临床上一个证候的出现，若病情单纯，症状能丝丝入扣，并脉证、舌证符合，不难辨别。若病情复杂，出现的证候不典型，如病情隐蔽，主症不明显；脉证、苔证不符；同时出现两种证候，其中有偏重、偏轻之分；虽同时出现两种证候，而其病实际在一个方面；症状表现在这一方面，而病根实起于另一方面；因病情转移，原来主症降居次要地位，或主次相互转化等等。对待这类证候，如果辨认不清，本末倒置，即会陷入“头痛医头，脚痛医脚”的被动局面。所以，辨证要分清本末，也就是分清一个证候中的主症与次症的问题。能分清主次，在治疗上就避免在枝节上纠缠。
在疑难复杂病证当中，主要症状就是对其他一切症状起决定和影响作用的症状。凡是随着主症的产生而产生，随着主症的转变而转变的，都属于次要症状。这就是确定主症、次症的惟一标准。
上述六种病情复杂的证候，都应按照确定主症的标准，从病情的轻重缓急、发病的先后因果、证象的真假异同，分析两方面的症状谁是起决定和影响作用的，谁是随着其他症状的产生而产生，随着其他症状的转变而转变的，从而确定谁是主症，谁是次症，这样才能比较全面系统地掌握辨别主症的关键。
一、辨轻重缓急
中医治病，历来有“标本缓急”之分。所谓“急则治标，缓则治本”，就是按照病证的缓急轻重来分主次的。故新病、痼疾同时并见，有以下三种情况：一是外感影响内脏功能活动，称为“外邪所扰”；一是外感引发原有的内脏病，称为“外内合邪”；一是内脏病在发展过程中兼有新感，称为“内外并病”。
外邪所扰，在有风寒外证的同时，偶尔出现咳喘、呕恶、胸腹痛、食欲减退、心悸、失眠等脏腑症状，这些症状皆可随汗出而解。治此，只宜祛散外邪。
外内合邪，外感引发原有内脏病，已有明显的脏腑症状，只要有恶风寒、肢体疼痛、项背强以及往来寒热等外证未罢，仍当以处理外感为主，甚至在较长时间仍有增衣则烦，去衣则凛之感，亦当祛散外邪。
外内合邪如“寒束热郁”、“湿热内郁”之类，两方面的症状有偏多偏少之分，当根据症状的多少分清主次。寒束热郁，寒多热少，治以辛散为主；热多寒少，治以清热为主。湿热内郁，湿重于热，治以辛开为主；热重于湿，治以苦降为主。如果证候两方面的多少轻重不分，治疗上本末倒置，一方面的矛盾虽然得到缓和，必然加深另一方面的矛盾。
内外并病，内脏病在发展过程中兼有新感，虽原以内脏病为主，如出现明显的风寒外证，内脏病也可以暂时退居次要地位。因外邪不罢，内脏病就不能缓解，甚至可使病情增剧。因此，亦当着重祛散外邪。
例如，因感冒引起支气管炎，在咳嗽的同时兼有恶寒身痛等症状，此时专治支气管炎，不发汗解表，效果多不理想，甚至咳嗽亦迁延难愈，这就是没有分清缓急主次的缘故。故慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，久咳不愈，兼有外感，有明显的恶寒发热，身痛无汗，或汗出恶风，关节疼痛的风寒表证，皆当急则治标，权与发汗解表。前人治疗喘息型慢性支气管炎及哮喘，已总结出“急则开肺豁痰，缓则补肾纳气”的治疗方案，且临床行之有效。曾治左某某，男，39岁，机关干部。患者素有结核病，体质较弱，常有咳嗽、心悸、失眠之苦。一次因公外出，途中感冒后，上述诸症亦相继出现。某医院诊断为支气管炎、神经衰弱，住院半月，出院后仍精神不振，食纳不佳，日渐消瘦，自觉手心热，失眠盗汗，疑为结核病复发，用雷米封、链毒素亦无效。就诊时，自诉仍有时项强不适，增衣则觉烦热，去衣则感怯寒，苔白，脉微数。辨为初感失于疏散，表邪未罢。与柴葛解肌汤加减，3剂后通身汗出，精神清爽，饮食起居亦逐渐恢复正常。此证属外内合邪，乃《金匮》处理痼疾新感之原则，先予发散。然医者不知缓急先后之法，见咳止咳，见失眠即安神，失于疏散外邪，以至感冒之小疾迁延日久不愈。临床此类外感引动宿疾者并非少见，而见病治病，置外感于不顾，致误诊误治者亦非一二，医者当慎之。
当然，外感失治、误治，邪深入里，阳气内闭产生闭证，或正虚邪实，虚阳外脱产生脱证，不管原来病情如何，皆当以闭脱为主，及时采取开闭、固脱之法，使闭、脱两证解除，再议其他。
二、辨先后因果
辨先后因果，就是根据某些证候出现的先后次序来分清主次的问题。由于某些证候，病变两方面互相牵涉，所见症状几乎完全相同，对此不但要掌握当前的全部症状，而且要了解发病的全部情况，注意症状出现的先后，参考辨证求衡、间接求衡之法，由此及彼，从因果关系上来确定主次。如前人总结出“喘胀相因”的经验，以“先喘后胀治在肺，先胀后喘治在脾”。两证均有气喘、腹胀症状，主要病变究竟在肺、在脾？如果分不清，病在肺而用温补健脾，必致肺气壅满而喘促更甚；病在脾而且清降肺气，必致中气益损而胀满难安，结果气喘、腹胀都不能解决。
所以脏腑主病的辨证方法，在实际使用时，必须根据脏腑相关的理论，从因果关系找到它的主要病变所在，决不能按脏腑分证的方法机械地对号入座。
曾治张某某，女，41岁，机关干部。患慢性胆囊炎已3年，发作渐频，发时胆绞痛，呕苦尿黄，用四逆散加郁金、鸡内金、茵陈、川楝之属，可迅速缓解。一次发作在久痛之后，脉沉细，肢冷，并感怯寒。医以其类似吴茱萸汤证，与吴茱萸汤，初腹痛稍缓，旋即剧痛难忍，呕恶不止，脘腹胀满拒按。察其症虽肢冷、脉沉而苔仍黄腻，小便短赤，大便秘结，乃与四逆散合大黄牡丹皮汤加茵陈、郁金。大便得通，泄后痛减，肛门灼热，厥回汗出而脉转弦象。2剂减大黄，尽5剂，病情始完全缓解。此证系产生于久痛剧痛之后，痛是因，肢冷脉沉细是果。因痛久入络，络阻血瘀，阴阳气不相顺接，故肢冷脉沉细。且在肢冷脉沉细的同时，尚有口苦、尿黄便结等内热郁滞之象，故仍用四逆散为主，配合泄热消痈之大黄牡丹皮汤，结果是痛止之后，肢冷脉沉细等症亦随之消失。临床凡属类似复杂疑难证候，用药无效，都应该从症状出现的先后因果方面认真辨别，才能从源索流，发现疾病的本质所在。
辨因果不仅要辨明当前的证候，而且要观察分析当前证候的发展变化情况。当证候发生变化时，原来确定的主症也要随之转变，或主次相互转化。例如风寒外感，发热咳嗽，当以外感为因，咳嗽是外邪伤肺的结果，主症是外感发热。若经辛温发散肺阴有损，仍见咳嗽发热，则以肺阴虚损为因，发热是阴虚火旺的结果，此时以肺虚咳嗽为主症。其他证候的转变，都可以根据病证三型三个方面的关系，以此类推。
疾病处于重要的转折关头，更要抓住主要症状、体征作为观察证候转变的标准。任何病在其转折关头，也必然有一两个病状（或体征）首先出现，其他症状、体征都是随着这种有预兆的症状、体征的产生而产生的。这种有预兆的症状和体征都可视为主症或主证。前人已摸索出一些有预兆的症状和体征作为断定某些病证转变的标准，如外感伤寒后期，随人身阴阳消长不同或转为阳证，或陷入阴症。转阳则先见发热，入阴则先见肢厥，这就可以“热”与“厥”两症作为主症。温病在确定“卫、气、营、血”四个发展阶段的前提下，当病变深入一层，首先舌苔就发生变化。如舌苔黄白相兼为热在气分，舌绛为热入血分，其他症状都是随舌苔的变化而变化的。故温病在发展过程中，也就可以舌苔变化作为主征。
三、辨真假异同
病情隐晦，出现的证候表里不一，如假寒、假热、假虚、假实之类即是。这类证候，主症不明显突出，必须根据辨证求衡、反面求衡之法，由表入里，深入细致地进行审辨，不可只注意外在现象。如假热证，外虽有身热面赤等症，但有肢冷、下利清水等为异，病的本质是阴寒极盛。假寒证，外虽有恶寒肢冷等症，也有苔黄、口渴等症为异，病的本质是阳热内郁。两证撇开假象，只有单方面的寒与热，与寒夹热郁之证寒与热同时存在有本质上的不同。假热证一与温补，内寒除则假热证自罢；假寒证一与清泄，内热除则假寒证自罢。这就从治疗上看出主症决定次症的存在。假虚假实证必须去伪存真，假虚证的本质是邪实，多见面黄肌瘦，此即所谓“大实有羸状”。治此，祛邪即所以安正，邪去则营卫气血的输布自然恢复正常，假虚证也就自然消失；假实证的本质是正虚，多见胸腹痞满，咳喘脉数，此即所谓“至虚有盛候”。治此，扶正即所以祛邪，正气充实，清升浊降，假实证也就自然消失。这也说明病的本质变了，外在假象所就失去了存在的依据。
曾治袁某某，男，54岁，工人。久咳胸痛不愈，胸闷，胸中隐隐作痛，痰稠难出，痰中带血，气促，动则喘促更甚。逐渐消瘦，乏力，大便不爽，舌红苔黄，脉弦数。诊断为晚期肺癌、阻塞性肺炎、肺不张。某医因其消瘦久咳，动则气喘，主张扶正，治以都气汤加枸杞、肉苁蓉、沙参、炙甘草。服十余剂后，喘促更甚，胸闷、胸痛增剧，咯血紫黑，并见低热口渴。改用千金苇茎汤去桃仁加白茅根、旱莲草、葶苈子、橘络、鱼腥草、苦参、瓜蒌皮等清肺解毒、通络降肺之品，咳喘胸痛等症逐渐减轻，精神、食欲亦随之好转。坚持用上法，获得一年多的缓解。此证消瘦久咳，动则气喘，与“肾不纳气”之证相同，惟胸中隐痛，痰稠带血，脉弦数，与肾不纳气之证有异。《难经》谓：“肺之积，名曰息贲”。说明呼吸喘促之证，有因肺中有积，阻塞气道所致者。此类患者若予补肾纳气，则肺中痰热郁积，更有碍于肺之清降，故喘促胸痛益甚。改用清肺降气，邪去则正安，终于使难治之晚期癌患者缓解达一年之久。
脏腑主病，由于脏腑相关，所见证候，症状相互出现的当然更多。这种证虽同时有两种证候表现而其病只在一个方面，或病的症状表现在这一方面而病根实源于另一方面，这就更应同中辨异，才能真实地找到其主要发病的脏腑。如：怔忡属心，“肝阳上亢”，则面赤热，眩晕，怔忡；狂妄神昏属心，“胃热上攻”，则潮热便结，腹满痛，谵语狂妄；咳喘属肺，“肾气上逆”，则少腹逆冲，动则咳喘；浮肿属肾，“脾虚湿胜”，则腹胀食少，面目浮肿；呕吐属胃，“肝胃不和”，则胁痛，呕恶不欲食；便秘属大肠，“肺气不降”，则咳喘气逆，大便秘结；便泻属大肠，“肺热下迫”，则后重不爽，便泻灼热；尿癃属膀胱，“肾虚水闭”，则腰痛，浮肿不尿；小便涩痛属膀胱，“心火下注”，则口舌生疮疼痛，尿赤涩痛。
某些证候，不但要从所见症状中同中辨异，而且还要注意某些症状本身的特殊表现。如：发热，伤寒发热，汗出即解；温病发热，汗出而热不退。恶寒，外感恶寒，覆被向火不解；内伤恶寒，得就温暖即止。肢体痛，外感痛汗出即解；内伤痛劳则更甚。发黄，湿郁发黄，眼目及爪甲俱黄；血虚发黄，则黄不及耳目。盗汗，阳虚盗汗，汗出身冷；阴虚盗汗，烦热汗出。眩晕，风痰眩晕，闭目仍转运不已；气虚眩晕，静养即止。耳鸣，痰火耳鸣，先轻后重，按之不止；气虚耳鸣，先重后轻，按之即止。腹痛，寒痛喜温喜按；热痛畏热拒按。咳嗽，伤寒咳嗽，鼻塞痰稀；伤热咳嗽，鼻干痰稠。口渴，热证口渴，渴而喜饮；痰饮口渴，先渴却呕。腹泻，寒泻清稀如水；热泻腥臭灼热。便秘，冷秘脐腹冷痛，缠绵不已；热秘潮热，大腹硬痛。
某些证候，症状大致相同，只是舌苔、脉象有些差异，也需要从苔与脉两方面着眼，认真加以审辨。如脉症不符，或苔症不符，有时就需要舍症从苔、舍症从脉或舍脉从症、舍苔从症。至于苔、脉不足凭，或症状不足凭的证候，究竟应如何决定取舍，也是要看苔脉、症状哪方面在本证中是起决定和影响作用的为准，这其中也就是真假主次之分。所以临床上遇到某些证候脉症不符或苔症不符，若治之无效，当从另一方面考虑，分清主次，知所取舍。
总之临床上具体对待一个证候，如有两种证候表现，主次症对不上号，就应当分析是否一方面是病之因，而另一方面是病之果；或一方面是病情的真实反映，而另一方面是假象；或一方面病情较轻，而另一方面病情较重。任何复杂疑难证候能从这三方面全面考虑，综合分析，都不难得出正确的结论。
