谈组方法度及小方应用

有的医生提笔开方如同现今有些国人之用“膳”,讲究“排场”,三味药一排,上下至少三四排,还带上几味药引子,似成了中医学中之“处方八股”。本来几味药可以治好病,也要开上十多味药,有的处方甚至多达数十味,造成药物浪费,增加药费开支,而且往往由于用药缺乏针对性,影响了医疗质量。这种现象值得引起注意。

造成这种“排场”的原因很多,其中一个重要原因是医生对某些较复杂的病证,没有找到问题的症结,开出许多药物去“碰、试、探”。唐代名医许胤宗曾用一个有趣的比喻,来批评那种抓不准病情而惯用多药的医生。他说:“不能别脉,莫识病原,以情臆度,多安药味,譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围。冀一人获之,术亦疏矣。假令一药偶然当病,他药相制,气势不行,所以难瘥,谅由于此。”要解决这个问题,必须学会抓主要矛盾,如加强对中医基础理论的学习,不断提高辨证施治水平。审证求因,抓住主攻方向,确定主要治则,选择主要药物,能否把病治好,关键不在药多,而在用药准。如仲景之桂枝汤、白虎汤等用药不过四、五味,但历经2000多年,仍具很高临床价值。我们处方用药的原则应该是:在保证病人最大安全的前提下,以最小负担(人体和经济),争取高疗效(近期和远期)。由此有必要对组方法度及加强小方研究谈些体会。

一、关于组方法度

诗词有格律,组方也有法度。所谓法度,是指治疗疾病的法则和从众多方剂中总结出来的治疗规律。观仲景之方,不仅配伍谨严,用药精当,而且体现了方以法立,法以方传的治疗体系。举凡麻黄汤的汗法,承气汤的下法,小柴胡汤的和法,四逆汤的温法,白虎汤的清法,炙甘草汤的补法,抵当汤的消法,瓜蒂散的吐法等,无不皆然。其间尚有对方药升降浮沉的观察,性味亲和的选择,主辅适当的安排,佐使量材的驱遣,分量多寡的裁酌等,含有不少精蕴。如麻黄汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤,三方都主以麻黄,辅以杏仁,使以甘草,配桂枝,则名麻黄汤,为治伤寒表实无汗之方;伍石膏则名麻杏石甘汤,为治风热郁肺喘而汗出之方;合苡仁则名麻杏苡甘汤,为风湿痹痛日晡热甚之方,一药变则全方作用变,主治证候亦异。即是相同药物的方剂,随着剂量的变更,治疗作用也发生相应变化。如《金匮要略》中的小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤,三方药物相同,只是分量在不同方剂中各有偏重,则治三种不同的病证。仲景这些组方法度,均示后人以规矩,我们应该勤加探求。有些人好开大杂方,一提清热解毒,就蒲公英、紫花地丁、大青叶、板蓝根、银花、连翘,一古脑开来,试图“毕其功于一役”。如遇复杂证候,更是东加一味,西添一味。由此可见,一张处方如果没有法度,就会散漫无究,只有以法统方,方以法立,才能丝丝入扣,得其精要。

二、关于研究应用小方的意义

我们这里说的“小方”,是指药味少,用药精的处方。仲景当可推为善用小方的大师。据统计,在《伤寒论》、《金匮要略》两书里,现在还使用的小方,一味药在15方以上,两味药在40方左右,三味药在45方以上,四味药在32方左右,五味药约有28方。两书在五味以内者已占半数以上。这些用药特点,是值得我们考虑学习的。“药专力宏”是伤寒、金匮方的特色。我们认为加强小方的研究应用是提高辨证论治水平的需要。从某种意义来说,一个医生能否做到用药少而精,可反映其辨证论治的水平。如癃闭一证,从中医辨证来看,有属气虚无力行水者,有属气滞失于疏泄者,有属寒凝水结者,有属肺失治节者,有属热结膀胱者等。如果我们辨证不明,心中无数,凡是通利小便的药,便信手拈来,不仅处方用药多而杂,且治病抓不住要害。加强小方研究应用,也是开展中西医结合工作需要,如山西的宫外孕汤只有五味药,贵州排石汤,先后多次改革方剂,只用四味药。这些事实说明治疗危重病与用药的多少并没有必然的关系。

从中西医结合的角度来看,有时用药太多往往难以阐明主要药物的作用,对探索治疗规律也带来困难。

开展小方的研究应用,对于降低医疗费用,节约中药材资源,减轻国家和个人的经济负担不无好处,对到2000年达到人人享受医疗保健的目标亦有普及、推广作用。对于中药研制新药,走向国际,推广运用亦有重大意义。

三、怎样掌握小方的应用

综观前述,要掌握小方的应用并不是一个处方少开几味药的简单问题,我们认为需要从以下几方面入手:

其一,要加强中医基础理论学习,练好基本功。中医治病,不论大小,治不论难易,必须抓住理、法、方、药四个环节,这样做到理明、法合、方符、药对,形成一个有机的整体、完整的方案,然而要做到这一步就必须有牢固的基本功。

其二,要博采众长。我们在提倡研究应用经方的同时也要注意兼收名家之长。历代许多学验俱丰的医学家处方用药常寥寥数味,却可达到炉火纯青的境地。如张锡纯《医学衷中参西录》一书中载方187个,90%以上的方剂不超过8味药,而又以五六味药一方为最多。

其三,要善于向人民学习,民间单方、验方具有简、验、廉、便的特点,在防病治病中占有重要地位。我国历代许多医学家如孙思邈、李时珍、赵学敏、沈括等都能在医疗实践中从民间汲取养料,在他们的著作里记载了不少来自民间的实践经验。如孙思邈在写《千金方》的时候,用了很大精力收集流传在广大群众中的单方、秘方、验方,进行总结和研究。

其四,在注意用药少而精的同时,还要注意到剂量的轻重。一般来说,疗效好坏与方剂大小、剂量轻重并不一定成正比。对于疗效不好的病,首先要检查处方是否对证,而不应只想剂量不够,盲目加大剂量。现代名中医蒲辅周主张:“汗而无伤,下而无损,温而勿燥,寒而勿凝,清而勿伐,补而勿滞。”避免造成“药过病所”、“诛伐无辜”之弊。事实上,对任何方药不能只看它好的一面而忽视另一方面,水可载舟,亦能覆舟。

当然我们提倡研究应用小方并不是一概排斥疗效好药味多的大方,如东垣治脾虚表虚,湿邪内生外袭,病因错综复杂的升阳益胃汤多达16味,味味熨贴病情,不厌其多。《和剂局方》的五积散加葱姜煎服17味,除解表温中外,兼消寒、食、气、血、痰五积,亦不厌其烦。大方、小方都能治病,各有针对性,只是要在辨证论治的前提下,根据病情的需要合理用药才妥。

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本文摘自《名老中医经验集·构建中医男科学、确立中医体质学的中医学家王琦》。吴少刚 骆斌 整理
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