中医腹诊具有悠久的历史,但数百年来在我国中医临证几乎免去了腹诊诊病,而在日本汉方医学界,自16世纪提倡腹诊以来就广泛地应用于临床,其重视程度胜于脉诊,以至日本与我国学术界争腹诊发明权。面对这一实际,王氏主持卫生部课题“中医腹诊检测方法的研究及腹诊仪研制临床验证”,在文献整理、科研设计、诊断规范化客观化、腹诊仪研制及检测验证、腹诊计算机应用系统、腹诊电视教学片、幻灯片及实用临床腹诊挂图、阳性体征及汤药等几个方面进行了系统研究,弥补了国内长期以来腹诊研究的空白,推动了腹诊的临床应用。全国中医诊断专业委员会主任委员季绍良教授在王氏主编的《中国腹诊》序中指出,这一研究使腹诊发展为一门系统的中医腹诊学,不仅丰富了中医诊法,而且必将有力地推动中医学术的全面发展和临床水平提高。
一、腹诊与腹证
腹诊是医者运用望、闻、问、切等诊察手段来诊察患者胸腹部的胀、痛、满、悸、痞、硬、急、结等病变征象,以判断内在脏腑、经脉、气血津液等方面的病理变化,从而指导临床治疗的一种体现中医特色的诊断方法,和舌诊、脉诊、耳诊、面诊等中医诊法一样,也是一种通过局部诊察整体的局部诊病法,是生物全息论在中医临床上的应用。
腹证是应用腹诊方法所诊得的胸腹部病变征象,即通过观腹形、视腹色、测腹温、闻腹音、问感觉、按腹力、诊压痛、探症块、查经络、扪虚里、触膻中、摸神阙等方法所获得的主客观体征,诸如脏腑、经脉、气血津液病变反映于胸腹部的胸胁苦满、心下痞、心下痞硬或心下痞坚、心下急或心下支结、心下濡、心下痛、心下悸、脐下悸、腹胀满、腹痛、少腹急结、少腹拘急或少腹弦急、少腹硬满或小腹硬满、小腹不仁、肠管蠕动亢进、腹皮拘急、脐旁压痛点等表现。腹证既有病者的自我感觉,更有医者检查所得的客观体征,是腹诊指导临床辨证、立法论治及处方用药的主要依据。
二、腹诊基本原理
腹诊以中医学基本理论体系为指导,其中脏象、经络、气血、津液理论不仅说明了胸腹与人体功能相联系的原理,而且是通过腹诊判断病变部位、病种性质的生理学依据。
1.腹诊与脏象理论
(1)腹诊与脏腑位置关系:脏腑以其位置不同,则外应胸腹部位有别。《灵枢·脏论》曰:“脏腑之在胸胁腹里之内也,若匣匮之藏禁器也,各有次舍……故五脏六腑者各有畔界,其病各有形状。”因此,根据病变证象在胸腹的表现部位,在一定程度上可以判断病变所在脏腑。
由于脏腑与胸腹体表有对应关系,脏腑病变常在其对应部位见其证象。然而,临证所见亦有不一致者,如脾与胃以膜相连,脾当外应左胁,然脾病证象常不在胁部。肾位于脊膂十四椎旁,以正面观当外应上腹两侧,但肾病常不以此为然。凡此皆当从胸腹与脏腑功能特点之关系中得到说明。
(2)腹诊与脏腑功能关系:前言居胸腹的脏腑,与一定的胸腹体表部位构成对应关系,体现于腹诊上必以脏腑的功能活动为条件,即形态位置的相应,功能活动相关时方有腹诊意义。此言腹诊与脏腑功能的关系乃指不因于脏腑位置的特殊对应关系。
例如,脾居胃之左,外当左胁,然而胁证象多属肝病,而脾病证象却见于大腹。究其机理,虽与脾经入腹无关系,然以功能相关为其关键。大小肠居大腹内,主受盛水谷,变化传导,而脾胃为仓廪之官,主腐熟水谷,运化精微。脏象理论以五脏为中心的特点,决定了大小肠分清别浊、传导糟粕的功能失常统责于脾胃,故言脾(胃)主大腹。又肾位于腰两侧,然小腹区域的病变每责之于肾,此唯从特殊功能联系中方可得其奥旨。
此外,腹诊与脏腑功能的关系,还体现在五行生克制化方面。例如,肾水凌心及肾阴亏虚之心悸,病本于下焦,而心悸之证见于心胸部位,当从水邪上泛,或水不制火的病机中求得治法。他如肝病而见腹满、腹痛,脾湿阻遏气机而胁痛,则须从肝木乘土或土壅木郁的关系中得到答案。
2.腹诊经络理论
(1)腹诊与经脉循行:经脉有规律地沿一定路线循行,分布于特定的区域,通过经脉与不同脏腑的络属关系,使不同脏腑与一定区域构成特异性生理联系。脏腑有病,相应区域每见异常变化。络脉、经筋、皮部在构成胸腹与经脉联系中所发挥的作用,从属于十二经脉的分布区域。
另一方面,十二经脉除了络属本经相应脏腑外,常与其他脏腑相联络,而且某些经脉在胸腹部有相近的循行路线,这是脏腑病变常相互影响而外部证象常可错综出现的原因之一。例如,十二经脉中除足太阳膀胱经外,其余皆贯膈,而且多数经脉过心下部位,所以心下部位证象常见,内属多个脏腑病变。
奇经八脉不直属脏腑,但以蓄溢调节十二经气血的运行,而参与脏腑间的生理调节。由于奇经常与正经相交或伴行于胸腹部,故其循行部位的证象,多从正经所属脏腑论治。冲任二脉与周身气血的运行尤有密切关系,而且冲脉与足少阴经相并,挟脐上行,别有支脉与足少阴之大络同起于肾。因此,诊冲任脉以候动气之强弱迟数,可知元气之盛衰。
(2)腹诊与特定经穴:某一脏腑患病,常在对应的募穴出现压痛或过敏,按压特定的穴位,以判断相应脏腑的病变,为腹诊的穴位诊法。根据特定穴位与脏腑的关系,可针刺特定穴位以治疗相应脏腑病变。《伤寒论》中治疗肝乘脾、肝乘肺及热入血室,影响肝胆经脉,致胸胁下满如结胸状者,皆取刺期门之法。
值得提出的是,十二募穴的位置与相应脏腑所居部位甚为接近,或正当其体表投影区,如心募巨阙、胆募日月、肝募期门、胃募中脘等。但十二募穴中少数在相应脏腑所络经脉上,如肺募中府、肝募期门、胆募日月,其他如大肠募(天枢)属胃经,脾募(章门)属肝经,肾募(京门)属胆经,另有六个募穴则同属于任脉。这就体现了腹部募穴与十二脏腑关系的相对独立性。另一方面,肝、胆、脾等相应募穴的双侧性,又不得单从脏腑位置得到解释,而当与经脉有关。临床上可见某一特定脏腑患病时,反映相应病变的穴位通常在身体的某一侧较明显。例如,心绞痛的内脏体表反射出现于左侧,而肝病患者则以右季胁部多见或较严重。但也有某一脏腑患病,其反射见于对侧或双侧,这种病变反应的多样性,与脏腑、经脉、募穴之间联系的复杂性是一致的。
(3)腹诊与气血津液理论:气血津液的盈亏直接影响着脏腑、经络的生理活动,关系到人体体质的强弱,正气的盛衰,这也是藉腹诊以判断人体整体功能的重要原因之一。胸腹体表润泽,腹壁柔韧有力,反映了气血充盈,津液和调。若气血津液不足,则腹软无力,肌肤失润,据此可辨病证之虚实。而气血津液运行不畅或停滞泛滥所致的病证,又可藉腹诊以辨别病邪性质,对于判断病因病机具有重要意义。日本汉方医对于病因学的认识,从“一气留滞说”到“气血水说”,体现了对气、血、水病理变化的重视。以气、血、水病因说作为汉方医病因学的支柱,在临床上,将辨别气、血、水毒视为诊断之关键,而祛除气、血、水毒又为治疗之目的。这种认识和汉方医重视腹诊密切相关,因为气、血、水病理变化常可明显表现出相应的腹证,诸如气滞之痞满、水饮之动悸、瘀血之少腹急结硬痛等在仲景原著中皆有较多论述,而气、血、水病理变化乃根源于气血津液生理功能的失常。
三、腹诊临床运用
运用腹诊有助于辨别体质强弱,正气盛衰,鉴别不同疾病,确定不同证候,审察病机之所属,病因之气滞、血瘀、水饮,指导立法论治,选方遣药,并可据此以观察疗效,判断预后转归。
1.查腹形腹力,辨别体质强弱:先天禀赋、性别男女、年龄长幼及后天调养因素构成不同个体的体质类型,表现于腹部外形及腹力上也有不同。因此,通过观察腹部外形及诊察腹力可以辨别体质之强弱。一般而言,不论男女老少,腹部皮肤均应致密细腻,润泽而无甲错,寒温适宜而匀称。男子胃经两行微有高起,脐周按之有力,任脉微凹,小腹充实。妇人腹形多宽而平,两行不起,脐旁软弱,小腹微隆。小儿腹部饱满而微隆,腹软而匀称。凡此皆为常。若腹部膨隆,腹满松软,体肥气弱者,此非气血充实之象,多见于阳虚痰湿之体。若腹形偏瘦,而按之和缓有力者,不属病态,但若消瘦而按之腹无力者,则为虚象,或腹部动气,此多见于阴虚体质。
2.诊腹力,判断正气盛衰、病证虚实:诊察脉象,强调脉贵有神,有神者,有力也。诊察腹象,也须重视腹力的有无,这是判断正气盛衰、病证虚实的重要方法。腹部切诊柔韧而有弹性和缓有力者,正气多盛,实证居多;反之,腹部绵软无力者,正气多亏,虚证为多。例如:腹胀一证,气滞、血瘀、水饮、宿食、燥尿皆可为患,病证或虚或实,混淆夹杂,借助腹诊常可获得较明确的诊断。如脾虚气滞腹胀的厚朴生姜半夏甘草人参汤证,腹诊情况为自觉腹胀满,望诊腹无异常,或稍有膨满,切诊指下虽饱满,但重按腹力较弱,多无疼痛,或偶有隐痛。根据以上情况,更可辨证为因虚致实,脾虚气滞证,故可用厚朴生姜半夏甘草人参汤以健脾补虚,行气消胀。若腹胀之属实证者,则腹力较强,甚则胀满硬痛,可随不同病情,分别选用厚朴三物汤、厚朴大黄汤或诸承气汤。
3.参腹证表现部位,辨病因病性:注重腹证表现部位,是腹诊的一个重要特点,以其不仅可借以确定邪结部位,明确病变之脏腑经络,而且对于确立法则,选方用药也有指导意义。
胸腹分为上中下三焦,由于三焦所包括的脏腑不同,其生理特性各有其所别,病理上亦有相应规律可循,治则相应随之而异。例如,胸部窒闷,病关心肺,多宜宣通;心下脘腹痞满,每缘肝胆,脾胃气机不利,故辛开苦降,疏利气机为常用治法;而少腹硬满、急结、冬季痛者,因于瘀血、糟粕结滞者恒多,其治可佐以祛瘀、通下之品。此就病变大体而论,临证尚需根据具体腹证,参合全身情况,谨慎求之。
再者,由于人身部位不同,生理特性各别,即便腹证特征相类,病因相同,病机相似者,仍须根据不同部位,同中求异,因势利导。如宿食为患,病及部位不同,治则有别。故《医宗金鉴》云:“胃有三脘,宿食在上脘者,隔间痛而吐,可吐不可下也;在中脘者,心中痛而吐,或痛不吐,可吐可下也;在下脘者,脐上痛而不吐,不可吐可下也。”4据腹证,运用经方:这是本着腹证指导辨证论治的特异性,主要根据《伤寒》、《金匮》所载有关汤方的适应症,而运用经方。病有主证,方有主治,方证相对即是仲景学说之一大特点。
考《伤寒论》、《金匮要略》所载近300方,皆条列其相应主治证候,而其中腹证往往具有特殊的辨证意义。如伤寒误下,“心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。又如“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。因此,分析证候之主次,把握作为主证的腹证,有是证,用是方,常可取得满意效果。
(1)据腹证、定病位、选方剂:由于某方剂所主证候的归属脏腑病位有相对特异性,而根据腹诊区分可判断其病位、病性,因而可以据腹证,定病位,选方剂。如《伤寒论》中柴胡剂主治之证,多有胸胁苦满之类的腹证。据此,可以胸胁苦满作为使用柴胡剂的标准之一。王氏在临床上根据这一原则,把握枢机不利,胆气不和的病机,用小柴胡汤加减治疗多种病证,不论外感内伤,总以胸胁苦满为眼目,疗效显著。
(2)察局部、明脏腑,整体论治:腹诊虽属局部诊法,但可反映整体功能状况及病理变化,因而对局部腹证的治疗措施,其作用往往是全身性的。因为腹证部位与内脏之间既有对应关系,更有重叠关系。诊疗某些全身性疾病,亦须注意诊察局部腹证。
王氏曾治一女性患者,47岁,腿肿反复发作一年余,伴面部浮肿,眼睛发胀,无腰痛及大小便异常,曾在多处医院诊治过,均未好转,腹诊发现腹直肌紧张,右胁下出现胸胁苦满征,此乃四逆散腹证,试投以四逆散,结果3剂过后,腹证消失,腿肿也奇迹般地消失,随访半年,未再复发。
(3)针对特异性腹证,治疗全身性疾病:某汤方作用于某个腹证具有特异性,而这一腹证与局部相应脏腑并无必然联系,而是由于某些全身性疾病而产生了这一腹证。如柴胡桂枝汤对于胸胁苦满伴腹直肌拘挛的腹证具有特异性作用,临床上常用此方治疗某些癫痫,只要具有胸胁苦满和腹直肌挛急等腹证的存在,即使癫痫停止发作,癫痫波消失也可继续用药,直到腹证消除。由于其治疗作用是调整体质和机能状态,故疗效较为理想。
四、腹诊研究的思路与方法
王氏认为腹诊研究应采用传统方法和现代方法并举,临床研究和实验研究同步的方法进行,可分以下三个阶段。
第一阶段:进行腹诊文献整理。系统研究中医腹诊理论,对前人传统的腹诊检测方法进行全面系统研究,总结其规律,并结合现代临床实际,制订出具有中医特色的,并具有现代检测方法内容的腹诊科研设计——在此基础上对腹征、腹型、腹部寒温、腹部穴位等方面进行系统临床观察,积累第一手资料。
第二阶段:利用传统方法并结合现代多种检测手段、方法和仪器设备对小腹急结、心下支结、胁下痞硬、胸胁苦满、心下痞滞、腹胀满、小腹不仁等各种腹证进行综合研究考察,提供腹诊客观指标及依据,定量分析。研究与内在脏腑病理变化相应的胸腹部位的表现特征,提供特异诊断信息,并包括虚里诊、脐诊、腹部穴位诊等内容。同时进行腹诊仪的研究设计和制作。腹诊仪的检测范围包括腹部寒温检测系统和腹部胀满检测系统。
第三阶段:
①在获得大量数据基础上,进行客观分析,编制软件,利用电子计算机进行腹诊系统的信息储存和临床应用。
②对研制出的符合临床实用的腹诊仪进行临床验证,以便将来能在临床上推广应用。
③编制腹诊教学录像片、幻灯片,为临床教学提供形象生动的客观教材,以解决多年模糊不清,难以言明的问题。
④腹诊现代研究的最终目标是通过腹诊的检测研究,运用传统方法和现代方法、手段,使腹诊检测系统化、规范化、客观化,使腹诊成为一个独立的内容,丰富充实中医诊断学,成为中医辨证论治的重要组成部分。