂枝汤的经旨相符。又如第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”其中“但见一证便是,不必悉具”历代注家见解各殊。他认为,此条是承接前几条而来,特别是与第96条关系密切(实际是96条的补充)。第96条指出伤寒、中风五六日邪入少阳,可能出现的柴胡证四大证。这条补充交代,四大证不一定同时出现,只要见到其中主证之一便是。但不可忽略“伤寒中风”这个前提。伤寒中风此处指少阳病,就是说病入少阳,邪在半表半里时,有柴胡证四大证之一者,可以用小柴胡汤。如果避开了少阳病这一前提,单纯在“但见一证便是”上推敲,就脱离了临床实际。再如“少阴病三急下”三条(第320~322条)以往注家多认为是少阴复传阳明,俞氏则认为是阳明腑证,与少阴病无关。他说:条文冠“少阴病”三字是提示病人有脉微细、但欲寐现象。

阳明腑实出现异于寻常的脉证,临床所见并非偶然。由于燥屎内结,气机被遏,气滞血亦滞,血行不畅,故脉沉细;胃中燥实,浊火上蒸,蒙蔽神明,故呈嗜睡状态。这是阳明实证而现少阴假象,即所谓“大实有羸状”,故宜大承气急下。这种解释得到中医界众多同行的赞许。如果没有丰富的临证实践经验,不可能下此明确断语。

3.关于伤寒的涵义:伤寒有广义、狭义之分,这是众所公认的。但广义的伤寒究竟是什么病,历代医家观点不同,尚乏定论。《素问·热论》说:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”《难经·五十八难》说:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。”《肘后备急方·卷二》说:“伤寒、时行、瘟疫,三名同一种耳。”可见在汉晋以前,医家仅认识到伤寒属热病之类,有一定传染性或流行性,而病名概念往往与温病、时行、瘟疫含混。近代医家有认为伤寒包括多种热性传染病(或多种热性流行病),俞氏早期也持这种观点,后经进一步复习有关文献,从赵刻本和成注本中的“伤寒例”得到启发,并联系临床实际,认为以前所下定义不够确切。因为伤寒毕竟是伤于风寒之邪,病性原属寒。初起病在太阳,用麻、桂等辛温发表药,若说热性病是不适合的(温病才算属热性病)。又从临证所见,许多传染性、流行性疾病在发病过程中某一阶段,所出现的证候虽确与伤寒相类似,但本论所称的伤寒病并不一定都具传染性或流行性。所以,他修改了以前的观点,认为伤寒是指因外感风寒而致的多种发热疾病(发热仅是一种症状,可发生于多种原因,其性可阴可阳、可虚可实,故说发热疾病可以,不能说热性病)。发病多在秋后及初春气候寒冷季节,但夏秋气候反常时亦可发生;病情多急重,变化较大,与一般伤风感冒不同。它可能包括现代医学所称的流感和呼吸、消化、泌尿、神经等系统的急性感染疾患某一时期或某一阶段的病变过程,以及某些败血症或急性循环功能衰竭。

4.关于六经涵义:《伤寒论》六经涵义是个老问题,至今没有统一的看法。为了阐明这个问题,俞氏作了大量的纠偏考证。首先,从古代文献特别是《内经》中归纳分析了六经的多种含义,指出六经同病而异义的甚多。不同的书各有所指;作为各种不同的病证或病证的分类法,又有其不同涵义。《伤寒论》虽援引《内经》六经之名,但内涵已经改变。本论无“六经”一词。

太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴只称“病”,不称“经”。仲景把伤寒临床所出现的证候,按阴阳、表里、寒热、虚实归纳为六个病(证),每个病都有它独具的某些症状和体征,创立了一套较为完整的辨证论治体系。后人在继承和不断实践中,肯定了这一辨证论治体系的实用价值,从而把它概括称为“六经辨证”,作为多种外感发热疾病的辨证纲领。

5.关于厥阴病篇:厥阴病篇条文不好理解,这是古今学者所公认的。由于条文不好理解,因而对厥阴病的定义、性质、治法等就有这样那样的看法,甚至对是否有厥阴病的存在,也有人怀疑,因而有“千古疑案”的说法。关于这个问题,他在《对厥阴病篇条文的再探讨》一文(发表于《湖北中医杂志》1984年4期),全面、鲜明地阐述了自己的观点。此文首先分析了厥阴病篇条文不好理解的几个原因,继而指出厥阴病的四个辨证要点。认为辨证要点只有在掌握本篇辨证论治精神,根据伤寒病传变特点的基础上,进而探讨厥阴病可能出现的证候,才能得到解决。根据所定的辨证指征,他对厥阴病篇原条文共56条进行分析,并加理顺,分为三大类:

①厥阴病;

②厥阴病变证共计27条;

③不是厥阴病而是厥阴类似证(主要的是厥证、下利和呕哕)计29条。

关于厥阴病的定义、性质、治法,作了如下结论:厥阴病是伤寒末期可能出现的危重综合证候,是少阴病(寒化或热化)的进一步发展。病性属阴、属虚、属寒或热(视少阴寒化热化而定),病位在里,涉及肾、肝、心及心包。由于它是伤寒病的末期,故其转归有好转与死亡两途;由于它的病情的特殊性和病位、病性的动摇性,故又有阴阳胜复、寒热错杂和变证的出现。

正因本病复杂多变,故厥阴病篇提不出纲领性条文。其治法,厥阴寒化仍以回阳救逆为主,用四逆汤类;厥阴热化,论中语焉不详。至于阴阳胜复、寒热错杂和变证,因动摇性大,只能按“知犯何逆,随证治之”大法处理,没有主方。

以上对厥阴病篇的分析和条文整理意见,突破了千百年来“疏不破注,注不破经”的陈规。

“一石击起千层浪”,对伤寒学的研究无疑将起到推动作用。

三、归纳分析,阐明要旨

俞氏善于运用归纳分析方法来阐明本论要旨。

1.六经归类:本论原就是按六经归类,但有的条理尚嫌不清,他将三阳病分经证、腑证,少阴病分寒化、热化,在前人基础上,进行较全面的调整,使条理更为明晰。

①根据六经病的性质、病位,并归纳了它们的主证、主方,把六经提纲(定义)作了明确规定。如少阳病提纲原条文为“口苦、咽干、目眩”,增加了“往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕”;少阴病提纲原条文为“脉微细,但欲寐”,增加了无热恶寒,下利,手足逆冷。太阳、阳明、太阴等亦皆如此。

②确定了六经提纲之后,将六经病篇次作了调整,如根据六经病位及病势发展规律,把少阳篇次于太阳篇之后;综合分析了泻心汤类证和栀子豉汤类证的病性、病机、病位,把它们分别列入少阳病篇和阳明病篇,等等。

2.汤方归类:这是学习徐大椿《伤寒类方》的研究方法,但更注意各汤方的主证、副证和鉴别证,在徐着的基础上有较大发展。并制成图表以示之,可谓匠心独运。

3.证候归类:这种研究方法前人也已做过,但按现代医学生理学系统分类归纳,进行辨证施治,尚无先例。还有诊法、治法等的归类研究,都能一目了然、明白晓畅。在归纳的基础上,他进一步通过联系、对比、判断,寻找规律,得到较为正确的结论。如对某些条文不清或有疑义处,就综合有代表性的注家意见,归纳出几个观点,再参考仲景其他著作和其他有关名著进行分析研究。由于是在尊重原著的基础上按证、方汇要分析,使上下条文联系对比,便于学习和应用。

4.强调学习诊治大法:《伤寒论》三百九十七法之说沿袭数百年,前辈医家除少数存疑者外,大多持默认态度,而后学者则大半不求甚解,人云亦云。俞氏一向反对此说,认为三百九十七法概念不清,逻辑不合理,不利临床应用。提醒学者“不宜一传再传,贻误后人”。为此,他写了“伤寒论三百九十七法质疑”,阐述他的观点,并表明他反对三百九十七法,不是否认《伤寒论》,而是为了更加维护《伤寒论》的权威性。那么,本论是否有法?他不但承认有法,而且曾经提出“伤寒论精华在于诊治大法”的论点,并主张要把本论的诊治大法渗透到中医各科中去,这种观点在中医界产生了强烈的反响。

《伤寒论三百九十七法质疑》和《伤寒论精华在于诊治大法》均见本文“医论”部分,此处从略。

5.理顺伤寒与温病的关系:自温病学理论体系形成以来,中医界对伤寒论与温病学的关系观点不一,不少人持有“寒温对立”的说法。俞氏力排众议,指出伤寒和温病既有联系又有区别。伤寒学说与温病学说都是前人在观察诊治外感热病的实践过程中逐渐形成的。本论作者创证候归纳、分经辨证施治范例于前,温病学派则继承发扬、充实于后。他们之间有着相辅相成的关系,不是对立的。因此,学习《伤寒论》,不能排斥温病学,而学习温病学,同样不能排斥伤寒学说。他从三个方面进行论证:

①伤寒以六经辨证,温病以卫气营血或三焦辨证,辨证纲领虽有不同,但临床诊治思维方法是一样的,都是按阴阳、表里、寒热、虚实,把临床出现的主要症状和体征归纳为若干证,然后依证立法,依法立方。同时都承认伤寒和温病都是感受外邪所致,表里可以相传,寒热可以转化,虚实可以变移。所以,从认识论和方法论上说,伤寒论与温病学是沟通的。

②伤寒伤于风寒,温病伤于温热,初起发病不同,但寒热能够转化。当伤寒病邪入阳明时,与阳明温病证候基本相同,治疗大法并无原则上的差异。《伤寒论》许多主方,如栀豉、柴胡、白虎、承气、五苓、泻心、温中、四逆等,为温病学家所继承(从《温病条辨》一书看得最为清楚)。

③温病学家继承《伤寒论》,在临证实践中,感到论中尚有不足,对许多主方进行加减化裁,如白虎汤、承气汤,就分化出许多类方,这是历史发展的必然。《伤寒论》太阴病记述简略,基本上只提到寒湿,后来温病学家关于温热、湿温的论述,弥补了太阴热化诊治的不足。

《伤寒论》厥阴病篇仅总结厥阴寒化的证治,对于厥阴热化阴液亏竭引动内风,仲景限于历史条件未能很好总结出治法,后世温热学家填补了这一空白。

因此,俞氏强调,伤寒学者必须兼通温病学,临证才能拓宽思路;温病学者必须兼通《伤寒论》,临证才能游刃自如。

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本文摘自《名老中医经验集·精于诊治大法的俞长荣》。俞宜年 许士纳 整理
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