肝为五脏之一,是贮藏血液的主要器官,有调节血量的功能。肝主疏泄,主身之筋膜,开窍于目,其华在爪。肝喜条达,是指肝气贵于舒畅通达而不宜郁结,肝郁则病变横生;肝为风木之脏,内寄相火,其性至刚,极易变动。肝的生理功能失常,不仅引起肝的本脏病变,如肝气、肝火、肝阳、肝风等,而且还可扰心、犯肺、乘脾、及肾,引起其他脏腑的病变。临床所见疾病中,肝病十居六七,所以有人称“肝为五脏六腑之贼”,寓意是很深的。
肝与妇女的生理、病理关系极为密切。由于肝藏血,全身各部化生的血液,除营养周身外,皆藏于肝,其余部分下注冲脉(血海);从经络循行来看,冲脉起于会阴,挟脐上行,而足厥阴经脉亦环阴器,行抵少腹,故与冲脉相连,肝血充足则血海满盈,月经能以时下。又因肝主疏泄,性喜条达,肝气舒畅,血脉流通,则经血按期来潮。若肝的上述生理功能失常,在妇女可引起经、孕、产、育方面的多种病变。正因为肝与女子的生理、病理关系至密,故有“肝为女子先天”之称。现将治疗肝病的常用法则在妇科临床上的应用,简述如下:
一、舒肝法(疏肝法)
1.适应症:肝郁气滞,木失条达,症见胁肋或脘腹胀痛,胸闷善太息,烦躁易怒,月经不调,痛经或经前乳房作胀,或乳房结核,不孕,或孕后胎动不安,甚则滑胎,小产,或喉中如物梗塞(俗称梅核气),或卒然胸闷气塞,昏厥不省人事,两手拘紧,须臾复醒。若肝郁日久,气滞血瘀,则见经行不畅,经水色黑,夹有血块,甚则闭经,或产后恶露不下等。舌边带紫,脉弦迟而涩。
2.常用方剂:逍遥散、柴胡疏肝散、加味乌药散、蒺麦散(经验方)。
3.施治注意点:《内经》说:“肝欲散,急食辛以散之”,“木郁达之”。逍遥散和柴胡疏肝散,即是根据《内经》之旨,从仲景四逆散演化而来,肝郁证一般多用之,惟逍遥散更宜于脾虚肝郁之证。加味乌药散为治疗气滞痛经的常用方。蒺麦散是裘氏的经验方,对经前乳胀,或乳房有块尤有良效。若肝郁化火,宜仿丹栀逍遥散;肝郁血瘀,当于疏肝理气中,兼以活血化瘀之品。
4.病案举例:患者董某某,34岁,未婚,小学教师。闭经四月,自觉胸闷,烦躁易怒,两乳经常作痛,痛甚牵及腋下,心悸头晕,失眠多梦。脉弦细,苔薄白,舌质微紫。病由情志不遂,精神抑郁,肝失疏泄所致。治宜疏肝理气解郁,拟方:当归15克、制香附9克、薄荷4.5克、大麦芽15克、炒赤芍15克、炒枳壳12克、白蒺藜9克、橘核络各4.5克、柴胡9克、茯苓12克、茯神12克、王不留行9克、制远志4.5克。7剂。
二诊:药后胸闷减轻,两乳胀痛好转,但月经未行,脉舌同前。治守前法:当归15克、柴胡9克、茯神12克、合欢皮12克、制香附9克、丹参15克、小青皮9克、红花6克、炒川芎4.5克。7剂。
三诊:药后经转量少色淡,心悸失眠好转,两乳胀痛显减,脉舌如前。治宜疏肝养血通经:当归9克、炒枳壳15克、炒川芎4.5克、制香附9克、柴胡9克、丹参9克、红花2.4克、绿萼梅4.5克、炒白芍9克、茯苓12克、茯神12克、火麻仁9克。7剂。另配逍遥丸250克,上午服6克;归脾丸250克,下午服6克。
按:本例闭经得之精神创伤,系肝气郁结,气滞血瘀所致,故首方以逍遥散合蒺麦散疏肝解郁,药后症情减轻,续用原法增减而经水得转,三诊以疏肝理气为主,配合养血通经,并加服逍遥丸、归脾丸,既增强疏肝解郁之力,又补养心脾而助气血生化之源,以巩固疗效。
二、泻肝法
1.适应症:肝经实热,肝火旺盛,或肝阳上亢而见胁肋胀痛,头晕头痛,面目红赤,心烦易怒,口苦而干,尿黄便秘;妇女多见月经先期,量多色鲜红,崩漏,妊娠恶阻,胎动不安,流产,赤带,阴肿,阴痒等。舌边红,苔黄,脉弦有力。
2.常用方剂:羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤、清肝止淋汤之类。
3.施治注意点:泻肝法是以苦寒清热泻火的药物为主,使肝热得清,肝火得泄,肝阳得平。
但由于肝热有轻重之异,病势亦有偏上偏下之不同,故泻肝之法有凉肝、清肝、泄肝、抑肝、平肝之殊,临床当因证制宜。泻肝之药,同中有异,临证注意选择应用。
4.病案举例:患者林某某,47岁,工人。肝郁气滞,久则化热,肝胆郁火上扰,头胀痛,胸闷气逆,全身筋脉酸楚,嗳气频作,经行量多色紫,夜来少寐,乍寒乍热,尿赤便秘,病起有年。舌绛苔黄,脉弦。治仿龙胆泻肝汤意:龙胆草9克、柴胡9克、炒黄柏9克、代赭石12克、焦栀子9克、车前子9克、灵磁石30克、黄芩9克、泽泻9克、土茯苓15克。5剂。
二诊:药后症情无明显改善,恐病重药轻,改用龙胆泻肝汤合当归龙荟丸加减:
当归9克、焦栀子9克、炒枳壳9克、龙胆草9克、芦荟9克、黄芩9克、决明子30克、泽泻9克、制女贞12克。
5剂。
三诊:前投龙胆与龙荟两方合化,病情明显好转。脉弦细,舌质略绛。再步前意:当归9克、黄芩9克、龙胆草9克、焦栀子9克、枳壳9克、紫贝齿30克。7剂。
四诊:续服泻肝清火之剂,肝胆之火得平,症情大减,夜寐欠安,脉势向缓,舌质转润。治宜调理:当归9克、天花粉9克、柴胡9克、龙胆草4.5克、炒白芍9克、泽泻9克、辰茯神12克、大生地30克、灵磁石30克、制远志4.5克、生甘草4.5克。7剂。
按:“气有余便是火”。本例因肝郁气滞,久郁化火,木火上扰而见头痛、失眠等症,且经来量多,乃血热使然;尿黄便秘,舌绛苔黄,脉弦,是肝胆实热之候,故一至三诊均用泻肝之法,乃得木火平息,而诸症悉解。善后以滋养与清泄并用,既照顾到正气,又不忘攻邪,标本兼顾,以杜覆辙。
三、镇肝法
1.适应症:肝阳上亢,肝风升扰而致头晕目眩,面红目赤,心悸寐差,肢体麻木振颤,甚则手足抽搐,不省人事,口干咽燥,在妇女可见子痫、产后发痉等。舌红少苔,脉弦细数。
2.常用方剂:镇肝熄风汤、牡蛎龙齿汤(经验方)。
3.施治注意点:盖肝为风木之脏,必赖营阴滋养,肝木始不横逆,肝阳得潜,而无阳亢风动之变。妇女阴血易耗,故肝阳易亢,风木易动。镇肝药多属介类潜阳、重镇降逆之品,宜于治标,临床应配滋阴养血,或清热凉肝等药,以冀标本兼顾。镇肝熄风汤即是其例。牡蛎龙齿汤为裘氏的经验方,用于防治子痫,效果较为满意。
4.病案举例:患者陆某某,31岁,工人。妊娠7个月,头晕目眩耳鸣,下肢浮肿,大便干结,动则气逆。脉弦小滑,舌质略红绛。血压19.24/13.52kPa。西医诊断为“妊娠高血压综合征。”中医辨证系阴液亏损,肝风内动。治宜滋阴镇肝熄风:大生地30克、鲜石斛9克、制女贞15克、制黄精12克、炒槐米30克、煅石决明30克、决明子30克、灵磁石30克、黄芩9克、桑寄生9克。3剂。
二诊:药后眩晕减轻,大便转润,气逆亦平。仍守原法:大生地30克、制黄精12克、桑寄生9克、黄芩9克、生牡蛎30克、制女贞15克、炒槐米30克、灵磁石30克、杭白芍9克、煅石决明30克。5剂。
按:妊娠营血聚以养胎,机体相对处于阴液偏虚状态。盖肝为风木之脏,必赖营阴滋养,风木始宁谧不动。今营阴内亏,木失涵养,肝阳化风升扰,故见症如斯。治疗以滋养营阴为主,俾水能涵木;复加镇肝之品,以增强平熄内风之效。
四、养肝法
1.适应症:肝血不足,木失涵养而见面色苍白,眩晕,目干,视物不清,肢体麻木,爪甲不荣,皮肤干燥粗糙,在妇女则见月经过少、闭经、胎不易长或滑胎、小产、产后发痉、乳汁缺少等。
舌淡红苔薄,脉濡细或弦细。
2.常用方剂:四物汤、调肝汤、定经汤之类。
3.施治注意点:四物汤为治血虚证的基本方,肝血不足者恒多用之;调肝汤多用于肝血不足,冲脉亏虚而引起的痛经、月经过少、闭经等症;定经汤则用于肝肾亏损而致的月经错乱无定。
4.病案举例:患者潘某某,22岁,学生。室女经汛不调,闭经6个月,头晕,面色白,筋脉拘急,肢体麻木。舌质尚润,脉细。肝血不足,经源衰少而致闭经。治宜滋养肝血以调经:大熟地15克、酒炒当归9克、赤白芍各9克、制香附9克、川芎2.4克、炙黄芪24克、青皮4.5克、丹参30克。二诊:上方连服10余剂,经转,量中等。脉舌如前。治守原法:酒炒当归9克、丹参15克、川芎2.4克、生熟地各15克、牡丹皮9克、制香附9在、赤白芍各9克、茜草9克、陈皮4.5克。
按:经水为血所化,五脏之中,肝藏血,又足厥阴肝的经脉,与任脉交会。因此,肝血不足,冲任失常,可引起闭经等疾。本例闭经而伴见头晕、面色白、筋脉拘急、肢麻、脉细等症状,显系肝血不足所致。故方用当归补血汤合四物汤补血养肝以资经源,乃获效机。
五、滋肝法
1.适应症:肝阴不足,木失涵养,症见头晕目眩,视物不清,形瘦胁痛,失眠梦多,五心烦热,口干咽燥,大便偏干,妇女则见月经先期量少、闭经、崩漏、妊娠恶阻、滑胎、子痫、脏躁等证。
舌质红绛少苔,脉弦细带数。
2.常用方剂:一贯煎、杞菊地黄汤、两地汤、生地龙牡汤(经验方)。
3.施治注意点:肝血虚与肝阴虚本质是一致的,只是程度上有轻重不同而已,两者往往是互为因果。阴虚不能制阳,常可导致肝阳偏亢;水亏不能涵木,亦可引起内风升扰。所以,滋肝法常与潜阳熄风药同用。一贯煎多用于阴虚胁痛,月经涩少等证;杞菊地黄汤宜于阴虚风扰的眩晕之证;两地汤则用于阴虚火旺而致的月经先期、量少,甚则闭经等证;生地龙牡汤是裘氏的经验方,宜于阴虚血崩等证。
4.病案举例:患者王某某,38岁。久患肝炎,自觉肝区隐痛,自去年以来,经量逐月减少,渐至闭经,伴眩晕腰酸,口干咽燥,五心烦热。舌质偏红,脉弦细。肝肾阴亏,冲任不足。拟滋养肝肾以调冲任,方用一贯煎加味:
北沙参12克、生地15克、麦冬9克、当归12克、枸杞子12克、川楝子9克、白芍9克、川芎4.5克、丹参15克。
上方随症加减,连服月余,肝痛基本消除。
经转量较少,余症亦见减轻。
按:一贯煎有滋养肝肾,疏肝理气作用。对于慢性肝炎引起月经不调,中医辨证属肝阴亏损者,多用本方随证加减,效果良好。本案是其例也。
六、温肝法
1.适应症:肝阳不足,阴寒凝滞,症见少腹冷痛,得温痛减。若厥阴寒气上逆,可见巅顶头痛,呕吐涎沫,常伴畏寒怯冷,肢末不温;在女子则经行少腹拘急冷痛,经水涩少色黯,闭经,或寒气结成瘕块等证。舌质白滑,脉沉弦迟。
2.常用方剂:暖肝煎、金鉴吴茱萸汤、温经汤之类。
3.施治注意点:阳虚阴盛,寒滞肝经,当以温阳散寒为治。暖肝煎是温补肝阳之通用方,一般用于寒疝疼痛等证,亦可用于妇女寒气结成瘕块,停积少腹。吴茱萸汤多用于肝胃虚寒,浊阴上逆之巅顶痛,呕吐涎沫等症。温经汤则用于血虚肝寒的月经不调诸证,尤适合于虚寒性的痛经,月经愆期,经行涩少、闭经等。
4.病案举例:患者朱某某,24岁。痛经已历5年,逐渐加重,经行后期量少,色淡红,痛时伴有恶心、畏寒、四肢不温,不能起床,需注射止痛针方能缓解。舌质淡红,脉弦细迟。经汛将至,凭症参脉,良由肝经虚寒,胞宫不温,寒凝血滞,不通则痛。治宜温肝散寒调经:酒炒当归9克、肉桂末1.5克、仙半夏9克、广木香9克、酒炒赤白芍各9克、干姜1.5克、青陈皮各4.5克、炒川芎4.5克、吴茱萸1.5克、孩儿参15克。5剂。
二诊:药后本月经汛如期,经量中等,腹痛显减,泛恶已止。脉弦细,苔薄白。续用原方3剂。
按:患者痛经而伴见经行后期畏寒,肢冷,脉弦细迟,舌淡红,显系肝经虚冷,寒滞胞宫所致。故用温经汤加减暖肝散寒,温通血脉而奏效迅捷。
以上是肝病治疗的常用几个法则。此外,尚有缓肝、搜肝、破肝等法,不一一分述。值得指出,上述各法是密切相关的,如养肝与滋肝,滋肝与镇肝,舒肝与泻肝,温肝与舒肝等,常相互配合应用,不可截然分割。