针灸处方，即针灸临床治疗的实施方案。孙思邈《千金翼方》第26卷《取孔穴法第一》谓：“良医之道，必先诊脉处方，次即针灸。”指出处方是针灸辨证论治的中心环节。
针灸处方的内容，有人认为选穴至关重要，也有人认为足够的刺激量是决定疗效的关键。
然而，作为全面的处方，应当包括腧穴、疗法、操作、时间四大要素，只有恰当优选和组合应用这四大要素，才能最大限度地发挥针灸的作用，才是决定疗效的真正关键所在。
刺激的部位、工具、手法、时机与疗程等，都有其各自的相对特异性，是处方中相辅相成不可缺少的组成部分。虽然疗效的取得，有时可能某种要素起主导作用，但在许多情况下，乃是四大要素综合协同作用的结果。故在应用时，如何兼顾而不偏废，具有极其重要的临床意义。
一、腧穴——第一要素
腧穴，当然是处方的主要内涵。《针灸大全·席弘赋》：“凡欲行针须审穴”；《百症赋》：“百症俞穴，再三用心。”都告诉我们选穴必须认真思考，反复推敲。
临床选穴，有时显得特别重要。1970年在景德镇带学生实习期间，曾治一患者，女性，65岁。中风半月余，神识已清，烦躁，语言謇涩，口向左喎，右半身不遂，大便结，尿微黄，唇舌紫黯，舌少苔，脉弦涩而稍数，血压211／128kPa（152／92毫米汞柱）。此乃风火炽盛，气滞血瘀之证。以毫针泻刺风府及患侧肩髃、曲池、风市、绝骨等穴，留针30分钟；并以三棱针刺尺泽、委中放血，日一次。施针五日，未获寸效。乃思此证气滞血瘀较重，因通经活络不力，改用张洁古、云歧子的“大接经”法，在上方基础上去尺泽、委中，改用三棱针刺十二井穴，每穴放血半毫升左右，一次即获显效。此后每日针一次，3～4日放血一次，两月余而基本康复。又如：承山穴治痛经，是从一位普通医生那里学到的，当有的患者针中极、三阴交等穴效果不理想时，改针承山每能收到立竿见影之效。
以上说明：
（1）某些疾病、某些患者，处方中的疗法、操作、时间虽前后相同，但一旦改变用穴，则疗效迥异，说明选穴的重要；（2）除了向古人学习选穴经验外，也要向今人学习；（3）临床多掌握一些高效腧穴，对提高疗效有重要意义；（4）有些腧穴，如承山治痛经，既不见于文献记载，也很难对其机理作出圆满解释，但实践证明行之有效，仍值得注意。
应当指出，穴位的特异性作用是可变的。不少慢性病，始用某穴有效，继用一段时间则疗效渐减以至消失，而当改变取穴之后，又出现明显进步。其中有两种现象：一是穴位的适应性现象，即穴位作用的惰性或衰变现象。如1964年在我院附院门诊期间治一患者，后项部搔痒无度，已数年之久，局部皮肤变硬变厚，色素沉着，甚为痛苦，曾去上海等地检查，诊为神经性皮炎，乃取风池、风府、风门、外关等穴针泻，病情显著好转。但一月之后，效果停滞不前，改针血海、膈俞、曲池后，又获得明显进展。后将所用穴位分为三组处方，轮流交替针刺，二月余症状基本消除。其次是穴位特异性的游移现象，如近日治一患者，男性，43岁，患重症左侧周围性面瘫已旬余，针刺患侧颊车透地仓、听会、迎香、翳风、太阳、攒竹透鱼腰等，日一次，取中等针感。三日后，疗效不明显，乃细询病情，云发病前轻度感冒，至今仍感左风池附近酸疼不舒，指压之则减。显然，患者仍夹风邪，为加刺压痛点，次日诉面部轻松，左目能闭合，颊部进食滞留现象大减。守上法，继针二次，压痛消失。又于耳垂前约五分处出现压痛过敏，乃改针此穴，病情迅速好转，二月余基本痊愈。
从上述案例可见：
（1）穴位的作用并非僵固不变，其疗效往往在一定时期表现突出，超越了一定时限，原作用即减弱甚至消失，或转移到另一些穴位上去，这从时间上、部位上体现了穴位的特异性是相对的；（2）多选几组腧穴交替刺激，是克服穴位惰性的有效措施；（3）注意选压痛点，是优选穴位的重要原则之一。宋代著名针灸家王叔权在《针灸资生经》中强调按酸疼处取穴，确为经验之谈；（4）临床用穴要灵活掌握，不可一成不变。
近年来，否定选穴意义者，也不乏其人。特别是从大量针麻实践中看到：一病可选多穴，一穴可治多病，甚至无穴处针刺也可取效。这种现象，虽我在临床中也时有所见，但细心观察，在众多的针灸处方中，终究有疗效较好的穴位。如急性腰痛，始用针刺肾俞、委中等有效，后用针合谷透后溪亦效，甚至在手背部不加选择地任刺一针或针八风穴，同样也有效。然而对比之下，合谷透后溪穴出血少许疗效更佳。又如我用合谷治疗的病种，初步统计约有50多个，但以阳明经病变疗效更为可观。再如农村夏秋季节多发性毛囊炎，50年代初，我在家乡治此病，多取疮疖周围距患部约1～2寸针刺二处，不问经穴，炎症多能控制；60年代初，我在临川县巡回医疗，按刘河间治疮疡分经络辨证法，先确定患部所属经络，然后在其上下（经络线上）各一针，疗效则更捷。由此可见，穴位作用的相对特异性是千真万确地存在的，临床选穴的必要性毋庸置疑。
穴位的作用，似与疾病的种类、性质有关。一些急性痛症，如牙痛、腹痛等，好像特异性不甚明显，急性胃痛，我曾试用了20多组腧穴，均有止痛作用；而另一些病，如小儿麻痹症、尿潴留等，似乎局部穴位在所必用，否则疗效为之逊色。此中规律性究竟如何，尚有待进一步观察和探讨。
以上论证了腧穴的治疗作用虽不可绝对化，但选穴在针灸处方中的现实意义是肯定的。
临床如何寻求最佳穴位，确宜“再三用心。”
二、疗法——第二要素
这里所谓疗法，是除外以刺激部位区分的耳针、头针……，指运用各种不同工具的疗法而言。近三分之一世纪以来，五花八门的刺激疗法相继问世，层出不穷，刺激工具与材料已遍及物理、化学、生物诸领域，针灸二字已不能概括其全部内容，而应当称之为穴位刺激疗法了。当然，这些疗法的作用，也非单纯由刺激产生，还包含了一些药物的化学治疗作用在内。
刺激工具也有相对特异性。《灵枢·官针》说：“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也。”这是指古代九针而言。然而，现代刺激工具，何尝不是如此。有些疾病，似以选用物理刺激工具为宜，如众所周知的急腹症用电针疗法，疳积用三棱针刺四缝，瘰疬用火针、挑刺法，皮肤病用七星针疗法等，各有不同适应范围，毋庸赘述。
这里重点论述三棱针放血疗法问题。我临床常用放血疗法，是由于：
（1）《内经》论放血治病法甚多，肯定不是无稽之谈；（2）金元四大家用此法获得了较好疗效，又经历代名医如薛立斋、郭又陶、夏春农等在实践中作了反复的验证；（3）我临床体会到放血疗法确能补其它疗法之不足。如急性扁桃体炎，原先用毫针刺耳轮三点（即耳轮的上中下各一处，距离相等），不放血，有一定疗效。1969年在江西医大门诊时，曾治一重症病已三日的患者，扁桃体肿大几乎填满了咽喉上部，影响语言及进食，曾用药治未效。当即于上穴施三棱针挤出血液少许，患者立感轻松，次日肿消大半，连针五日痊愈。又如1953年夏在家乡农村治小儿惊厥，多用毫针刺十宣、八邪有效；后读刘完素《素问玄机气宜保命集》，其中有“大烦热，昼夜不息，刺十指间出血，谓之八关大刺。”1967年在治疗流行性脑脊髓膜炎过程中，改用此法，退热止痉，更为显著。
我治神经官能症，按《内经》癫狂病放血法施治，但只有当每穴放血达到一毫升以上时才有较好疗效，否则疗效不佳。这里联想到清代名医徐灵胎在《医学源流论》中慨叹放血疗法失传，其原因也许正在于此。因放血太少，可影响疗效；太多，又使人见而生畏，拒绝接受。
有的疾病，似以应用化学药物刺激为优。如穴位注射小剂量药物治疗闭经，我省妇女保健院的经验证明，较单纯用化学药物或针刺优越。我在1960年到龙南县巡回医疗，用单纯针刺中极、关元、气海、三阴交、大赫、归来、地机、血海诸穴，每次针3～4个，仅40％左右的患者有效。后来改用卵泡素1毫克注入上述穴位，日一次，注射7天后，继用黄体酮5毫克（每天量），注射三天，一般均可治愈。这显然是穴位刺激与化学疗法相加起到了互相促进作用，不仅节约了药物，也减少了激素的副反应。
还有些病，似以应用生物制品刺激为佳。如溃疡病、支气管哮喘等，临床用穴位注羊肠线法治疗，较毫针疗法等为优。1981年治某造纸厂一干部，患右侧腰腿痛（坐骨神经痛）已年余，诉以往用毫针疗法只能保持一天内有效，过时复发。乃改用一号羊肠线注入穴位，两次而愈，随访年余未见发作。然而，有的患者，并非自始至终都适用此种疗法。如1983年春治一患者，始患肩胛手臂等处游走痛已月余，实验室检查示血沉较快，类风湿因子弱阳性，于肩贞、秉风、臂、曲池等穴注羊肠线2～3厘米，二次后疼痛消失，半年未再发。后又出现左手腕肿痛，局部不红热，据上述经验，仍于外关、阳溪等穴注线，三次毫无进展，乃改用毫针刺上穴，一次而肿消痛止大半，四次而愈。说明注线疗法的适应证也是有限度的。
固然，有的病只需用一种疗法即可获效；但在某些情况下，必须采用多种疗法配合应用。
如1976年我在突尼斯治遗尿症甚多，一般用氯酯醒作穴位注射，疗效尚可。但有些患者疗效不佳，当加用风池注线及毫针刺八髎穴后，则较快地控制了病情。
以上说明，选疗法在针灸处方中与选腧穴同样重要。各种疾病，不仅有最佳穴位，也有最佳疗法。探索针灸处方的最佳疗法，也是今后研究的重要课题之一。
三、操作——第三要素
元代杜思敬《济生拔萃·针经摘英集》云：“其病并依穴针灸，或有不愈者何？答曰：一则不中穴；二则虽中穴，刺之不及其分；三则虽及其分，气不至出针；四则虽气至，不明补泻，故其病成。”说明影响疗效的因素很多，其中操作也是重要因素。
针刺补泻手法历来为医家重视，尤其到了明代，更是众说纷纭，出现了不少互相矛盾的说法。如捻转补泻，有人说左转为补，右转为泻，有人则持相反看法；又如疾徐补泻，也有类似情况。再如《千金翼方》第28卷《用针法》谓“补泻之时，以针为之，重则为补，轻则为泻”，既未明确指出是指刺激手法的轻重，抑或针下得气的轻重而言，又与现代之称轻刺激为补、重刺激为泻之说互为枘凿。
我临床是依据《灵枢·官能》篇：“泻必用圆，切而转之，……补必用方，……微旋而徐推之”以及《针灸大成》“其泻者，有凤凰展翅，用右手大指食指捻针头，如飞腾之象，一一放，……其补者，有饿马摇铃，用右手大指食指捻针头，如饿马无力之状，缓缓前进则长，后退则短”等而应用的。再结合针下得气情况，以针感轻者为补，重者为泻。实践证明，有一定临床意义。如急腹症多实，针感强则止痛消炎作用较好；又如视神经萎缩，一般病程较长，虚证居多，针刺疗效甚佳，但体壮实者宜强针感，体弱而气血不足者宜轻针感。当然，在某种情况下也可变通掌握，不必拘泥。
疾病多属正虚邪实或虚实夹杂，故补泻兼施一法，尤为临床常用。例如坐骨神经痛，既有正气不足的一面，也有气滞血瘀等邪实的一面。原先，我只注意祛邪，采用局部穴以重刺激施治，不少患者于针后出现疼痛加剧，烦躁不安。后来学习我省针灸界老前辈徐少廷先生的针健侧法，消除了这种反应，从而重新制订了患侧用补，健侧用泻，双管齐下的治疗原则，提高了治疗效果，杜绝了副反应。
在疾病过程中，虚实是可以互相转化的，故先补后泻或先泻后补也常用到。如重症小儿消化不良，虚证开始表现较突出，故宜先施补法；俟病情好转，体质渐佳，则采用泻法。又如面神经麻痹症，开始多邪实，面部感觉麻木，宜用泻法以驱邪；但治疗一段时间后，外邪基本消除，面部反应敏感，此时则宜改用轻刺激的补法以收功。
针刺补泻手法是针灸临床处方不可忽视的一个环节。如何结合人体反应性探索最佳补泻手法及其原理，将是研究工作中的重点。
再看灸法操作，现今通用的艾卷灸已有悠久的历史，明代朱权的《寿域神方》中早有记载。
比它更古老的艾炷灸，目前已应用甚少，似已被人遗忘。我认为这是一种不应有的现象，因为，艾炷灸虽然操作不大方便，但疗效确有独到之处。回忆儿时叔父为祖父治大腿痈，服药收效甚微，后用艾炷隔蒜灸法，很快使肿消痛止。50年代初，我参加了赵尔康老师主办的中华针灸学社函授学习，当时在农村也常遇到疖、痈、疽一类疾病，单用艾炷灸也收到较好效果，特别是对未成脓初起者，收效更佳；而采用艾卷灸法治疗者则疗效较差。说明艾炷灸操作不可偏废。
由此可见，选择最佳针灸操作，也是一门值得深入探讨的学问。
四、时间——第四要素
掌握时间要素的重要性，正如《灵枢·卫气行》所说：“谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治。”时间要素，这里除外按时取穴如子午流注等，约可包括以下六个方面：
1．总的治疗时间。一个病人大约需要多少时间治疗？这是处方时应当考虑到的。有些慢性病虽难作出准确的预测，但可试用针灸5～10次，以观后效。如需继续治疗，多数疗程较长，有的甚至数年才可结束治疗。至于急性炎症、急性传染病，一般治疗时间只需3～5天，少数疾患需要三周左右。掌握总的治疗时间很重要。我在临川县巡回医疗期间，曾治一急性结膜炎患者，刺睛明、合谷等穴一次，患者顿觉轻松，因当时正忙于处理其他急诊患者，拔针即匆匆离去，未告知需多少时间才可治愈。当第三天再去看他时，红肿变本加厉，且表示不愿继续接受针刺治疗，认为针灸无根治作用。本来，急性结膜炎，一般只要每日针2～3次，连续治2～3日基本可治愈的，然而这个患者却因不了解这些情况及中断治疗而失去信心，是个教训。
2．每疗程的间隔时间。对不少慢性病，目前一般以针刺7～10次为一疗程，每日一次，每疗程间隔3～5天再进行下一疗程。这是因为连续无休止地进行针灸，一方面增加不必要的麻烦和患者的痛苦，另方面也可影响疗效。临床上如面瘫等，都是在疗程间隔时间内出现明显好转的。
3．选择施术的时间。对某些疾病也不可忽视。曾治一失眠患者，每日上午针三阴交、神门等穴，虽有一些好转，但不稳定。后改于每日下午4～5时施术，效果更显著。一些妇科疾病，如月经不调等，以经前3～5天开始治疗，连续7～10次更佳。如不孕症，用此法也取得了较好疗效。还有一些周期性发作病，如疟疾等，《内经》早已告诉我们：“先其发时如食顷乃刺之”，实践证明亦为经验之谈。至于许多疾病都要注意抓紧有利时机，施行早期治疗，则是一致公认的治疗原则。
4．每次治疗的间隔时间。一般慢性病，多是一天治疗一次，少数可每隔2～3天施术一次；但对一些需及早控制病情发展的急性传染病、急性炎症等，则需每隔5～6小时针灸一次，不可间隔太长，这是因为刺激疗法的作用，也只能保持一定时间，超过了这个时限，就会失去作用的。
5．所需留针的时间。对一些急性痛症、危重病症显得特别重要。如初学针灸，对急腹症多不留针，止痛作用差，后来留针1～2小时并采用间歇运针法，提高了止痛率。又如治普通型流行性脑脊髓膜炎，用长达10多个小时留针法，24例中除一例无效外，余均于5～10小时退热，5～7天痊愈出院。再如70年代广州、长沙等地治疗各种中毒性休克，均用久留针法，他们观察到虽多数患者于针刺后半小时左右血压开始上升，但也有少数重症，需经几小时甚至10多个小时留针运针的过程，才能使血压回升。
6．巩固疗效的治疗时间。这是指一些经治疗后症状消失的患者以求根治而言，目的是为了防止复发。例如急性炎症，在症状消除之后，一般还需继续治疗3～5次；对一些慢性疾病，如慢性阑尾炎，则需较多次数治疗以巩固疗效。
针灸治疗时间选择的重要性显而易见，当然，上述治疗时间，也不是绝对的。例如疟疾在发时针刺，张子和就给我们开创了先例；又如妇科疾病，非经期针灸亦非绝不可行。其规律仍有待我们进一步探讨。
五、结语
腧穴、疗法、操作、时间既是针灸处方的四大要素，也是决定疗效的四大要素，决不能只注意其中一个方面而忽视了另一些方面。四大要素的作用，都有相对的特异性。但临床疗效，有时是四大要素中的某一因素起主导作用，有时又是相互补充协同作用的结果。
由于从理论到实践还有距离，处方还要通过正确的临床实施才能实现其成效，故熟练掌握腧穴及针灸技术操作尤其重要。
影响针灸疗效的因素很多，其中规律性至今尚未完全揭示。寻求最佳腧穴、最佳疗法、最佳操作、最佳治疗时间尚有待广泛深入地探索。
（吴元黔编）
