冠心病的分型论治

袁氏从医60年，对冠心病的治疗经验极为丰富，疗效十分显著，他认为治疗中当注意本标虚实，轻重缓急，分型论治及专药运用等四个方面。

一、燮理脏腑，平调阴阳，治本为要

袁氏认为胸阳不振，阴邪搏结为冠心病之主要病机，是本虚标实，虚实互呈，而以本虚为主的证候，阴乘阳位之机关键在于阳微，故温通心阳，补益心气为治本之要；血之不足，心气亦虚，阴阳两虚，痰瘀交阻，发病亦属常见，故滋阴养血，气阴两补皆不可忽视。心与肝脾肺肾关系密切，而与脾胃的关系更为明显，对脾虚气弱或老年体虚、肥胖痰湿之体十分重视益气健脾、和胃化痰、通阳活络之法。肝肾阴虚者，又当滋养肝肾、调气和血，交通心肾，制其亢阳。肾阳不足者，宜急救回阳，心肾厥脱者，危在旦夕，回阳固脱，中西医抢救，又为当务之急。上述均为治本之法。

由此可见，治本既要重视心之阴阳气血虚损，又要协调全身脏腑功能，正如清代薛宝田所云：“养其四脏则心自安”，贵乎平衡，方为治本之要。

二、化痰宣痹，活瘀定痛，治标宜通

痰浊、瘀血、气滞痹阻心脉，虽为病之标，但在发病中亦占重要地位，当以通泄为法，在胸痛憋闷发生之时，行气活血、化痰宣痹就更为重要。尤其是痰浊，一旦形成，每与瘀血、气滞交结不解，痹阻心脉而致病，因而行气活血之时，化痰通络一法不可忽视。袁氏常用瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤，通阳化痰宣痹，配伍于不同证型，每获良效。治痰当注意以下几点：

1．痰与肺脾肾密切相关：袁氏指出清代吴澄《不居集》中曰：“虚损之人，未有无痰者……痰各不同，治亦迥别……论其脏不出肺脾肾之经，论其治不出理脾保肺滋阴三法。”若脾肺气虚，痰湿重者，可将二陈汤合益气健脾、活血通络之剂应用，因肺主气，气化则湿化，脾主湿，湿化则痰消；气虚甚者，可加黄芪、黄精等；脾阳虚，常与桂枝人参汤合用；阴虚阳亢者合天麻钩藤饮；心阴虚配天王补心丹；心之气血两虚，则合炙甘草汤应用。

2．注意痰瘀交阻的病机：痰阻可加重血瘀，血瘀亦可加重痰阻，二者交结难解，互为因果，故化痰之时应伍活血通络之品，如三七、红花、川芎、降香、鸡血藤之属。

3．注意辨别痰的属性：湿痰多配苓桂术甘汤，痰热应合温胆汤。若痰重时见胸痹心痛以胸部憋闷为主，苔腻，脉多弦滑，可加浮海石、胆南星、远志等化痰，生地、芍药等滋阴腻滞之品少用。

4．注意理气药的配合应用：本证胸阳不振，气机障碍，而阴邪之痹阻愈增其势，三者层层相因，互为影响，致病迁延难愈。气为血帅，气行则血行，气化则湿化，气顺则痰消，故化痰之时疏通气机甚为重要，陈皮、木香、枳实、佛手等行气之品常配合应用。

三、明析标本，权衡缓急，通补兼施

本证因虚至实，虚实互呈，阴阳错杂，标本每易混淆，分清标本缓急，随机应变，是论治的关键。治本宜补，旨在调理脏腑气血之盛衰，如益气通阳，滋阴养血等；治标宜通，意在宣通脉络之痹阻，如理气化痰，通络活瘀等。平时调治，通补兼施，治本为主，兼以治标；急时治标，以通为主，兼以治本。心绞痛频发时，以活血通络、宣痹定痛为主，佐以温阳化浊。

四、证病合辩，分型定治

冠心病似《金匮》之胸痹心痛短气病，论病则一，论证而各异，辨病与辨证须紧密结合。袁氏以本虚为纲，将冠心病分为阳虚型、阴虚型、阴阳两虚型；痰瘀气滞各型可见。分型论治，依法遣方，配与专药，惟病是求。兹分述于下：

1．阳虚型

（1）心气虚与心阳虚：心气虚可见胸痹心痛憋闷，心悸短气，自汗乏力，面色苍白，舌淡带紫，脉多缓弱，或结代，或沉迟无力。若再出现肢冷脉微，或结代连连，唇甲青紫，心悸加甚，冷汗不止，则为心阳虚或心阳虚脱，本型多见于心肌梗塞合并休克的患者。心气虚宜补益心气，温通心阳，兼以化痰通络，用炙甘草汤加黄芪，重用桂枝、党参。心阳虚脱可用四逆汤、生脉散加减，常拟下方治疗：熟附片10克、干姜10克、人参10克、炙甘草10克、上肉桂5克、五味子10克、麦冬18克、延胡索10克。

心阳厥脱，乃重危之证，应中西医结合抢救。

（2）脾阳虚：胸痹心痛，兼见食少乏力，腹胀便溏，脉搏缓弱，舌淡苔腻。宜温中健脾，化痰通络，袁氏常用桂枝人参汤加减：

2．阴虚型

（1）阴虚阳亢：可见胸痹心痛，兼见头痛头晕，眠差多梦，烦躁易怒，口干肢麻，舌红；兼痰者，苔多黄腻，脉多弦滑或弦数。本证多见于心绞痛与高血压病同时存在。治宜虚实兼顾，本标同治，育阴潜阳，理气化痰，通络活瘀。常选用天麻钩藤饮、瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤、血府逐瘀汤加减化裁，常拟下方治疗：钩藤10克、决明子15克、生石决（打）30克、牡蛎（打）30克、地龙10克、瓜蒌壳15克、法半夏10克、陈皮10克、丹参15克、川芎10克、红花5克、茯苓15克、生地15克、赤芍10克。

气滞血瘀心绞痛重者，可加广木香、失笑散，或郁金、降香等；痰多胸闷者，可去生地、赤芍，加浮海石、胆南星。

（2）心阴虚：此型与肝肾阴虚有关，但肝阳亢的症状并不明显，多见于冠心病与脑动脉硬化并存者，胸痹心痛，兼见心神不安，心悸而烦，失眠多梦，头晕耳鸣，腰酸腿软，五心烦热，口干咽燥，盗汗，舌质嫩红，或见舌裂，苔光剥，脉细数或弦数。心阴虚者，与滋阴安神的天王补心丹，酌情增入活血化瘀通络之品。常用下方：生地15克、玄参15克、麦冬15克、丹参18克、黄连6克、瓜蒌壳10克、法夏10克、红花10克、川芎7克、茯苓10克、远志10克、佛手10克、炙甘草9克。

若属心阴虚与肝肾阴虚同时兼见，治疗应以肝肾之阴为主，兼用化痰通络之品，袁氏选用首乌延寿丹、杞菊地黄丸加减，常拟下方：制首乌15克、黄精15克、生地15克、枸杞子10克、旱莲草15克、金银花10克、郁金10克、丹参18克、红花5克、鸡血藤18克、薤白10克。

（3）心血虚：可见胸痹心痛，心悸头晕明显，面色不华，舌质偏淡，脉来细弱。宜滋阴补肾，益气养血，可于上方中增入益气养血之品，如黄芪、当归、白芍、生地、太子参等。

3．阴阳两虚型常见胸痹心痛，脉结代，心动悸，或脉来大而缓弱，三五不调，面色㿠白，舌淡瘀滞，舌苔滑腻，动辄喘促，短气乏力，夜尿频多，胸闷心痛每于夜间憋醒。本型心气心血不足，气阴两虚，痰瘀交阻，多为久病失调，宜扶正固本，阴阳两补，气血双调，兼以化痰通络，袁氏善用炙甘草汤加减：

炙甘草为治疗脉结代、心动悸之主药，有通经脉，利血气，养心复脉之功效，用量宜重，服药时间宜稍长，方可取效。

在分型论治的基础上，特效专药的应用亦属重要。如袁氏善用三七粉，早晚各吞1克，长期服用，有活血通络，降低血脂，调整血压，增进血供，缓解心绞痛的良好作用，远期疗效较好。

以三七粉按辨证配为丸方，缓图取效。袁氏研究冠心病，集数十年丰富经验，创制了“冠心通络舒郁丸”，用于冠心病患者的平时调治，效果良好。我们曾用此丸治疗冠心病患者118例，总有效率达95％，患者服药数月后，心绞痛诸症缓解，心电图亦见改善。此外，茵陈、山楂、茶叶煎汤代茶饮，对降低血脂、缓解动脉硬化有效。除药物治疗外，亦强调饮食起居及适当运动。但如片面强调活血化瘀才能治疗冠心病则未必可行。

总之，袁氏对冠心病的辨证论治，以“阳微阴弦”之机为中心，以通阳宣痹为大法，治本重在养心与燮理全身脏腑气血阴阳，治标在于行气活血，尤重化痰。