活血化瘀是治疗瘀血证的基本法则。瘀血，在中医学领域中涉及面较广，为临床辨证中的一项重要内容。《内经》中就有关于血瘀及其病证、治疗方法的论述，如《素问·调经论》曰：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”指出寒邪能导致血凝。《灵枢·水胀篇》也说：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。”指出寒邪凝血，瘀阻胞宫，引起闭经，这是瘀血与妇科病关系的最早记载。《素问·阴阳应象大论》曰：“血实宜决之。”血实，即指血瘀；决之，乃攻逐瘀血之意，为瘀血证提出了治疗大法。
东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中论述了蓄血证、血痹证、症病、产后腹痛等瘀血证的辨证施治，并创立活血化瘀方11首，有很高的应用价值。此后，历代医家各有发挥，逐步丰富了瘀血学说的内容。特别是到了清代，王清任对瘀血证的辨治有重大发展，突出强调活血与补气、行气的关系，所制血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等方剂，至今仍广泛应用于临床。
近年来，对瘀血证的机理及活血化瘀法的作用原理进行了深入的研究和探讨，取得了可喜的成绩，使祖国医学中这一宝贵理论知识和治疗经验，进一步得到发展和提高。
妇科疾患中，如痛经、闭经、产后恶露不下、血晕及血瘕等常与瘀血有关，因此活血化瘀在妇科临床上应用也是极为广泛的。下面结合裘氏的经验，主要谈三个问题，并附治验数则。
一、瘀血的成因
瘀血是病理产物，而形成瘀血的原因是错综复杂的。裘氏认为，主要有以下几个方面：
1．气机紊乱：气之与血，一阴一阳，两者互相维系，关系极为密切。血的运行，有赖气的推动，所谓“气为血帅，血随气行”。人身若气机紊乱，均可影响血的正常运行而引起瘀血。如《直指方》说：“气为血帅，气行则血行，气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝，气有一息不通，则血有一息不行。”《奇效良方》也说：“气塞不通，血壅不流。”临床以气滞、气虚而形成瘀血者较多见。气滞多因肝气郁结而起，气虚常由脾胃虚弱所致。
2．感受外邪：风、寒、暑、湿之邪侵袭，均可引起血瘀。《内经》曰：“寒邪客于经脉之中，则血注而不通。”王清任也说：“血受寒则凝结成块。”热邪侵犯，煎熬血液，或热迫血妄行而溢于脉外，也可致瘀。湿邪阻滞，亦可使血行艰涩，而成瘀。临床以寒邪引起的瘀血病证居多。
3．外伤或出血：《内经》说：“人有堕坠，恶血留内。”指出外伤可以导致瘀血。妇科出血性疾患，尤其是崩漏，离经之血每多留滞而成瘀血。而瘀血反过来又影响血液之正常运行，招致反复出血不止。所以，在临床治疗出血病证时，强调祛瘀。
此外，阴盛内寒，经行不畅，产后败血不尽等，均可形成瘀血。
二、瘀血证诊断要点
由于瘀血所在部位有不同，病程长短有差异，因此瘀血证的临床表现是错综复杂的，但有其共性。裘氏认为主要应抓住以下四个特点：
1．疼痛：这是瘀血证的突出表现。如因瘀血而起的痛经、崩漏、产后恶露不下等，均有疼痛的症状。疼痛的特点是痛处固定不移，按之痛甚，呈持续性，如针刺样，或刀割样，甚则绞痛。
2．出血：瘀血不去，新血难安，所以出血是瘀血证的主要症状之一。其特点是血色紫黯，夹有血块，淋漓难净。
3．肿块：瘀血乃有形之物，特别是瘀血久留，变成症积，则肿块更为明显。其特点是肿块固定不移，触之稍有疼痛，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、陈旧性宫外孕包块等均属之。
4．舌质瘀斑：巢氏《诸病源候论》说：“夫有瘀血者……唇萎，舌青口燥。”故凡舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，均属瘀血的重要表现。
以上四点是瘀血证的基本特征。当然，瘀血证的表现是多种多样的，临床还须参合全身情况，求得全面正确的诊断。
三、瘀血证的主要治法
活血化瘀是治疗瘀血证的基本法则。但由于病位、病性、病期有差异，所以病情亦有轻重之不同，治疗当权衡标本缓急，因证而异，其主要治法有以下三种：
1．和气行血法常用方剂：佛手散、泽兰汤之类。
应用体会：此类方药作用和缓，既能活血，兼有养血之功，故适用于瘀血轻证，或血虚瘀滞，或其他病证兼有血瘀者。临床上常用于瘀阻而引起的痛经，经行涩少，或产后恶露不净等病症。
2．活血化瘀法常用方剂：桃红四物汤、失笑散、震灵丹之类。
应用体会：此类方药作用较强，既能疏通血脉，又能消散瘀结，故适用于瘀血证较重疼痛较剧者。临床多用于瘀结较甚的痛经、闭经、崩漏、产后恶露不下、产后血晕等病症。上述三方，裘氏临床乐于采用，但作用和适应证同中有异。一般以震灵丹作用较强，失笑散次之，桃红四物汤活血中寓养血，作用较缓，应用亦较广泛。
3．破血攻坚法常用方剂：下瘀血汤、大黄蟅虫丸之类。
应用体会：此类方药大多系虫类搜剔药，或为攻下逐瘀药，或为破气攻坚药，作用较为峻烈，有的具有毒性，一般适用于瘀血证较重，或瘀积较深，久痛入络，如症积、干血痨等病症。临床应用时，当权衡标本缓急，可与其他活血化瘀药配合使用，或攻补兼施。亦可采用丸剂，以缓其性。
四、与其他治疗方法的综合应用
1．与行气法的综合应用：如前所述，“气为血帅、血随气行”，气滞可引起血瘀，血瘀也可能引起气滞，所以活血化瘀法常与行气法配合应用，以增强疗效。特别是血瘀由气滞而致者，行气尤为重要。如血府逐瘀汤加减，以疏通气机，取气行则血行之义。
2．与补气法的综合应用：气虚无力推动血液，则血行不畅，积而成瘀，故对气虚血瘀之证，宜补气法与活血化瘀法综合应用。行中有补，能生能化，是治疗产后元气虚弱、胎衣或恶露不下的有效方剂。
3．与补血法的综合应用：瘀血不去，新血难生，所以瘀血证的患者，常伴有血虚的症候。
因此，应于活血化瘀方中，加入和血补血之品，合之而为补血祛瘀之剂。
4．与温经法的综合应用：血遇寒则凝，故瘀血证常由外感寒邪或阳虚内寒，使血行凝泣而成。此类患者，宜温经法与活血祛瘀配合应用。如温经汤，即是温经散寒与养血活血合用的代表方剂。
5．与软坚散结法的综合应用：血瘀日久，聚而成形，而为症积，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。
此类病证，单纯活血化瘀效果尚嫌不足，每与软坚散结药物同用，疗效更著。
6．与清热法的综合应用：瘀血兼有热证时，除选用某些活血化瘀药物外，还应酌情配合其他清热药。如慢性盆腔炎，每见血瘀兼热之证。裘氏常于活血化瘀的同时，配合二藤汤（经验方），有较好的效果。
7．与止血法的综合应用：出血病证，若因瘀滞而致者，当以祛瘀为主，瘀血得去，则血自归经。但某些患者，因出血量较多，应予适当考虑配合止血药，动静兼顾，相反相成。此类病证，宜选用既有祛瘀作用，又有止血之功的药物。
此外，活血化瘀还可与化湿法、利水法等综合应用，兹不一一叙述。总之，当根据瘀血的兼夹证候，分别施以相应的治疗方法。
五、治验举例
例一，患者张某某，46岁，未婚。甲状腺瘤手术后，经汛量少，淋沥不净，迄今已20余天，色紫黯，少腹隐痛，腰酸。
脉来弦细，舌尚红润。治用震灵丹加减：
当归炭4.5克、炒蒲黄12克、炒川芎2.4克、牡丹皮9克、代赭石12克、五灵脂4.5克、紫石英15克、茜草9克、禹余粮9克、乳香末4.5克、广木香4.5克。
3剂。
二诊：药后阴道出血显减，惟尿时带有血丝，腹痛基本消失，脉细，舌红，再拟原法，更小其制，以资巩固。
按：裘氏治疗瘀血而致崩漏时，常采用失笑散、震灵丹两方随症化裁。本例即是震灵丹增减获效者。失笑散、震灵丹均有活血祛瘀作用，但失笑散宜用于瘀少经漏较轻、病程较短者，震灵丹适用于瘀多经漏日久不止者。两方亦可配合应用。
例二，患者蔡某某，35岁。人工流产后恶露持续一个半月未净，量或多或少，色或鲜或紫，近日阴道出血量多如经汛，少腹疼痛作胀。脉细弦，舌质尚红少津。血热夹瘀，治用清热祛瘀法：炒五灵脂4.5克、炙椿皮15克、荆芥炭4.5克、狗脊炭15克、炒黑蒲黄12克、石榴皮15克、马齿苋15克、半枝莲9克、贯众炭12克、续断炭15克。3剂。
二诊：药后阴道出血即止，仅感腰酸纳减，头晕腹胀。脉细缓，苔薄黄。改用补肾健脾，佐以清热以收全功。
按：祛瘀法常与其他方法综合应用，本例即是祛瘀与清热同用。患者人工流产后恶露持续不止，量多色鲜，且舌质红少津，是产后阴血内亏，邪热乘虚侵入胞宫之象；又产后多瘀，少腹疼痛作胀是其候也。乃瘀热相搏，虚实夹杂，故以失笑散活血祛瘀；配半枝莲、马齿苋以清热解毒；复入续断炭、狗脊炭既能益肾，又能固冲止血，加石榴皮、炙椿皮、贯众炭、荆芥炭，有收敛止血之效，与活血药物相伍，通中有守，用于久崩久漏之证，可称妥善。
例三，患者王某某，29岁，工人。第一胎足月妊娠分娩，由于脐带绕颈死产，恶露40余天未净，量不多，色紫黯，伴腰酸腹胀，食欲不振。脉弦细，舌质淡红泛紫。治用祛瘀生新清热为先：五灵脂6克、炒蒲黄12克、香附炭9克、半枝莲9克、炒山楂9克、神曲9克、贯众炭9克、蛇舌草9克、益母草9克、炙鸡内金9克。3剂。
二诊：药后恶露已净，右侧少腹尚感隐痛，食欲好转。两脉细缓，舌质偏干。改用调理，方用八珍汤化裁以善后。
按：本例恶露绵延，亦系瘀血内滞，新血不得归经所致。方用失笑散合益母草以活血祛瘀，配香附炭以疏通气机，取“气行则血行”之意；香附炒炭后并有收敛止血之效，复加半枝莲、蛇舌草以清热。此类药物，产后恶露不绝之证，裘氏每常取用，以防产褥感染。至于山楂，除健胃消食外，又助祛瘀之效，产后儿枕痛恒多用之，但药量宜大些。
